Trabajos originales

Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Caracterización clínica de un brote de hepatitis aguda por virus A en una institución cerrada

My. Mirtha Infante Velázquez,1 My. Rebeca Winograd Lay,1 Dr. Leonel Bravo Viart,2 Tte. Daimilé López Tagle,3 Tte. Nadiezda Squirez López3 y Tte. Maité Pérez Romero3

Resumen

La hepatitis viral aguda es una importante causa de morbilidad entre el personal que trabaja o permanece en las instituciones cerradas. Para identificar el comportamiento clínico-serológico de la hepatitis por virus A durante un brote epidémico, se realizó un estudio descriptivo que incluyó el seguimiento longitudinal de 123 pacientes con ictericia y elevación de transaminasas como criterios diagnosticados de la afección. No se incluyeron casos con enfermedad subclínica o inaparente (anictéricos). A cada enfermo se le realizó determinación mensual de aminotranferasas y bilirrubina hasta su normalización y se confeccionó encuesta que incluyó variables demográficas y síntomas y signos clínicos. El 97,5 % de los casos correspondió al sexo masculino, con edad promedio de 19,8 años (DE = 2,35 años). Los síntomas predominantes fueron la astenia (95,9 %) en el período prodrómico y la ictericia (100 %) en la fase ictérica. El 89,4 % desarrolló una hepatitis aguda ictérica clásica, el 8,9 % la forma recidivante o bifásica y el 1,6 % la forma colestásica. En esta última, las cifras de bilirrubina fueron más elevadas (p = 0,0028). La variante colestásica se extendió por 31,4 semanas y 29,96 semanas la bifásica (p = 0,001). Se concluye que la enfermedad sigue una evolución benigna, de fácil manejo por la asistencia básica y que existen formas clínicas que prolongan el tiempo de afectación de las capacidades físicas del enfermo.

DeCS: HEPATITIS VIRAL HUMANA; BROTES DE ENFERMEDADES; MORBILIDAD; HOMBRE; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS LONGITUDINALES ]]>

La hepatitis viral aguda (HVA) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en todo el mundo. De manera particular, la hepatitis por virus A es la forma más común y constituye una importante causa de morbilidad tanto en la población civil como entre el personal de las instituciones militares.

La aparición de casos de ictericia de forma epidémica en los ejércitos de ocupación se conoce desde la antigüedad. El primer brote, descrito por Cleghorn en el año 1745 durante la ocupación inglesa en Menorca, afectó a más de 700 000 soldados.1 El virus A se transmite casi exclusivamente por vía fecal-oral, con un período de incubación de 15 a 50 días y una media de 30 días. Su excreción por las heces se mantiene durante 1 semana más después que esta se ha hecho evidente, fenómeno que facilita su transmisión siguiendo un patrón de transmisión persona-persona, principalmente entre miembros de una misma familia o contactos cercanos. El espectro clínico de dicha enfermedad es muy amplio, y de manera general los síntomas y signos clínicos son comunes para todas las formas que suele adoptar. Esta afección cura sin dejar secuelas y no existe paso a la cronicidad, por lo que padecer la enfermedad confiere inmunidad permanente.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal que permitió explorar el comportamiento clínico de la hepatitis aguda por virus A entre los enfermos de un brote epidémico pertenecientes a una institución cerrada. Se incluyeron en el estudio 123 individuos que presentaron la enfermedad bien definida desde el punto de vista clínico (ictérica) con elevación de las cifras de aminotransferasas 5-20 veces por encima de su valor normal (40 U/L) y no se incluyeron casos que presentaron enfermedad subclínica. Las variables clínicas demográficas se obtuvieron de la Historia Clínica.

