Deficiencias en la entrevista médica realizada por alumnos de Medicina Interna bajo observación directa y registro de audio

My. Marino G. Canelles Pupo,1 Tte. Cor. Miguel Ángel Moreno Rodríguez,2 Dr. Juan Carlos Echevarria Parlay3 y Cap. Luis Alberto Bestard Pavón3

Resumen

DeCS: ENTREVISTAS/métodos; RELACIONES INTERPERSONALES; RELACIONES MEDICO-PACIENTE; ERRORES DIAGNOSTICOS.

El interrogatorio constituye la herramienta diagnóstica más poderosa con que cuenta el médico.1 La fuente más importante de la obtención de los datos primarios, imprescindible para desencadenar el método clínico, pues aventaja al examen físico y al conjunto de los análisis complementarios en el logro de una base inicial de datos con vista a formular los diagnósticos acertados.

El dominio del interrogatorio concierne a todo médico clínico, es decir, a todo médico que en su trabajo profesional atiende a pacientes de manera personal y continuada, asumiendo con ellos el diagnóstico, tratamiento y seguimiento; pero concierne de una manera muy especial al internista y al especialista de atención primaria (los dos generalistas médicos del adulto). La buscada identidad del internista se centra en el dominio de las habilidades al interrogatorio que, aunque pertenecen a cualquier médico, tienen que alcanzar maestría en el internista.3,4

La primera entrevista con el enfermo es fundamental para el diagnóstico. "Todo médico experimentado y profesional sabe que la primera entrevista con un paciente es crucial para el diagnóstico -ha escrito el profesor Moreno Rodríguez- y el tiempo invertido en ella no se pierde, por el contrario, con mucha frecuencia es tiempo que se ahorra, porque si hay premura e indefinición de problemas, el médico se verá obligado a volver sobre sus pasos al cabo de días, cuando lleguen los análisis sin los resultados esperados para redefinir la información primaria con la cual no solo consumirá más tiempo, también dará una penosa imagen de falta de profesionalismo."5

Sin embargo, durante las últimas décadas, en medio del avance científico-técnico, se viene informando una tendencia al deterioro de la atención médica individual donde, entre otras deficiencias, el estilo médico actual en la entrevista con el enfermo es de "alto control"; el médico habla más que el enfermo y realiza un interrogatorio muy dirigido, basado en preguntas directas, quizás erróneamente respaldado por la elevada confiabilidad de los exámenes complementarios.

El objetivo del presente trabajo fue conocer el grado de deficiencias en las entrevistas médicas realizadas a pacientes por alumnos de tercer año de la carrera.

Métodos ]]>

La investigación se realizó durante 2 años, durante los cursos académicos 1999-2000 y 2000-2001. Del total de alumnos de tercer año de la carrera de Medicina de ambos períodos, que fueron 99, se evaluó la entrevista médica de forma aleatoria a 50, lo cual correspondió con el 50,5 % de todos los estudiantes. De 57 alumnos del curso 1999-2000 se evaluaron 27 (47,3 %), y de 42 del curso 2000-2001, 23 (54,7 %).

La investigación se efectuó durante el segundo semestre, correspondiente a los meses de febrero a junio, a lo largo de la estancia en la asignatura de Medicina y una vez aprobada la Propedéutica Médica. Cada uno de los estudiantes seleccionados interrogó a un enfermo hospitalizado en las salas del Servicio de Medicina Interna, enfermo al cual veía por primera vez.

Para la selección del enfermo, la única condición fue que no tuviera limitación para la comunicación verbal. En las entrevistas participaron el enfermo, el alumno y uno de los autores. Todas las entrevistas fueron grabadas y simultáneamente evaluadas por la aplicación de una encuesta que fue llevada durante el curso de esta o inmediatamente después. Todas las grabaciones fueron escuchadas a posteriori, con el objetivo de establecer con mayor rigurosidad las conclusiones en cada encuesta aplicada.

