Se realizaron mediciones del canal raquídeo lumbar en estudios radiográficos simples de la columna lumbosacra en las vistas anteroposterior y lateral, en 200 adultos sin antecedentes de dolor y afección lumbar o ambos. Se utilizó la técnica recomendada por Eisenstein en 1976 para definir el margen posterior del canal. Se corroboró la importancia del diámetro sagital como parámetro esencial para determinar la estenosis del canal estando los límites de la normalidad entre 14,7 y 21 mm. Se establece como límite inferior de la distancia interpedicular 22,6 mm. El canal de las mujeres es menor que el de los hombres, y el canal de la raza negroide es menor al de la raza caucasiana y los mestizos en su diámetro sagital. Se recomienda este método con el fin de establecer un diagnóstico precoz de la estenosis del canal en el sector lumbar. DeCS: ESTENOSIS ESPINAL/diagnóstico; RADIOGRAFIA/métodos; RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR; MEDICIONES, MÉTODOS Y TEORIAS; SALUD DEL ADULTO
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La estenosis congénita o adquirida del canal raquídeo lumbar es una entidad nosológica que debe tenerse en cuenta cuando se está frente a un enfermo que presenta dolor de tipo radicular o ante la sospecha de un síndrome de claudicación de la cola de caballo.1
Numerosa es la literatura que indica desde el descubrimiento de los rayos Roentgens, el uso de la radiografía simple como medio diagnóstico inicial e imprescindible para el diagnóstico de las afecciones de la columna vertebral, pero es solo hasta años recientes en que este procedimiento de investigación se utiliza para el diagnóstico presuntivo de la estenosis del canal raquídeo en su porción lumbar, habiéndose establecido por algunos investigadores los parámetros normales de sus diámetros sagital y transverso.
La base anatomopatológica está dada por el estrechamiento congénito o adquirido del canal espinal propiamente dicho, del túnel de la raíz, del foramen intervertebral o cualquier combinación de ellos.2 Estudios recientes de columna lumbar realizados en sujetos asintomáticos con el empleo de la resonancia magnética nuclear mostraron imágenes anormales con compresión de la cola de caballo y de las raíces, y demostraron que el estrechamiento por sí solo no explica el cuadro clínico de esta claudicación neurogénica.3 Procesos degenerativos asociados de carácter progresivo conducen a cambios anatomopatológicos y fisiopatológicos que convierten esta entidad en sintomática y la severidad de los síntomas no necesariamente está asociada con la magnitud de los hallazgos imagenológicos.4-6
Sin embargo, la radiografía simple es una investigación radiológica muy útil en los enfermos de radiculopatías por diferentes causas, por su valor en el diagnóstico causal, realización sin necesidad de hospitalizar al enfermo, por ser una investigación relativamente inocua y por poderse disponer de ella en cualquier centro médico asistencial de nuestra red organizativa de salud tanto en tiempo de paz como en el de guerra.
Elbery y Duke en 1934 fueron los primeros que determinaron radiográficamente las medidas del canal espinal (citado por Epstein en 1962 y por Hinck en 1965).7 Estos autores destacaron la importancia de la medición de la distancia interpedicular, en el diagnóstico radiológico de los tumores intrarraquídeos. ]]>
En 1945, Sarpyener8 hizo referencia por primera vez, sobre la existencia de la estenosis congénita del canal espinal.
En 1952, Huizinga y otros (citado por Verbiest en 1955) realizaron mediciones del canal raquídeo y establecieron parámetros de normalidad. Sus valores fueron significativamente menores que los obtenidos por Elberg y Duke en 1934.
Verbiest y otros, en 1955,9 diseñaron un instrumento especial para medir el canal espinal durante el acto quirúrgico. Dichos autores compararon sus resultados con los de Huizinga y señalaron la importancia del diámetro anteroposterior como causante de la "estenosis del canal", y que la presencia de una estenosis anatómica del canal, puede contribuir, ante la más pequeña protusión discal, a producir considerables daños a las diferentes estructuras nerviosas.
