Es de esperar que exista una línea de desarrollo ascendente de las habilidades para interrogar y la calidad de la anamnesis recogida por los alumnos al avanzar en la carrera de Medicina. Con el objetivo de comparar la calidad de la anamnesis reciente, recogida por alumnos de tercer y sexo años, 19 pacientes fueron interrogados por igual número de alumnos de cada año de forma secuencial. Las anamnesis recientes recogidas fueron comparadas tomando en cuenta criterios cualitativos y cuantitativos. En sentido general las anamnesis recogidas por los internos fueron de mejor calidad, fundamentalmente porque recogieron más información primaria y establecieron mejor el cronopatograma de los datos clínicos, excepto en 4 casos en que las de los alumnos de tercer año fueron ligeramente superiores. En el resto de las 15 anamnesis revisadas, la calidad de las pertenecientes a los internos fue marcadamente superior en 7 y en la fundamental en una, en las 7 restantes la superioridad fue ligera. Se insiste en la necesidad de dar continuidad a la enseñanza y evaluación de las habilidades para entrevistar en cada estancia del área clínica y en buscar los métodos más eficaces para lograrlo.
DeCS: ANAMNESIS/métodos; ESTUDIANTES DE MEDICINA; CONTROL DE CALIDAD; REGISTROS MEDICOS; EDUCACION MEDICA
En la formación del médico hay 2 momentos muy importantes donde se evalúa la competencia clínica en el interrogatorio: al final del quinto semestre cuando se imparte la asignatura de Propedéutica Clínica y se realiza el examen clínico estructurado por objetivos (OSCE) y en el primer ejercicio del examen estatal de la estancia en Medicina Interna en el último año de la carrera. ]]>
Es de suponer que el aprendizaje siga una línea ascendente y explorar esta línea es el objetivo de esta investigación relacionada con el área del interrogatorio médico como componente principal de la obtención de información sobre el paciente, que precede al análisis de la misma.
Métodos
Se seleccionaron de forma aleatoria 19 estudiantes de tercer año e igual número de sexto año. Estos representaron respectivamente el 28,78 y el 30,15 % de la matrícula de sus años en el curso académico 1998-1999 de este centro.
Todos los estudiantes realizaron la anamnesis reciente a 19 pacientes de manera que una vez obtenido el consentimiento de estos últimos, eran entrevistados secuencialmente por un alumno de tercer año y otro de sexto curso.
Los datos recogidos por escrito se sometieron a comparación simple aplicando los parámetros siguientes: ]]>
Información primaria: es la compuesta por datos informativos referidos al problema que motivó el ingreso del paciente.
Información secundaria: es la compuesta por datos informativos que pueden obviarse en la historia de la enfermedad actual o recogerse en otro acápite de la anamnesis.
- Dato informativo: es la unidad de información que se define como los sustantivos que sean síntomas, los adjetivos o adverbios que modifiquen a los sustantivos, y los sucesos que impliquen acciones. - Queja principal o motivo de ingreso. - Tiempo de comienzo de la enfermedad. - Condiciones de aparición: incluye la referencia a factores desencadenantes, situación fisiológica o patológica relacionada patogénicamente con el motivo de ingreso o el conjunto de las manifestaciones clínicas actuales del paciente. - Cronopatograma: se refiere al orden en el tiempo de la aparición de los síntomas. - Información confusa: es aquella que al ser leída produzca duda. ]]>
- Manejo previo: son las acciones médicas no terapéuticas que recibió el paciente. - Tratamiento recibido: el relacionado con la información primaria. - Semiografía completa o incompleta: es la que resulta suficiente o insuficiente respectivamente para que el síntoma caracterizado sea de valor diagnóstico. Hay datos semiográficos que solo alargan la historia de la enfermedad actual sin aportar mayor precisión a la contribución diagnóstica del síntoma o signo. - Diferencias en la calidad: ligera, marcada, y en lo fundamental.
Ligera: son las que se limitan a la calidad de los datos que no implican deterioro de la posibilidad de dar un diagnóstico diferente entre el interno y el alumno de tercer año.
Marcada: es la que implica que existan diferencias en el diagnóstico ofrecido por ambos educandos.
En lo fundamental: son las que implican diferencias en el diagnóstico por errores en al menos 2 de los aspectos siguientes: condiciones de aparición, cronopatograma, elementos semiográficos no explorados.
Resultados
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El porcentaje de información primaria recogida por alumnos de tercer año fue del 90,58 % y el de los internos del 86,44 %.
En cuanto al total de datos recogidos se puede decir que por cada dato registrado por el alumno de tercer año, el interno registró 1 ó 2 datos, y mantuvo una razón de 1-1,53.