El modelo de encuesta incluyó una lista de 45 deficiencias: 17 relacionadas con la historia de la enfermedad actual, 7 con los tipos de preguntas realizadas por el alumno y 21 relacionadas con el desarrollo general de la entrevista. Dicha encuesta ha sido aplicada en otros estudios,6 se construyó teniendo en cuenta la experiencia personal del profesor Moreno Rodríguez, así como el criterio de un comité de expertos formado por nueve profesores de Medicina Interna del Hospital "Dr. Carlos J. Finlay" de la Facultad de Medicina Finlay-Albarrán.

Como método estadístico se utilizó el descriptivo, siendo la media o promedio el empleado; los resultados se plasmaron en tablas para su mejor comprensión. ]]>

Resultados

Es conveniente señalar que entre las investigaciones que han tratado el tema de la entrevista médica y otros aspectos relacionados con ella o con el método clínico, se han utilizado diversas formas o métodos para la recolección de la información, entre los cuales se destacan: tiempo real para un observador,7,8 paciente estandarizado,9 grabación solo de audio10 y autorreporte.11

En el estudio se empleó el método de observación directa y grabación de audio, el cual tenía la ventaja de poder, cuantas veces lo deseáramos, proceder al reanálisis de las entrevistas, lo cual incrementa el grado de confiabilidad de los resultados. El proceder más idóneo es la grabación simultánea de audio y vídeo, a través de un cristal de una vía con una cámara de Gessel, pero obviamente no se encontraba a nuestro alcance.

Se detectaron un total de 383 deficiencias (17 % de un total posible de 2 250), con una media de 7,7 errores por alumnos o entrevista. La entrevista que más errores tuvo fue 19 y la que en menos se incurrió fue 2, la cantidad de errores más repetidos por alumnos fueron: 9 alumnos con 9 y 7 alumnos con 8 (tabla 1).

TABLA 1. Deficiencias generales en las entrevistas médicas

Fuente: Encuestas médicas y casetes de audio.

En la tabla 2, se puede apreciar cómo se distribuyeron las deficiencias, según la división por acápites que de ellas se hizo en el modelo general de la encuesta. El 43,8 % (168) correspondió a la "historia de la enfermedad actual"; el 40,0 % (153) a los aspectos referidos al "desarrollo general de la entrevista", y el menor número, el 16,2 % (62) a los "tipos de preguntas".

TABLA 2. Distribución de las deficiencias según acápites de la encuesta

]]> Fuente: Encuestas médicas y casetes de audio.

En relación con la historia de la enfermedad actual, los resultados aparecen expuestos en la tabla 3. El 68,0 % (34 alumnos) no definió parte de la semiografía de los síntomas explorados, el 50,0 % (25) hizo una transcripción incompleta de la queja principal, el 32 % (16) no estableció las condiciones de aparición del cuadro clínico, así como no captó adecuadamente en algún momento lo que decía el enfermo, el 30,0 % (15) dejó de investigar problemas importantes que platearon los pacientes y realizó un interrogatorio desorganizado, el 28,0 % (14) no estableció el cronopatograma, el 18,0 % (9) aceptaron diferentes tipos de información sin cuestionarlas, 14,0 % (7) no identificó la queja principal y el 12,0 % (6) no insistió en algún dato relevante. El resto de las deficiencias se presentaron con una menor frecuencia.

TABLA 3. Deficiencias en la historia de la enfermedad actual

Fuente: Encuestas médicas y casetes de audio.

TABLA 4. Deficiencias en tipos de preguntas

Fuente: Encuestas médicas y casetes de audio.

En la tabla 5, se aprecian las deficiencias relacionadas con los aspectos generales de la entrevista, el 78,0 % (39 alumnos) interrumpió al paciente mientras exponía sus quejas, el 50,0 % (25) no se identificó de ninguna forma antes de iniciar la entrevista, el 44,0 % (22) no tomó ninguna nota de lo que decía el enfermo, dejándolo todo sometido a la memoria, el 38,0 % (19) controló demasiado la entrevista, el 18,0 % (9) cambió de tema de conversación antes de concluir, el 14,0 % (7) condujo la entrevista de manera muy rápida y tuteó indebidamente al paciente. En un rango menor se reportaron otras deficiencias.

