Relaparotomías de urgencias: evaluación en cuatro años

Dr. Julio R. Betancourt Cervantes,1 Dr. Gilberto Martínez Ramos,2 Dr. Eddy Sierra Enríquez,3 Dra. Florinda López de la Cruz4 y Dr. Remberto González Delis5

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo para evaluar el comportamiento de las relaparotomías de urgencias en el Hospital Militar Docente Clinicoquirúrgico "Manuel Fajardo Rivero" en un período de 4 años. Los datos primarios se soportaron en el Sistema de Gestión de Base de Datos (SGBD) Dbase III y fueron procesados mediante el paquete estadístico Epi Info versión 6.0, para lo se utilizaron pruebas estadísticas acordes con el diseño de un estudio descriptivo. De 3 148 intervenciones quirúrgicas sobre el abdomen, se reintervinieron a 67 pacientes (índice de reintervenciones 2,1 %). La mayor cantidad de complicaciones aparecieron en los operados sobre el tracto hepatobiliopancreático (19,4 %); los criterios clínicos-humorales-imagenológicos fueron los más empleados para reintervenir (p<0,001); las colecciones intraabdominales aparecieron en el 35,8 % de los pacientes con relaparotomías; la estrategia quirúrgica más empleada fue la relaparatomía a demanda. El índice de mortalidad global de nuestra serie fue del 31,3 %, con predominio del síndrome de disfunción orgánica múltiple en el 42,8 % de los reintervenidos.

DeCS: LAPAROTOMIA/métodos; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/cirugía; REOPERACION/métodos; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. ]]>
Constituye un grave problema el de las reintervenciones en Cirugía Abdominal, especialmente las digestivas, que inquietan a los cirujanos y que ha inspirado por consiguiente, numerosos trabajos de conjunto.1-6 Tradicionalmente, los cirujanos son médicos que confían en hacer un bien a los pacientes, aunque para ello les hagan sentirse previamente enfermos. Para aventurarse en tal experiencia, el paciente realiza un contrato digno de mención; otorga un permiso para la incisión de su propio cuerpo. Cuando, como cirujanos, aceptamos este profundo acto de fé, sería conveniente que, seriamente, consideráramos nuestras responsabilidades. El beneficio debe superar claramente los riesgos y todos los esfuerzos deben dirigirse a aumentar el índice terapéutico de la operación. A pesar de una consumada habilidad técnica, de un meticuloso juicio clínico y de un conocimiento enciclopédico de la medicina, todas las operaciones son peligrosas, ninguna está exenta de complicaciones, la mayoría de los cirujanos nunca recuerdan a los pacientes que van bien y nunca olvidan a los que van mal. Nuestros recuerdos tienen una especial afinidad por aquellos pacientes que evolucionan mal como consecuencia de nuestros propios errores.
Planteado en un congreso francés, el aspecto de las reintervenciones ha sido discutido en la Academia de Cirugía por iniciativa de André Germain, 7 suscitando la aportación meritoria de estadísticas altamente instructivas, las cuales añadieron cerca de 500 casos. Sobre los hechos descritos muy diversos y a menudo complejos, no existe posibilidad de elaborar en la actualidad una doctrina. Como ha dicho juiciosamente Germain: "Para resolver todas las cuestiones que plantea este problema, y en particular para sentar con precisión sus indicaciones y su técnica operatoria, el cirujano no dispone, a decir verdad, más que de su experiencia personal."

Si con este estudio se puede contribuir a la reducción de los accidentes operatorios, también se está disminuyendo el riesgo de las reintervenciones y por ende, la terapéutica quirúrgica puede alcanzar su objetivo principal: curar a los pacientes con el menor daño.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo-descriptivo para evaluar el comportamiento de las relaparotomías de urgencia en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Docente Clinicoquirúrgico "Fajardo Rivero" de Santa Clara, en el período comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2001.

