Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Valor de la biopsia aspirativa con aguja fina en el diagnóstico etiológico del nódulo tiroideo

My. Ángel Arpa Gámez,1 Cap. Corb. Odalys González Sotolongo,2 y Dra. María Ofelia Cabrejas Acuña3

Resumen

La utilidad de la biopsia con aguja fina (BAF) en el diagnóstico etiológico del nódulo tiroideo es reconocida por todos. Sin embargo, la eficacia del proceder debe ser validada en cada centro. A pesar de llevar más de 10 años realizándola en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", este constituye el primer reporte sobre el tema. Se estudiaron 90 pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo que hubiesen sido sometidos a BAF, comprendidos de 1994 a 1996. Se correlacionan los resultados de esa BAF inicial con los resultados del estudio histológico en los pacientes operados (tiroidectomía parcial o total) o con el seguimiento clínico y/o por BAF en aquellos no operados. Se obtiene una sensibilidad diagnóstica del 70,00 %, una especificidad del 81,25 %, una predictibilidad para casos positivos del 31,81 % y para casos negativos del 95,58 %. El índice de eficacia fue del 80,00 %. La BAF demostró ser un medio útil para definir el carácter benigno o maligno de un nódulo tiroideo, aunque siempre debe valorarse en el contexto clínico de cada caso en particular.

DeCS: BIOPSIA CON AGUJA; NODULO TIROIDEO/diagnóstico; NEOPLASMA DE LA TIROIDES/diagnóstico; TIROIDECTOMIA. ]]>

El nódulo tiroideo costituye una de las alteraciones más frecuentes de esta glándula, se encuentra hasta en el 50 % de la población.1-5 Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de estas lesiones tienen carácter maligno6 con una tasa de incidencia anual que varía de 0,5 a 10 casos por 100 000 habitantes.7,8

La estrategia diagnóstica para dilucidar la benignidad o malignidad de estas lesiones ha pasado por diferentes etapas y es aún tema de debate.9-12 A partir de la década de los 70 se extiende el uso de la biopsia con aguja fina (BAF) con este fin y desde entonces la literatura se ha visto prácticamente inundada por informes procedentes de todas partes del mundo,13-20 en que de forma unánime se acepta la utilidad de este medio diagnóstico. No obstante, se insiste en que la validez de este proceder depende mucho de la experiencia del patólogo21,22 y, por tanto, debe reservarse solo para aquellos centros con un volumen anual de casos que supere los 50.

En Cuba se introduce este proceder en la década de los 80, se cuenta con varios reportes en publicaciones nacionales.23-25 En el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", comienza a ser utilizado en 1987, y hasta el momento no se ha reportado el comportamiento de nuestra casuística, especialmente para mostrar su confiabilidad diagnóstica que permita apoyarnos en él, a la hora de tomar serias decisiones terapéuticas con estos enfermos. Este reporte trata de llenar ese vacío, en el cual nos proponemos demostrar la sensibilidad y especificidad diagnóstica, la predictibilidad para casos positivos y negativos y el índice de eficacia de la BAF en el nódulo tiroideo en esta institución.

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo que hubiesen sido sometidos a BAF, comprendidos desde 1994 a 1996. De las historias clínicas se tomaron, además de los datos generales, aquellos síntomas o signos que hacen sospechar "malignidad" en una lesión nodular del tiroides,26-28 tanto en la primera consulta o ingreso o que apareciesen evolutivamente:

]]> Tamaño de la lesión (diámetro mayor) clínica o ultrasonográficamente

• Consistencia
  
• Adenopatías regionales
  
• Síntomas locales (disnea, disfagia, disfonía)
  

Se completó la información de cada paciente con el resultado de la BAF y el resultado del estudio histológico en aquellos enfermos que fueron operados (tiroidectomía total o hemitiroidectomía). ]]>

La BAF se realizó según las recomendaciones establecidas para este proceder.29 Los resultados citológicos fueron clasificados de acuerdo con los criterios siguientes:

Nódulos benignos

• Adenomas
  
• Adenomas con degeneración quística
  
• Bocio
  
]]> Bocio con degeneración quística

• Tiroiditis linfocítica o de Hashimoto
  

Nódulos malignos

• Carcinoma (en cualquiera de sus variedades)
  

Nódulos indeterminados ]]>

• Muestra no útil
  
• Lesión folicular
  

Cada paciente recibió la clasificación siguiente:

Positivo: todo paciente que haya sido sometido a cirugía y en el estudio histológico de la pieza se confirme un cáncer tiroideo.
Negativo: todo enfermo que haya sido sometido a cirugía y en el estudio histológico de la pieza se descarte un cáncer tiroideo o todo enfermo que no haya sido operado y luego de, al menos, 2 años de seguimiento no se demuestre crecimiento de las dimensiones del nódulo ni aparición de elementos clínicos de malignidad y BAF evolutiva reiteradamente benigna. ]]> Verdadero positivo (VP): toda BAF que muestre resultado de "maligno" en un paciente clasificado como positivo.
Verdadero negativo (VN): toda BAF que muestre resultado de "benigno" en un paciente clasificado como negativo.
Falso positivo (FP): toda BAF que muestre resultado de "maligno" en un paciente clasificado como negativo.
Falso negativo (FN): toda BAF que muestre resultado de "benigno" en un paciente clasificado como positivo.

Con estos criterios se aplicaron las fórmulas siguientes:

La información se tabuló y presentó en cuadros y tablas, donde se aprecian los valores absolutos y relativos (por cientos). Estos cuadros y tablas fueron analizados y comparados con la literatura disponible; se llegaron a conclusiones de acuerdo con los resultados obtenidos.

Resultados

En la tabla 1 se observa una preponderancia de los VP en el grupo de mayor de 60 años (57,14 %). Los VN predominaron entre los pacientes de 40-59 años (43,07 %) y los mayores de 60 (57,14 %), acumulando entre ambos más del 80 %. Más de la mitad de los FP (53,33 %) se encontraban en el intervalo de 40-59 años. De los 3 enfermos clasificados como FN, uno era del grupo 40-59 y 2 mayores de 60 (33,33 y 66,67 % respectivamente).

TABLA 1. Distribución según grupos de edades

Llama la atención que 6 pacientes con diagnóstico de cáncer tiroideo (4 VP y 2 FP) de los 10 que componían la muestra se encontraban en el grupo de edad mayor de 60 años y la única paciente menor de 20 años (17 años) de esta serie tenía un carcinoma papilar, detectado por la BAF (VP). Las otras 3 neoplasias tiroideas fueron detectadas en el grupo de 40-59 años y no se observó ninguna entre los 14 pacientes de 20-39 años.

TABLA 2. Distribución según el sexo

El diámetro mayor medido por ultrasonido se agrupó según la tabla 3 en menor de 1 cm, de 1 a 3 cm y mayor de 3 cm. El 57,14 % de los % VP eran lesiones mayores de 3 cm entre los VN, el 87,69 % se agrupaba entre las lesiones de hasta 3 cm de diámetro y este porcentaje ascendió hasta 93,33 % entre los FP. Es significativo que no se detectó lesión maligna entre los 33 pacientes portadores de nódulos menores de 1 cm. Sin embargo, 4 de los 13 nódulos mayores de 3 cm eran malignos (30,77 %).

En la tabla 4 se agrupan los pacientes según algunos síntomas y signos clásicamente aceptados como elementos sospechosos de malignidad. Es interesante que los síntomas objetivos (signos) como la consistencia pétrea y las adenopatías aparecen en los grupos con nódulos malignos. Sin embargo, síntomas de carácter subjetivo como la disfagia y la disfonía se concentraron en los grupos con enfermedades benignas. Una abrumadora mayoría de los pacientes con nódulos benignos no referían síntomas ni signos de malignidad (92,31 % de los VN y 86,66 % de los FP).

TABLA 4. Características clínicas

Finalmente, en la tabla 5 se ofrece el comportamiento de los parámetros estadísticos que motivaron este estudio. La sensibilidad de la BAF alcanzó el 70 %, con una especificidad del 81,81%. Este proceder diagnóstico logró en esta serie un valor predictivo positivo del 31,81 % y un valor predictivo negativo del 95,58 % para un índice de eficacia del 80,00 %.