En la tabla 1 se evidencia que no hubo marcadas diferencias en los aspectos en ella señalados, excepto en la definición de la queja principal y el cronopatograma.
Tabla 1. Errores detectados en los grupos de alumnos estudiados
Aspecto analizado
Internos (n = 19)
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Alumnos (n = 19)
Definición de la queja principal
3
6
Tiempo de inicio de la enfermedad
0
3
Condiciones de aparición
4
3
Cronopatograma
1
4
Información secundaria
9
]]>
7
Información confusa
2
3
Manejo previo
1
1
Tratamiento recibido
2
1
En la tabla 2 se hace referencia a la descripción semiográfica de los 5 síntomas más frecuentes. Llama la atención que en el caso de la fiebre los internos tuvieron menor completamiento. ]]>
Tabla 2. Síntomas con semiografía incompleta
Síntomas
Alumnos (%)
Internos (%)
Fiebre
40
60
Tos
83,3
50
Dolor abdominal
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71,42
42,85
Dolor torácico
66,6
33,3
Déficit motor
100
100
Por último, en la tabla 3 se muestra la diferencia en calidad de la anamnesis. En los 4 casos en que fue mayor la calidad para alumnos de tercer año la diferencia fue ligera, sin embargo, cuando fue mejor la del interno hubo mayor número de diferencias marcadas e incluso una en lo fundamental.
Tabla 3. Diferencias en la calidad de las historias clínicas de alumnos (A) e internos (I)
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Diferencia
A > I
I > A
Total
Ligera
4
7
11
Marcada
0
7
7
En lo fundamental
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0
1
1
Total
4
15
19
Discusión
El manejo de la información primaria y secundaria que nos brinda el enfermo es un aspecto que suele ser un problema frecuente en los alumnos recién llegados de tercer año, pues su tendencia es a incluirla toda en la historia de la enfermedad actual. Esto se va resolviendo a medida que adquieren más conocimientos sobre los cuadros clínicos de las enfermedades y, por supuesto, de la correcta disposición de la información en la historia clínica. Incluso se ha comprobado que el contenido de la conversación de un estudiante novel y otro de más tiempo como es el caso de los internos difiere; los novatos conversan más sobre temas psicosociales y los internos se enmarcan más en los datos biológicos relacionados con la entidad diagnóstica del enfermo.1 La inclusión de información secundaria en la historia de la enfermedad actual solo contribuye a extenderla sin incrementarle su valor diagnóstico.
La definición de la queja principal antecede al resto del interrogatorio y lleva implícita en parte el conocimiento de las expectativas del enfermo sobre la atención médica, permite al médico orientar su atención hacia lo que el paciente espera.2 ]]>
El tiempo de comienzo de la enfermedad, las condiciones de aparición y el cronopatograma definen el terreno predisponente y el tipo evolutivo de la enfermedad. Permiten inferir sobre la patogenia de esta y así contribuir a la toma de decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento.
El aceptar información confusa repercute en la comprensión de quien lea la historia posteriormente, además la confiabilidad de la entrevista radica precisamente en la ausencia de información confusa.
En cuanto a los errores en los aspectos de manejo previo y tratamiento recibido son un poco más finos y requieren de un nivel de conocimiento que permita distinguir cuando esta información es necesaria o no en la historia de la enfermedad actual y cuando se puede tomar en la anamnesis remota.
En cuanto al completamiento semiográfico se trató de la definición de la semiografía suficiente para el diagnóstico. La base de este tipo de error puede estar en falta de conocimientos, o en no dedicar el tiempo necesario para la entrevista. Los alumnos de tercer año registraron semiografía incompleta en el 68 % de los síntomas y los internos en el 46,4 %, lo que evidencia ascenso en la línea de aprendizaje en este aspecto.
¿Son estos resultados consecuencia de un aumento en conocimientos y habilidades al entrevistar, con el avance de la carrera? ]]>
Se piensa que sí, pero el problema está en que hay que trabajar más desde el tercer año y dar continuidad a esta línea de trabajo en los años siguientes de la carrera para sedimentar estos conocimientos y habilidades. Hay que avanzar en el desarrollo de los docentes y en la unificación de criterios sobre el tema. Esto debe ser una tarea de todos los docentes de cada una de las asignaturas de las especialidades asistenciales, sean clínicas-médicas o clínicas-quirúrgicas.
En el tercer año de la carrera, en su primer semestre, la asignatura Propedéutica Clínica aporta al educando la técnica para recolectar información del paciente y para el procesamiento inicial de esta, lo que le permite plantear síndromes. Esta materia es básica para el aprendizaje del resto de las asignaturas clínicas, a saber, Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Ortopedia, etcétera.
