Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Efecto de la terapia antihipertensiva sobre los patrones geométricos del corazón en la hipertensión arterial esencial

Dr. Alexis Borges Helps,1 Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely,2 My. José L. Mendoza Ortiz,1 Cap. Deirly Chacón Montano,1 Cap. José L. Rodríguez Cruz,1 My. José Rivas Cartaya 3 y Dr. Orlando Álvarez Toledo1

Resumen

Se evaluaron los cambios de los patrones geométricos del corazón y la corrección de las alteraciones de la función diastólica de los pacientes hipertensos esenciales. Se realizó una investigación descriptiva longitudinal en 400 pacientes hipertensos esenciales del sexo masculino entre 30 a 60 años de edad, en el período de julio de 1998 a julio de 2000. Los resultados más relevantes hallados fueron: la corrección de los patrones anómalos con los medicamentos utilizados para el 26 % los tratados con captopril, el 31 % con verapamilo, el 25 % con hidroclorotiazida y el 28 % con atenolol. La aplicación de la terapia antihipertensiva adecuada mejora los patrones geométricos del corazón en el paciente hipertenso.

DeCS: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA; HIPERTENSION/terapia; AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) es un proceso adaptativo destinado a mantener la función sistólica del ventrículo izquierdo el mayor tiempo posible. Esto se consigue, en general, durante muchos años por lo menos en reposo, de manera que las primeras anomalías se detectan en el esfuerzo. En cualquier caso el proceso adaptativo tiene sus límites y, por tanto, la HVI ha sido considerada como un potente e independiente factor de riesgo cardiovascular dada su triple repercusión sobre la perfusión miocárdica, la función ventricular y la actividad eléctrica del corazón, que ha sido evaluada tanto en la población general sana,3 en la población que padece de hipertensión arterial (HTA) esencial,4 así como de forma experimental.5

Resultados preliminares de varios estudios prospectivos han indicado que la regresión de la hipertrofia ventricular debe ser un objetivo terapéutico deseado para reducir el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso con HVI,6-8 pero a pesar de los múltiples estudios experimentales y clínicos sobre este tema no hay conclusiones definitivas sobre este.

El objetivo del trabajo fue evaluar los cambios en el índice de la masa miocárdica y los patrones geométricos del corazón en el paciente hipertenso después de aplicar terapia medicamentosa durante un año con 4 medicamentos que inducen regresión de la masa ventricular izquierda, actuando además en la corrección de las alteraciones de la función diastólica en los diversos grupos de HTA según la clasificación por cifras actualmente aceptada.9

Métodos

Se realizó una investigación descriptiva, longitudinal o prospectiva donde se estudiaron 400 pacientes del sexo masculino con edades comprendidas entre 30 y 60 años, que concurrieron al examen médico de control de salud del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" entre julio de 1998 y julio de 2002 con diagnóstico establecido de HTA esencial. Se realizaron consultas trimestrales en un seguimiento de un año. Se excluyeron los pacientes del sexo femenino (por formar parte de otra investigación y los enfermos con afecciones pericárdicas, valvulares, infiltrativas o isquémicas del corazón; así como de HTA secundaria, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar obstructiva. Se exigió electrocardiograma con ritmo sinusal y fracción de eyección por ecocardiograma mayor del 50 %.

Los pacientes fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple de tal forma que la proporción escogida fuera del 10-15 % del total de hipertensos por año; se obtuvo un volumen de muestra de 13,45 %.

El estudio ecocardiográfico se realizó con equipos Toshiba SSH-60 y transductor de 2,5 mh con modo M, bidimensional y modalidades de doppler pulsado y continuo. Las mediciones se efectuaron con el paciente que contuvo la respiración en 3 ciclos consecutivos, para lo que se utilizaron criterios convencionales y luego se promediaron.

Se utilizó para la medición de la función sistólica un programa computadorizado basado en el método de Teichholz y otros.10

El cálculo de la masa del ventrículo izquierdo fue realizado por programa computadorizado basado en la fórmula de Devereaux y otros, Convención de Penn.11

Basándose en los trabajos de Devereaux y otros para determinar la masa miocárdica según la fórmula:

Masa del ventrículo izquierdo= 1,04 (DDVI+PPD+GSIV) 3-13,6 g

Valores normales:

Hombre < 112 gm2 de superficie corporal
Mujer < 107 y gm2 de superficie corporal
Para el 95 % de confiabilidad.