TABLA 5. Parámetros de calidad

Discusión

Las diferentes enfermedades que constituyen el espectro clínico-patológico del tiroides predominan ampliamente en el sexo femenino34 y las lesiones nodulares benignas y malignas no son la excepción. Sin embargo, la presencia de un nódulo tiroideo en un hombre debe hacer sospechar malignidad, independiente del resultado de la BAF, por lo que debe valorarse otros elementos clínicos, como el tamaño, ritmo de crecimiento, adenopatías, etc.11,27,28,32 Nuestras cifras apoyan este criterio.

El volumen de la lesión es otro elemento clínico orientador.26,32 Como se observa en nuestra serie, más de la mitad de los VP fueron nódulos mayores de 3 cm y casi la tercera parte de los nódulos de estas dimensiones eran malignos.

La expresividad clínica de estas lesiones se ha tomado como una guía para definir la benignidad o malignidad, sin embargo, el 70% de nuestros enfermos con cáncer no presentaron síntoma alguno sospechoso de malignidad. Síntomas de carácter subjetivo como la disfagia y la disfonía demostraron su poca especificidad. Se recomienda darle valor solo cuando logran objetivisarse mediante un esofagograma o una laringoscopia directa. Otros datos clínicos de carácter objetivo como la consistencia de la lesión y la presencia de adenopatías sí se relacionan mejor con el cáncer tiroideo, aunque aparecen en muy contados casos.

La sensibilidad de la BAF para definir el carácter benigno o maligno de un nódulo tiroideo mostró en este estudio un valor del 70 %, muy superior al de uno de los primeros reportes nacionales sobre el tema,23 pero semejante a uno más reciente del Instituto Nacional de Endocrinología.25 No obstante, esta cifra queda por debajo de la sensibilidad reportada en publicaciones extranjeras,18,35,36 con valores por encima del 80 %.

En cuanto al valor predictivo para casos positivos de solo el 31,81 % quedó muy por debajo de las cifras reportadas en las referencias consultadas, superiores al 90 %.18,19,25,35,36

Todos estos parámetros permiten concluir que si bien un resultado negativo de la BAF posibilita con gran certeza aceptar la benignidad del proceso y, por tanto, no someter al paciente a la cirugía, sin embargo, un resultado positivo en un número importante de ocasiones no será demostrado en el estudio histológico posquirúrgico. Además, siempre deben tenerse en cuenta los elementos clínicos aquí descritos.

Hasta el momento actual, y en espera de otros procederes que aporten mejores resultados, la BAF constituye el medio ideal para definir en el preoperatorio la benignidad o malignidad de un nódulo tiroideo.18-20

Summary

The usefulness of the fine needle biopsy (FNB) in the ethiological diagnosis of the thyroid nodule is recognized by everyone. However, the efficiency of the procedure should be validated at every center. In spite of the fact that this biopsy has been performed for more than 10 years at "Dr. Luis Díaz Soto" Military Central Hospital, it is the first report on this topic. 90 patients with diagnosis of thyroid nodule that would have been subjected to FNB between 1994 and 1996, were studied. The results of that initial FNB were correlated with the results of the histological study in patients operated on (partial or total thyroidectomy) or with the clinical follow-up and/or FNB in the patients that did not undergo surgery. A diasgnostic sensitivity of 70.00 %, a specificity of 81.25 % and a predictability for positive cases of 31.81 % and of 95.58 % for FNB negative cases were obtained. The efficacy index was 80.00. FNB proved to be a useful tool to define the bening or malignant character of a thyroid nodule, although it should always be assessed in the clinical context of each case in particular.

Subject headings: BIOPSY, NEEDLE; THYROID NODULE/dignosis; THYROID NEOPLASM/diagnosis; THYROIDECTOMY.

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Recibido: 18 de marzo de 2003. Aprobado: 18 de abril de 2003.
My. Ángel Arpa Gamez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología.
3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.