Los síntomas y signos clínicos se agruparon según su aparición en el período prodrómico (tiempo en que el paciente comienza a tener síntomas antes de la aparición de la ictericia) o período ictérico o de estado (cuando aparece la ictericia). Las pruebas de laboratorio incluyeron determinaciones de aminotransferasas (ALAT y ASAT) y bilirrubina total y directa, las que se realizaron en la consulta inicial y luego con una periodicidad mensual hasta la normalización total de estas, momento en que se consideró el alta clínica. De acuerdo con el comportamiento clínico y enzimático se describieron las formas clínicas siguientes: ictérica clásica: presencia de ictericia de intensidad variable y elevación de las cifras de aminotransferasas; colestásica: variante en que tras un comienzo agudo la ictericia se intensifica progresivamente y se acompaña de prurito como síntoma clínico más destacado y bifásica o recidivante: aparición de manifestaciones clínicas y/o elevación enzimática tras la aparente curación en un intervalo de tiempo variable. El agente causal se determinó mediante la detección en suero de antiHVA-IgM.
]]> El procesamiento estadístico de la información incluyó las medidas de tendencia central y el análisis de proporciones. Las diferencias entre las enzimas hepáticas y la duración total de la enfermedad según los grupos con los tipos de presentación clínica se evaluaron mediante la prueba de Krusskal-Wallis y se aplicó la prueba de Dunn. Se empleó el paquete estadístico PRIMERLZ, versión 3.01 (McGraw-Hill, Inc, 1993).

Resultados

En la población estudiada hubo predominio de individuos del sexo masculino (97,5 %) y de la raza mestiza. Constituyeron mayoría los comprendidos en la edad promedio de 19,80 años (DE: 2,35).

Durante el período prodrómico predominaron un conjunto de síntomas generales, ninguno de los cuales resultó ser específico o anunciador de la enfermedad que se estaba desarrollando (figura 1). Además de la astenia (95,9 %), la anorexia (72,3 %) y las náuseas (55,2 %) fueron comunes otros síntomas como el dolor en hipocondrio derecho (78 %), febrícula (47,9 %), diarreas (21,1 %), artralgias (43 %) y cefaleas (49,5 %). Este período tuvo una duración promedio de 5,1 días.

Fig. 1. Síntomas clínicos en el período prodrómico.

Fig. 2. Síntomas clínicos en el período ictérico.

Al examen físico se detectó en la totalidad de enfermos, la presencia de coloración amarilla de la piel y escleróticas que caracteriza al síndrome ictérico. En 93 pacientes (75,6 %) se encontró hepatomegalia dolorosa, mientras que en 14 (12 %) se apreció agrandamiento del bazo (esplenomegalia). En 2 enfermos se desarrolló una vasculitis como expresión de manifestación extrahepática. En el 70,7 % de estos casos la enfermedad se presentó siguiendo la forma clínica clásica.

Otras de las variantes clínicas encontradas fueron la forma recidivante o bifásica (8,9 %) y la colestásica (1,6 %). Las formas graves (fulminante y subfulminante) no aparecieron en la evolución de la casuística. Las enzimas hepáticas en la fase aguda se elevaron como promedio los siguientes valores: ALAT: 1 755,93 U/L (DE: 814,72), ASAT: 1 126,88 U/L (DE: 357,15), bilirrubina: 93,53 (DE: 58,99). Todos estos valores fueron disminuyendo progresivamente hasta su normalización, la que tuvo lugar a las 13,15 semanas (DE: 1,44) para la forma clásica. ]]>
La enfermedad se extendió por 31,40 semanas (DE: 1,27) en la variante colestásica y 29,96 semanas (DE: 2,71) en la forma recidivante o bifásica. En esta última, el segundo pico de elevación de las aminotransferasas resultó ser asintomático en todos los casos. Estas diferencias entre la duración de la enfermedad fueron significativas desde el punto de vista estadístico (p = 0,001). Las transaminasas no mostraron diferencias entre los 3 grupos (ALAT: p = 0,474; ASAT: p = 0,899). La bilirrubina fue más elevada en quienes desarrollaron la variante clínica colestásica (p = 0,0028).