TABLA 5. Deficiencias en los aspectos generales de la entrevista

]]> Fuente: Encuestas médicas y casetes de audio.

Discusión

Moreno Rodríguez6 evaluó bajo observación directa, sin registro de audio, las deficiencias cometidas por 48 alumnos del sexto curso de la carrera, en el interrogatorio que realizaron a 96 pacientes diferentes. El diseño del estudio fue similar. En dicho estudio, el 29,6 % (232) de 783 deficiencias correspondieron a la historia de la enfermedad actual; el 20 % (156) a los tipos de preguntas y el 50,4 % (395) a los aspectos relacionados con el desarrollo general de la entrevista. Los resultados son similares, lo que llama la atención es la distribución de las deficiencias. En relación con la historia de la enfermedad actual hubo una diferencia importante; 29,6 % de deficiencias en los de sexto año, contra el 43,8 % en los de tercer año, lo que habla a favor de la existencia de mayores habilidades en la exploración de los síntomas por parte de los de sexto año, lo cual es un resultado esperado. Aunque con una diferencia menor, es llamativo que el número de deficiencias en el acápite de desarrollo general de la entrevista fue menor entre los alumnos de tercer año (40,0 %) contra el 50,4 % en los de sexto, este no es un resultado esperado y pudiera explicarse, diciendo que el alumno de tercer año, más inhibido en su trato con el enfermo, tiende en esa etapa, a cuidar más de algunos detalles interpersonales que posteriormente.

No pocos profesores de Medicina Interna tienen el criterio, y así lo han expresado más de una vez, que al comenzar a rotar nuevamente por Medicina Interna en el sexto curso, muchos alumnos han perdido algunas habilidades clínicas, hecho que reconocen algunos de ellos. De esta forma, hay profesores que llegan a considerar que alumnos bien entrenados de tercer año, confeccionan historias con mayor calidad que muchos internos al final de su rotación por la asignatura de Medicina Interna, se han pasado un año bajo entrenamiento intensivo, mientras que los internos, al comenzar a rotar en el cuarto curso por otras disciplinas, lo que hacen, es erosionar algunas habilidades aprendidas en clínica médica. Las razones pueden ser varias, pero nos parece un hecho de observación que debe ser tomado en cuenta.

De cualquier forma, la única conclusión que parece ser posible y prudente establecer, es que se cometen numerosas deficiencias en el interrogatorio de los enfermos y que muchas de ellas, incorporadas en algún momento de la carrera, se arrastran y repiten por los estudiantes de años superiores, sin llegar a ser superadas a lo largo de los estudios.

En Cuba, Salas Perea y otros,12 publicaron los resultados de una investigación, en la cual se evaluó bajo observación directa por profesores, la confección por internos de una historia clínica completa. Las calificaciones de regular y mal sumaron el 26%, de los 251 estudiantes seleccionados aleatoriamente en todo el país. Las mayores deficiencias se presentaron en los 111 alumnos que fueron examinados en las especialidades de Medicina Interna y Pediatría. Mangione y otros,13,14 en 1995 y 1999, encontraron que las habilidades de un numeroso grupo de residentes de Medicina Intensiva y Medicina Interna para realizar el examen físico a pacientes críticos, no eran superiores a las de un alumno de Medicina. ]]>

Beaumier y otros15 encontraron 1 500 deficiencias en las 194 entrevistas evaluadas directamente, a través de una cámara de Gessel, por uno o cuatro profesores observadores, obtuvieron una media de 7,7 deficiencias por entrevistas. Las deficiencias principales fueron: no definir claramente los síntomas, entre ellos la queja principal, omitir un elemento clave o todo un problema, no saber distinguir entre elementos importantes y secundarios, dar mucho valor a detalles irrelevantes, utilización de preguntas que sugerían una respuesta, evitando el desarrollo de un diálogo conversacional con el enfermo y recoger los datos de forma desorganizada. Este autor señala que no son muchos los estudios en la literatura médica que permiten establecer comparaciones en la evaluación de las entrevistas médicas.