J. Epstein y B. Epstein, en 1962, en un estudio de 29 pacientes con síntomas de compresión radicular asociada con estenosis del canal, plantearon que un diámetro anteroposterior menor de 15 mm sugería estrechamiento y señalaron además la utilidad de la presencia de signos radiológicos indirectos de estenosis, como elemento de gran ayuda en el diagnóstico.10
Estos trabajos estimularon el interés de otros autores: Hinck, Hopkins y Clark, quienes en 196511 establecieron promedio de normalidad del diámetro mediosagital en mediciones radiológicas de estudios realizados en niños y adultos. Jones y Tompson en 196812 también midieron el diámetro anteroposterior e interpedicular del canal y establecieron el índice espinal, esto es una proporción entre el producto de los diámetros anteroposterior y transverso del canal espinal y el producto de los mismos diámetros del cuerpo vertebral. Posteriormente, en 197513Eisenstein, en su estudio de mediciones del canal espinal lumbar en 2 grupos raciales, señaló la no confiabilidad del índice espinal de Jones y Thompson por las variaciones existentes de un individuo a otro. Eisenstein en el mismo trabajo de referencia estableció los valores promedio de diámetro anteroposterior y la técnica para definir el margen posterior del canal espinal en las radiografías simples. ]]>
En la literatura revisada, la información existente sobre los valores de los diámetros del canal lumbar son de investigaciones realizadas en el hombre de otras nacionalidades con características biotípicas diferentes a las de Cuba. Además las comparaciones de los diámetros del canal lumbar del cubano se han tenido que realizar con los valores de mediciones extranjeras, por lo que se imponía un estudio de los diámetros del canal lumbar del cubano adulto supuestamente sano para establecer valores propios y que sirvan de patrón de referencia para hacer el diagnóstico de estenosis del canal raquídeo.
Métodos
Las mediciones del canal espinal se hicieron en estudios radiográficos simples del raquis lumbar, de 200 adultos sanos, hombres y mujeres cubanos, que se seleccionaron del examen médico de control de salud del Instituto Superior de Medicina Militar.
A los sujetos seleccionados se les realizó previamente un examen físico general por el internista y el ortopédico, y un examen neurológico por la autora de este trabajo. No se seleccionaron adultos mayores de 40 años, con antecedentes de padecer de dolor en la región lumbar o con signos de anormalidad en los exámenes físicos.
A todos los escogidos se les realizó el estudio radiográfico en horario matutino, en posición de pie, y se obtuvieron vistas anteroposterior y lateral.
Para cumplir con los métodos convenidos internacionalmente, se utilizó una distancia foco-placa de 110 cm con el uso de películas de 30x40 en un equipo de rayos X marca Toshiba de 700 M.A.S. y todos los exámenes fueron realizados por 2 técnicos de experiencia, con quienes previamente fue conveniada la investigación a fin de minimizar los errores. ]]>
Para las mediciones se empleó la técnica de Eisenstein13 y se utilizó un compás de precisión, cuya escala incluye décimas de milímetros. En total se midieron 1 000 vértebras.
Medición en la vista anteroposterior. Se midió la distancia interpedicular desde L1 hasta L5.
Medición en la vista lateral. Para realizar esta medición previamente se determinó un margen anterior del canal: punto medio de la línea que pasa por la cara posterior del cuerpo vertebral y un margen posterior: línea que une los vértices de las 2 apófisis articulares la cual coincide con la base de las espinosas, según los estudios realizados por Eisenstein en radiografías de vértebras de cadáveres marcadas previamente con un elemento metálico de referencia. (figuras 1 y 2).
Fig.1. Mediciones del canal raquídeo lumbar en radiografías simples.
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Fig. 2. Método de localizar el borde posterior del canal espinal.
Resultados
El estudio de las mediciones de 200 radiografías simples del canal lumbar de adultos supuestamente sanos, se realizó en 150 hombres y 50 mujeres. De estos pertenecieron a la raza caucasiana 139, a la negroide 21 y a la mestiza 40, lo que significó el 69,5 %, el 10,5 % y el 20 % respectivamente.
La distancia interpedicular (vista anteroposterior) (tabla 1) aumentó progresivamente desde L1 a L5 en el sexo masculino, y se encontró un valor promedio de 25,1 mm a nivel de L1 y un promedio de 32,6 mm a nivel de L5. Sin embargo, en la vista lateral, el diámetro sagital se comportó de forma inversa, ya que la media y las desviaciones estándar disminuyeron progresivamente desde L2 (18,7 ± 2,4 mm) hasta L5 (16,2 ± 1,8 mm).