Discusión

El predominio de individuos jóvenes afectados por la enfermedad causante del brote refleja la ausencia de inmunidad frente al virus en este segmento de población y se corresponde con el patrón de prevalencia intermedio que existe en el país.2 En diferentes instituciones del mundo la de esta infección varía en dependencia a las condiciones higiénicas de los países. De esta forma, Matricard3 encuentra anticuerpos contra el virus A en 318 (25 %) de 1 268 italianos de 18-24 años de edad, mientras que las Fuerzas de Defensa de Belice4 reportan el 94 %.

La detección de gran variedad de síntomas y signos obedece al hecho de que en el adulto joven la enfermedad suele adoptar toda su expresividad clínica. Algunos autores han señalado la aparición de diarreas al final del período de incubación como ocurrió en esta serie y que se cree sea debida a la replicación del virus en la mucosa intestinal.5 Kof6 por su parte, encuentra con relativa frecuencia las manifestaciones de fiebre, mialgias, fotofobia y cefaleas que caracterizan el denominado síndrome seudogripal. Es importante conocer estos hechos que pudieran ocasionar errores diagnósticos o a la indicación innecesaria de medicamentos. Las alteraciones en la analítica hepática de los pacientes estudiados se encuentran dentro del rango habitualmente descrito para esta afección, que va desde una elevación entre 500-5 000 U/L de las aminotransferasas séricas y una concentración raramente por encima de 171 en la bilirrubina total en aquellos pacientes que desarrollan ictericia, con excepción del fallo hepático agudo o la forma colestásica.7 Las evidencias clínicas de manifestaciones extrahepáticas fueron escasas en la serie ya que estas son más frecuentes en la infancia. No obstante, el médico práctico debe reconocer su existencia e ir en su búsqueda por cuanto algunas de ellas son causa de complicaciones que pueden comprometer la vida del enfermo. En este estudio, los enfermos presentaron una hepatitis en su forma clínica recidivante, lo que ha sido reportado por otros.8 Afortunadamente ninguno de los enfermos presentó la enfermedad en sus variantes fulminante ni subfulminante. A este virus se le atribuye una frecuencia de formas graves de alrededor del 0,1 % con una mortalidad entre el 70-95 %.9

La variante colestásica es igualmente poco común. En esta serie la desarrollaron 2 pacientes (1,6 %) con el prurito y la prolongación del tiempo de la ictericia como signos clínicos fundamentales.
]]> En estos enfermos, la bilirrubina total fue superior a los 342 .

En un análisis de un número de pacientes hospitalizados durante varias epidemias de hepatitis, Willner y otros10 encontraron manifestaciones extrahepáticas en el 8 % y bilirrubina mayor de 170 en el 21 % de los examinados. Verucchi y otros11 también describen 2 casos con un comportamiento serológico similar.

En el caso de un brote epidémico por virus A, cerca del 12 % de los casos desarrollan una forma clínica recidivante. En este estudio, el resultado (13,8 %) se acerca bastante al criterio recogido en la bibliografía. En la totalidad de los casos la recidiva se evidenció solo por elevación de los valores de aminotransferasas. Pérez Lorenzo12 estudió 18 pacientes con hepatitis A bifásica y el 27 % de ellos presentaron manifestaciones de insuficiencia hepática acompañando al segundo brote de citólisis. En el trabajo citado de Verucchi se describe el comportamiento clínico y enzimático de 8 pacientes con esta variante. Se coincide con este autor en el tiempo promedio de duración de la enfermedad.

Lo más significativo en estos casos en cuanto al comportamiento clínico es la prolongación en el tiempo de las alteraciones clínicas y de laboratorio. Aunque de manera general la afección sigue un curso benigno, de fácil manejo por la asistencia médica básica, su repercusión sobre la morbilidad y las afectaciones de las capacidades físicas de los individuos es negativa. Estos elementos deben ser considerados a la hora de trazar una estrategia de vigilancia clínica y epidemiológica que conduzca a reducir de manera significativa la morbilidad por hepatitis aguda, en particular por el virus A en las instituciones cerradas.