Aunque en el estudio no se abordaron directamente los problemas psicosociales (la historia psicosocial), pudieron observar que cuando estos se presentaron en la entrevista, fueron evadidos por los estudiantes. En aquellos casos que existían evidentes problemas de esta índole, solo fueron abordados en el 12 % de las ocasiones. Un ejemplo de ello fue una enferma que en el interrogatorio expresó claramente sentirse deprimida, comunicándose con lenguaje lento y refiriendo que sentía estar "perdiendo cualidades". Este interrogatorio tuvo una duración de 10 min y solo fueron buscados por el alumno elementos biológicos de una posible enfermedad. Se trata de un asunto, objeto de mucha atención en la literatura médica. Es interesante que Durffy y otros,16 luego de evaluar las entrevistas de un grupo de médicos, obtuvieron las siguientes respuestas: sus funciones eran las de tratar los problemas "médicos" y no los psicológicos o sociales; que no disponían de tiempo para abordar tales asuntos; que hablar de ellos era siempre doloroso para los pacientes y los sometían a una situación enojosa y que, en definitiva, se trataba de una pérdida de tiempo porque los problemas estaban mucho más allá de sus capacidades para darles soluciones. Por supuesto, que los autores consideraron que todas esas explicaciones, no eran sino, una "racionalización" de los médicos, para no abordar tales asuntos y no desarrollar esas habilidades.

Los buenos hábitos hay que inculcarlos desde el mismo comienzo. Si al alumno no se le inculca, enseña y demuestra con el ejemplo que al enfermo hay que dejarlo expresarse libremente, para solo después hacer un interrogatorio dirigido, no lo hará. Si no se le inculca que en la relación profesional no cabe el tuteo, lo hará. Si no se le educa en que todos los síntomas deben ser explorados completos en su posible semiografía, no se esforzará en ello. Si no se le educa claramente, que las quejas del enfermo deben ser siempre exploradas en su relación con sus funciones fisiológicas, hábitos de vida y posibles situaciones familiares, afectivas, sociales, aspiraciones y motivaciones, no lo hará tampoco.

Por ello, el profesor Rodríguez Rivera,17 ha escrito: "sostengo que hacen falta hoy más habilidades clínicas que hace 40 años".

Se presentaron numerosas deficiencias en el interrogatorio médico realizado a pacientes por alumnos de tercer año y que estas fueron tanto en el dominio de las habilidades semiológicas, como en los aspectos referidos a las habilidades de comunicación interpersonal.

Summary

The medical interview is the most powerful diagnostic tool for physicians, since it is the most important source for obtaining primary data. The aim of this paper was to determine the most frequent deficiencies found in the medical interview made by students from the second semester of the 3rd year of the medical career. A descriptive study was conducted during the academic courses 1999-2000 and 2000-2001. Of a total of 99 students, the medical interview was recorded to 50 of them. The collected data were compared with what was witten in the history of the present disease They were evaluated by a survey that classified the imperfections as regards the history of the present disease, types of questions and general aspects. 383 difficulties were found (17.0 % of a possible total of 2 250). 168 (43,8 %) were connected with the history of the present disease, 153 (40.0 %) with the general aspects of the development of the interview and there were 62 mistakes (16.2 %) in relation to the type of question. Many deficiencies were observed in the medical interview made by students not only concerning the domain of semiological abilities but also in the interpersonal communication.

Subject headings: INTERVIEWS/métodos; INTERPERSONAL RELATIONS; PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS; DIAGNOSTIC ERRORS.

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Recibido: 12 de marzo de 2003. Aprobado: 14 de abril de 2003.
My. Marino G. Canelles Pupo. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.



1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente de Propedéutica y Medicina Interna.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Medicina Interna.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna.

]]> 1988 17 71 1978 239 31-19 1995 63 152-6 1999 37 1-4 2001 64 2000 39 106-14 1991 37 64-70 1986 24 891 1976 57 769-74 1979 13A 335-41 1990 7 100-3 1993 7 85-9 1995 2 622-9 1999 9 213- 8 1992 146 489-97 1980 93 4-7 1996 4 104-12