Se calculó el índice de masa del ventrículo izquierdo/superficie corporal (g/m2 ) y el grosor relativo de la pared (GRP)= 2 (PPD/DDIV). ]]>

Valor normal < 0,44 para el 99 % de confiabilidad; utilizando dichas fórmulas se obtuvo como resultados de los diferentes patrones geométricos del corazón los que representa la tabla 1.

TABLA 1. Tipos de patrones geométricos y frecuencia en nuestro estudio

Con el objetivo de analizar las diferencias observables del uso de estos medicamentos y sobre su influencia sobre los patrones geométricos del corazón del paciente hipertenso al inicio y al final de la investigación, se utiliza la dócima de chi cuadrado para cada medicamento ya que la escala es normal dicotómica.

Resultados

En la investigación se obtuvo una mejor proporción de pacientes con remodelaciòn concéntrica después del patrón normal; los patrones de hipertrofia ventricular concéntrica y excéntrica son los menos frecuentes (tabla 1).

Los pacientes tratados con captopril presentaron un comportamiento favorable, pues el 26 % se revirtió el patrón anómalo a normal, además de una disminución de la hipertrofia ventricular concéntrica y la remodelaciòn concéntrica en el tiempo de seguimiento (tabla 2).

TABLA 2. Evaluación del patrón geométrico en los enfermos tratados con captopril

X2 (3)=31,6; Q=0,99; p=001. Hay diferencias significativas.

En los enfermos tratados con verapamilo se logró al final de la investigación que el 31 % corrigiera su patrón anómalo así como que disminuyera la hipertrofia concéntrica, aunque a expensas de un ligero aumento del resto de los patrones (tabla 3).

TABLA 3. Evolución del patrón geométrico en los enfermos tratados con verapamilo

X2 (3)=54,010; Q=0,03. Hay diferencias significativas.

TABLA 4. Evolución del patrón geométrico en los enfermos tratados con hidroclorotiazida

X2=41,940; Q=0,99; p=0,01. Hay diferencias significativas.

Los enfermos tratados con atenolol presentaron una mejoría en la hipertrofia ventricular concéntrica y excéntrica , así como la normalización de los patrones previamente anómalos en el 28 % de los casos (tabla 5).

X2 (3)= 34,970; Q=0,949; p=1-9=0,051. Hay diferencias significativas.

Discusión

El análisis del índice de masa del ventrículo izquierdo y el GRP permite clasificar los cambios estructurales del corazón del paciente hipertenso en diferentes patrones geométricos demostrables por ecocardiografía.

Como se puede observar en la tabla 1, en esta investigación predominaron los pacientes con patrón geométrico normal con el 32 %, seguido del patrón de remodelación concéntrica con el 29 % de la muestra, frecuencia idéntica en este caso en un trabajo publicado por Sellen12 aunque el comportamiento del resto de los patrones fue diferente; por ejemplo, la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo que como expresa el trabajo antes citado tiene un riesgo más alto con el 21 % de muerte de causa cardíaca y el 31 % de eventos mórbidos a los 10 años en este estudio fue demostrada en el 24 % de los casos ligeramente por debajo del 29 % encontrado por Sellen, pero muy por encima del 8 % de Ganau, Devereaux, Roman y otros en 1992, citado como estudio comparativo en el que se evidenciaron cifras del 27 % de hipertrofia del ventrículo izquierdo excéntrica superior a nuestro 15 %.

Como en otros estudios, la HVI desarrollada en la hipertensión es algo más importante en el tabique interventricular que en la pared posterior.13 Esta hipertrofia excéntrica, con sobrecarga volumétrica del ventrículo izquierdo se observa con mayor frecuencia en obesos y en hipertensos ancianos que presentan un remodelamiento ventricular con un abombamiento del tabique proximal y aumento de la composición de colágeno, que explicaría la disminución de la función diastólica que acompaña al envejecimiento y que en esta muestra fue necesario excluir para poder evidenciar estas alteraciones en el corazón de hipertensos y evitar los cambios propios del envejecimiento.

Para evaluar los cambios en los patrones geométricos se utilizaron 4 medicamentos de probada acción antipertensiva que inducen la regresión de masa del ventrículo izquierdo, y sobre las alteraciones de la función diastólica del corazón, además en el caso del atenolol y el verapamilo tienen un beneficio su efecto bradicardiante y para el captopril el beneficio adicional de prevenir la fibrosis y ser considerado un fármaco antirremodelador al igual que el verapamilo y el atenolol como ha sido publicado.12

Los diuréticos, en este caso la hidroclorotiazida disminuye las presiones telediastólica del ventrículo izquierdo, controla la HTA y reduce la masa miocárdica, es recomendable en estudios de sobrecarga volumétrica y congestión pulmonar.