Abstract

Acute viral hepatitis is an important cause of morbidity among the personnel working or staying in closed facilities. In order to identify the clinical serological behavior of pro-hepatitis A virus during an epidemic outbreak, it was conducted a descriptive study including the longitudinal follow-up of 123 patients with icterus and elevation of transaminases as diagnosed criteria of the affection. Those cases with subclinical or unapparent disease (non-icteric) were not taken into consideration. Each patient underwent a monthly determination of aminotranferases and bilirubin until its normalization and a survey including demographic variables and clinical symptoms and signs was done. 97.5 % of the cases were males with an average age of 19.8 years old (DE = 2.35 years old). The prevailing symptoms were asthenia (95.9 %) in the prodromic period and icterus (100 %) in the icteric phase. 89.4 % developed a classical acute icteric hepatitis, 8.9 % the relapsing or diphase and 1.6 % the cholestatic form. In the latter, the bilirubin figures were higher (p = 0.0028). The cholestatic variant extended to 31.4 weeks and the diphasic (p = 0.001) to 29.96 weeks. It was concluded that the disease has a benign evolution that may be easily managed by the basic assistance and that there are clinical forms prolonguing the time of affectation of the physical capacities of the patient.
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Subject headings: HEPATITIS VIRAL; HUMAN; DISEASE OUTBREAKS; MORBIDITY; MEN; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE; LONGITUDINAL STUDIES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pedro Pons A. Historia de las hepatitis virales. En: Patología y Clínica Médicas. Barcelona: Ed Salvat; 1955:583-4.
2. Balayan M. Más Lago P. Hepatitis virales: etiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Hig Epidemiol 1985:23(1):3-7.
3. Matricardi PM, D´Amelio R, Biselli R, Rapicetta M, Napoli A, Chionne P, et al. Incidence of hepatitis A virus infection among Italian military population. Infection 1994:22(1):51-2.
4. Craig PG, Bryan JP, Miller RE, Reyes RE, Hakre S, Jaramillo R, et al. The prevalence of hepatitis A, B and C infection among different ethnic groups in Belize. Am J Trop Med Hyg 1993;49(4):430-4.
5. Kassas AL. Clinical laboratory and serological finding of adults Hungarian hospitalized with acute hepatitis patients, and possible source of infection. Acta Microbiol Inmunol Hong 1997:44(4):327-42.
6. Koff RS. Hepatitis A. Lancet 1998; 341:1643-49.
7. Poonawagul V, Warintrawat S, Snitbhar R, Kitisriwarapoj S, Chaiyakunt V, Foy HM. Outbreak of hepatitis A in a college traced to contamined water reservoir in a cafetería. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1995;26(4):705-8.
8. Inman RD, Hodge M, Johnston M, Wright J. Artritis, vasculitis and cryoglobulinemia associated with relapsing hepatitis A virus infection. Ann Intern Med 1986;105:700-3.
9. Lee W. Acute liver failure. N Eng J Med 1993:329:1862-72.
10. Williner IR, Ohi MD, Howard SC, Williams EQ, Riely CA, Waters B. Serious hepatitis A: an analysis of patient hospitalized during an urban epidemic in the United States. Ann Intern Med 1998;15(2):111-4.
11. Verucchi G, Caiza L, Chiodo F. Epatite virale A con decorso atípico. Studio clínico, biochímico e virológico di sette casi. Ann Ital Med Int 1999:14(4):239-45.
12. Pérez Lorenzo M, Brizuela Quintanilla R, Angulo Pérez O, García González E, Fábregas Rodríguez C. Aspectos clínicos y evolutivos de la hepatitis aguda recidivante o bifásica por virus A. Rev Cubana Med Milit 1998:27(2):73-8.
    

Recibido: 3 de junio del 2002. Aprobado: 13 de julio del 2002.
My. Mirtha Infante Velázquez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
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1 Especialista de II Grado en Gastroenterología.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3 Médico General.

]]> 1955 583-4 1985 23 1 1 3-7 1994 22 1 1 51-2 1993 49 4 4 430-4 1997 44 4 4 327-42 1998 341 1643-49 1995 26 4 4 705-8 1986 105 700-3 1993 329 1862-72 1998 15 2 2 111-4 1999 14 4 4 239-45 1998 27 2 2 73-8