Tabla 1. Promedio y desviación estándar de las mediciones del canal raquídeo lumbar (L1-L5) por color de la piel y sexo (en mm), (vista anteroposterior)
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Color de la piel
Casos
Sexo masculino
Sexo femenino
L1
L2
L3
L4
L5
L1
]]>
L2
L3
L4
L5
M
F
DE
DE
]]>
DE
DE
DE
DE
DE
]]>
DE
DE
DE
Caucasiana
104
35
25,2
]]>
2,1
25,9
3,6
27,6
2,7
29,7
3,0
32,3
3,6
24,7
]]>
2,5
25,1
2,6
26,3
2,1
28,3
2,7
31,4
3,6
Negroide
]]>
18
3
25,9
2,1
26,2
2,1
28,9
3,0
30,5
2,6
]]>
34,7
2,9
25,0
2,0
25,9
0,6
28,6
1,7
29,2
2,6
]]>
33,2
1,1
Mestiza
28
12
24,3
2,7
25,0
2,8
27,4
]]>
3,1
29,3
3,7
32,2
4,0
23,5
2,0
24,5
2,8
26,3
]]>
2,8
27,8
2,9
30,7
4,0
En el sexo femenino, la media y la desviación estándar se comportaron iguales al sexo masculino, es decir, aumentaron desde L1 a L5 en la vista anteroposterior y disminuyeron en igual sentido en la vista lateral. El estudio comparativo de las tablas 1 y 2 demuestra que el canal espinal lumbar es más estrecho en las mujeres y que el diámetro mayor del canal lumbar en la vista anteroposterior está situado a nivel de L5 en uno y otro sexos. El promedio de dicho diámetro fue mayor en la raza negra y menor en la mestiza. En la vista lateral (tabla 2), los diámetros del canal lumbar fueron mayores en la raza blanca y menores en la raza negra, de uno y otro sexos, excepto a nivel de L1 en el sexo masculino, en que el diámetro de la raza negra fue 0,1 mm mayor que en la mestiza.
Tabla 2. Promedio y desviación estándar de las mediciones el canal raquídeo lumbar (L1-L5) por color de la piel y sexo (en mm), (vista lateral)
Color de la piel
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Casos
Sexo masculino
Sexo femenino
L1
L2
L3
L4
L5
L1
L2
]]>
L3
L4
L5
M
F
DE
DE
]]>
DE
DE
DE
DE
DE
]]>
DE
DE
DE
Caucasiana
104
35
18,6
2,1
]]>
19,0
2,4
19,0
2,4
18,2
2,3
16,3
1,8
18,3
2,6
]]>
18,9
2,9
18,8
2,9
18,6
2,6
16,5
1,9
Negroide
18
]]>
3
17,8
1,4
17,8
2,2
17,9
2,2
16,6
2,2
15,7
]]>
1,7
17,1
2,0
16,7
1,4
16,3
2,0
17,1
2,8
15,7
]]>
1,5
Mestiza
28
12
17,7
1,8
18,2
2,2
18,4
2,2
]]>
17,6
2,3
16,2
1,6
17,6
2,0
18,2
2,6
18,4
2,6
]]>
18,0
2,9
16,0
1,9
La tabla 3 muestra el promedio y desviación estándar del total de casos estudiados en la vista anteroposterior, el diámetro menor fue medido en L1 con una media de 24,9 mm y el diámetro mayor en L5 con una media de 32,2 mm. En la vista lateral, el diámetro menor se registró a nivel de L5 con una media de 16,5 mm y una desviación estándar de 1,8 mm.
Tabla 3. Promedio y desviación estándar de las mediciones del canal raquídeo lumbar (L1-L5) en los casos estudiados (en mm)
Vértebras
Estudio radiográfico
Vista anteroposterior
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Vista lateral
DE
DE
L1
24,9
2,3
18,5
2,1
]]>
L2
27,2
2,2
18,9
2,5
L3
27,4
2,8
18,9
2,5
]]>
L4
29,3
3,0
18,2
2,5
L5
32,2
3,7
16,5
1,8
]]>
Se establece como parámetros normales del canal lumbar en la vista lateral un diámetro no menor de 16,4 mm a nivel de L1 y L2 y no menor de 14,7 mm a nivel de L5. En la vista anteroposterior un diámetro no menor de 22,6 mm a nivel de L1 y no menor de 28,5 mm a nivel de L5.