Después de un año de seguimiento con la terapia aplicada, el comportamiento de los patrones geométricos fue como se expresa en los resultados para el caso del captopril, se produce una disminución de la HVI concéntrica y de la remodelación concéntrica aumentando el número de pacientes con HVI excéntrica y con patrón geométrico normal.

Como recomendaciones de este estudio se puede plantear que no cabe duda que en el futuro habrá que desarrollar estrategias no invasivas de diagnósticos que permitan evaluar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la estructura, el funcionamiento del parénquima miocárdico y sobre la geometría, la estructura, la composición y la función de la pared de los vasos del árbol coronario. Solo así podrá considerarse con determinada certeza si un fármaco específico protege o repara eficazmente el corazón del hipertenso. Por lo tanto, a los criterios actuales para la prescripción de un antihipertensivo que son: la reducción de la poscarga, la presión arterial, la regresión de la HVI y la preservación de la función (sistólica y diastólica), deberían considerarse criterios futuros como la preservación y reparación de la estructura miocárdica, la preservación y corrección de la función endotelial de las coronarias grandes y la preservación y reparación de la geometría y composición de las arterias pequeñas.

Summary

The changes occurring in the geometric patterns of the heart and the correction of the alterations of the diastolic function of the essential hypetensive patients were evaluated. A descriptive longitudinal research was conducted in 400 essential hypertensive patients aged 30-60 from July, 1998, to July, 2000. The most significant finding was the correction of the abnormal patterns with the drugs used: 26 % were treated with captropil, 31 % with verapamil, 25 % with hydrochlorothiazide, and 28 % with atenolol. The application of an adequate antihypertensive therapy improves the geometric patterns of the heart in the hypertensive patient.

Subject headings: HIPERTROPHY, LEFT VENTRICULAR; HYPERTENSION/therapy; ANTIHIPERTENSIVE AGENTS; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; LONGITUDINAL STUDIES.

Referencias Bibliográficas

1. Anversa P, Ricci R, Olivetti G. Quantitative structural analysis of the myocardium during physiologic growth and induced cardiac hypertrophy. A review J Am Coll Cardiol 1986;7: 1140-9.
   
2. Olivetti G, Melissari M, Balbi T, Quani F, Cigola E, Sonnenblic EH, et al. Myocyte cellular is responsible for ventricular remodelling in the hyperteophied heart of middle aged individuals in the absense of cardiac failure. Cardiovasc Res 1994;28:1199-208.
   
3. Levy D, Garinson RJ, Davage DD, Kannel WD, Catelli WP. Prognostic implications of echocardiographycally determined left ventricular mass in the Framingham Heart sudy. N Engl J Med 1999;322:1561-6.
   
4. Cipriano C. Pronostic value if left ventricular mass and its evolution during treatments in bordeaux cohort of hypertensive patients. Am J Hypertens 2001;14:524-9.
   
5. Galves A, Ocaranza MP, Lavander S, Jalil JE. Prevención precoz de hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión experimental y concentración de angiotensina II . Rev Esp Cardiol . 2001;54:1287-94.
   
6. Ghanen-Wisam MA, Murin J, Bulas J. Koslikovalk, Jober J, Rodman A. Left ventricular hypertrophy in hypetension. Bratisl-lek-listy 2000;101(8):445-9.
   
7. Aurigemma GP, Williams D. Gaasch WH, Domeninc J, Reda MS, Materson BJ, et al. Ventricular and myocardial function. Following treatment of hypertensión . Am J Cardiol 2001;87:732-6.
   
8. Brilla CG, Funk RC, Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation 2000;102:1388:93.
   
9. 1999 World Health organization intenational society of hypertension. Guidelines for manegement of hypertension . J Hypertens 1999;17:151-83.
   
10. Theichholz LE, Kreulen T, Herman HV, Gorlin R. Problems in echocardiography-angiographyc correlations in the presence or absence of asynergy . Am J Cardiol 1986;37:7-11.
    
11. Devereaux RD, Reickek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation 1997;55:613-8.
    
12. Sellen Crombet J. Hipertensión arterial. Diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Editorial Félix Verela; 2002. p.315-30.
    
13. Salcedo A, Zumalde J. Barrenettxea JL. Efecto de la terapia antihipertensiva sobre la masa ventricular izquierda y el llenado diastólico en la hipertensión ligera a moderada. Med Clin (Barc) 1993;100:646-50.
    

Recibido: 12 de junio de 2003. Aprobado: 16 de julio de 2003.
Dr. Alexis Borges Helps. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Titular. ]]> 3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.