La educación en el trabajo es la forma de organización de la enseñanza ideal para el aprendizaje de la habilidad para interrogar. (Ilizastegui F. Educación en el trabajo como principio rector de la educación médica cubana (conferencia). En: Taller Nacional Integración de la Universidad Médica a la Organización de Salud: su contribución al cambio y al desarrollo perspectivo. La Habana: Ministerio de Salud Pública, 1993). La función del profesor en este proceso es el de organizar, dirigir y controlar las tareas docentes, integrar dinámicamente a todo el colectivo, propiciar las iniciativas y aprovechar las capacidades de cada individuo en función de los objetivos a lograr.3 Hacer de la educación en el trabajo un proceso eficiente es el logro fundamental a alcanzar, si pretendemos desarrollar las habilidades del educando en el interrogatorio.
En el sexto año el alumno vuelve a pasar por las salas de Medicina Interna y entra en contacto con los mismos profesores que les impartieron la enseñanza durante todo el tercer año. Entre estos 2 momentos, ¿qué pasa con el desarrollo de la habilidad de interrogar enfermos?
Evidentemente, como habilidad al fin, se sigue aplicando en el resto de las actividades de educación en el trabajo propio de cada especialidad, excluyendo por supuesto los procederes que exigen el uso de técnicas muy propias del residente y el especialista. Sin embargo, la supervisión directa y la evaluación del nivel de desarrollo de la habilidad de interrogar en ese intermedio, ocurren raras veces. ]]>
Se ha corroborado mediante entrevistas realizadas a internos que rara vez fueron supervisados mientras entrevistaban enfermos durante la carrera.4
Según una investigación revisada de 48 internos el 35,4 % no fueron en absoluto supervisados, el 33,2 % solo fueron supervisados en Propedéutica y Medicina, el 27 % fueron observados "pocas veces" en cualquier asignatura y el 4,1 % muchas veces sin especificar asignaturas o estancias.
Así mismo el profesor George I. Engel en encuestas informales realizadas durante sus visitas a más de 50 escuelas de medicina en EUA encontró que un número sorprendente de médicos habían obtenido sus títulos sin haber sido supervisados en todo el proceso de recolección de datos clínicos ni siquiera una vez.5 Otros autores de ese mismo país lo confirman e insisten en la necesidad de superación del profesorado en esta tarea.6
Se comparó en este estudio la calidad del interrogatorio a partir de los elementos registrados por escrito, con las limitaciones que impone este método, pues existe un componente de información oculta porque todo lo que se escucha no se escribe.7
Los profesores de otros centros deben profundizar en este tema y ofrecer sus resultados y métodos, pues aunque se reconoce que la calidad de la anamnesis es mejor en los internos, estos también cometen errores en la entrevista médica y en la confección de la historia clínica. ]]>
Abstract
The existance of an ascending line of development of the abilities to interview and of the quality of the medical history taken by students on advancing in the medical career is expected. In order to compare the quality of the medical history recently taken by third- and six-year medical students, 19 patients were sequentially interviewed by the same number of students of each year. The newly taken medical histories were compared taking into consideration qualitative and quantitative criteria. Generally, the medical history taken by the interns were of better quality, mainly because they got more primary information and established the chronopathogram of the clinical data in a better way, excepting 4 cases in which those of the third year were slightly higher. In the rest of the 15 reviewed medical histories, the quality of the interns was significantly higher in 7 and, fundamentally, in one. In the other 7 there was a mild superiority. Emphasis is made on the need to continue teaching and evaluating the abilities to interview at every level of the clinical area and on seeking the most efficient methods to attain it.
Subject headings: MEDICAL HISTORY TAKING/methods; STUDENTS MEDICAL; QUALITY CONTROL; MEDICAL RECORDS; EDUCATION MEDICAL
Referencias bibliográficas
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Kravitz R, Kravitz HL. Great Expectation. Odyssey 1998(2):14-5.
Salas Perea RS. Educación, competencia y desempeño profesionales. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 1999:51-74.
Moreno Rodríguez MA: El diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 2001:69-70.
Engel GL. Are medical schools neglecting clinical skills? JAMA 1976;236(7):861-3.
Jonhson JE, Carpenter JL. Medical house staff performance in physical examination. Arch Intern Med 1986;146:932-40.
Noel JL, Jerber JE, Caplow MP, Cooper JF, Pangaro MJ, Harvey J. How well do internal medical faculty evaluate the clinical skills of residents. Ann Intern Med 1992;117:757-65.
Recibido: 17 de junio del 2002. Aprobado: 16 de julio del 2002. Dr. Miguel Blanco Aspiazu. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.