Discusión
Todas las enfermedades que de una u otra forma estrechan el canal raquídeo y sean de origen congénito o adquirido, deben sospecharse cuando se observa un diámetro sagital del canal espinal por debajo de 15 mm.10,11,13-16
Un estudio reciente de la Clínica de Neurocirugía mostró estenosis del canal en el 21 % de las reintervenciones quirúrgicas por hernias discales lumbares debido a fibrosis cicatricial posquirúrgica y a estenosis posfusión vertebral (artrodesis posterior). En uno de los casos reintervenidos se combinaba la estenosis del canal con la fibrosis epidural.17
Otros trabajos como los de Davatchi en 196918 y los de Glen Roberson en 1973,19 en grupos de pacientes con síntomas dolorosos radiculares, observaron en las mediciones radiológicas simples diámetros sagitales del canal inferiores a 15 mm, con una frecuencia estadísticamente significativa. ]]>
Los resultados de este estudio coinciden con los de Epstein, Hinck, Hopkins y Clark, Ecoiffier, Eisenstein y Davatchi y otros10,11,13,18,20 y muestran que un diámetro del canal espinal menor de 15 mm debe sugerir estenosis del canal.
Las diferencias entre el canal raquídeo de la raza negra y la blanca señaladas por Eisenstein en 1976,13 también fueron observadas en esta serie en la vista lateral, pero de menor magnitud. Se considera como hipótesis explicativa que esto pudiera deberse a la mezcla racial existente en la población cubana.
Hay coincidencia además con otros autores 11,13 en que el diámetro del canal de las mujeres es menor que el de los hombres, diferencia que fue en los pacientes estudiados más significativa en la vista anteroposterior.
El diámetro del canal lumbar en la vista anteroposterior (distancia interpedicular) aumentó progresivamente desde L1 a L5 y disminuyó de igual forma en la vista lateral, donde las cifras menores fueron medidas a nivel de L5. Esto coincide con lo reportado en otros trabajos,13,18 y además con las mediciones del canal espinal en región lumbar realizadas en tomografía axial computadorizada y resonancia magnética nuclear.21
Los parámetros de esta serie media no menor de 14,7 mm en la vista lateral, coinciden con los reportados por Epstein en 1962 (15 mm), Hinck y otros en 1965 (15 mm), Eisenstein en 1976 (15 mm) y Ecoiffier en 1960 (15 mm). Difieren nuestros hallazgos de los reportados por Huizinga en 1952 (citado por Verbiest 1955), ya que sus resultados fueron inferiores a los valores promedio de nuestra serie. ]]>
Como conclusión se puede determinar en este estudio que:
El diámetro del canal espinal lumbar en la vista anteroposterior (distancia interpedicular) aumenta desde L1 a L5 y nunca fue menor de 22,6 mm.
El diámetro del canal en la vista lateral disminuye desde L1 a L5 con su valor promedio normal de 18,5 mm a nivel de L1 y 16,5 mm a nivel de L5.
El canal lumbar en la raza negra es menor que el de la raza blanca y que el de los mestizos en la vista lateral, mientras que es mayor en la vista anteroposterior.
El canal espinal de las mujeres es menor que el de los hombres.
La medición del canal espinal en la vista lateral es el parámetro esencial para determinar la estenosis del canal.
Abstract
Measurements of the lumbar spinal canal were made in simple radiographic studies of the lumbosacral column in the anteroposterior and lateral view in 200 adults with no antecedents of pain or lumbar affection. The technique recommended by Eisenstein in 1976 to define the posterior edge of the canal was used. The importance of the sagittal diameter as an essential parameter to determine the stenosis of the canal was corroborated. Normal limits are between 14.7 and 21 mm. An inferior limit of the interpedicular distance of 22.6 mm is established. The women's canal is smaller than that of men, whereas the canal of the black persons is lower than that of Caucasians and mestizos in its sagittal diameter. This method is recommended in order to made an early diagnosis of the stenosis of the canal in the lumbar sector.
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Subject headings: SPINAL STENOSIS/diagnosis; RADIOGRAPHY/methods; NUCLEAR MAGNETIC RESONANCE; MEASUREMENT; METHODS AND THEORIES; ADULT HEALTH.
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Recibido: 10 de junio del 2002. Aprobado: 16 de julio del 2002. My Beatriz Expósito Rodríguez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