El universo quedó constituido por los 3 148 expedientes clínicos de pacientes que requirieron una laparotomía y la muestra fue conformada por los 67 pacientes que se les realizó la relaparotomía de urgencia, cuyos expedientes se revisaron y se obtuvieron los datos mediante los libros de registros de reintervenciones e informes operatorios; en el caso de los pacientes fallecidos los datos se obtuvieron mediante los informes de necropsias existentes en el Departamento de Anatomía Patológica. Las variables empleadas en este estudio fueron: características sociodemográficas de los pacientes, hallazgo operatorio principal, tiempo transcurrido entre la operación inicial y la primera relaparotomía, estrategia quirúrgica empleada, mortalidad según número de reintervenciones y causa directa de la muerte. La técnica del procesamiento de datos fue de forma manual, por medio de encuestas confeccionadas al respecto y automatizadas; se culminó con la revisión y computación de estos, empleándose como medida de resumen de la información, la proporción tanto por ciento.

Los datos primarios se soportaron en el SGBD DBase III y fueron procesados mediante el paquete estadístico Epi Info versión 6.0, utilizándose pruebas estadística acordes con el diseño de un estudio descriptivo como:

• Caracterización estadística mediante estadígrafos.
  
• Prueba t de Student. ]]>
• Niveles significativos de probabilidad.
  

En todos los casos se siguieron los criterios para evaluar significación estadísticas: p > 0,05, no hay significación; p £ 0,05 hay diferencia significativa; p £ 0,01, hay diferencia altamente significativa; p £ 0,001, hay diferencia muy altamente significativa.

Los resultados se presentan en tablas y quedan validados estadísticamente mediante la aplicación de la prueba de chi cuadrado con independencia.

Control semántico

Laparotomía: proceder quirúrgico en el que se realice apertura de la cavidad peritoneal.

Relaparotomía: operación quirúrgica que implica la reapertura de la cavidad abdominal en el transcurso del posoperatorio inmediato, mediato y hasta un período no mayor de 60 días de la primera intervención, porque se sospeche de una complicación quirúrgica o porque se programe por necesidad del paciente. ]]>

Relaparotomía programada: intervención que se decide planificarla en el momento de la intervención quirúrgica.

Relaparotomía a demanda: intervención quirúrgica que se indica por decisión clínica.

Reintervención temprana: operación quirúrgica que implica en volver a llevar al paciente al quirófano en las primeras 72 h de la primera intervención.

Reintervención demorada: operación quirúrgica que implica volver a llevar al paciente al quirófano después de pasadas las 72 h de la primera intervención.

Resultados

El grupo de edad que predominó fue el de 60 años y más (31,4 %); de ellos el 52,2 % correspondió al sexo masculino y el 47,7 % al femenino. Según la prueba t de Student aplicada entre los promedio de edad y sexo, no existe diferencia significativa (Tc 0,742) (p> 0,05). La mayor cantidad de complicaciones aparecieron en los operados sobre el tracto hepato-bilio-pancreático con el 19,4 %.

Dentro de los síntomas y signos que indujeron la necesidad de la relaparotomía, los más significativos fueron la taquicardia (100 %), el dolor abdominal difuso (92,5 %) y la fiebre persistente (88,0 %). La asociación de los criterios clínicos-humorales-imagenológicos se emplearon en el 52,2 % de los pacientes; hubo diferencia muy altamente significativa (p £ 0,001) en relación con los demás criterios para decidir la laparotomía.

Predominaron las colecciones intraabdominales en 24 pacientes (35,8 %), seguidas
de la peritonitis generalizada en 13 pacientes (19,4 %), como hallazgo operatorio principal en la primera relaparotomía (tabla 1).

T ABLA 1. Hallazgo operatorio principal

p >0,05; p<0,01; p<0001.
Fuente: Expedientes clínicos.

Al relacionar el tiempo transcurrido entre la operación inicial y la primera relaparotomía con la mortalidad, se puede mostrar que se le practicó una reintervención temprana a 42 pacientes y falleció solo el 19,0 %; mientras que al resto se reoperó pasadas las 72 h para una mortalidad del 52,0 %. Se aprecia que el porcentaje de fallecidos se incrementa al aumentar el tiempo de decisión de la hora quirúrgica, con una diferencia significativa (p £ 0,05) entre el grupo de 0-3 días y el de 7 y más días (tabla 2).

TABLA 2. Tiempo transcurrido entre la operación inicial y relaparotomía relacionado con la mortalidad

p £ 0,05. ]]> Fuente: Expedientes clínicos.

En este estudio se empleó la relaparotomía a demanda en 40 pacientes (59,7 %), la relaparotomía programada en 8 pacientes (11,9 %) y a 19 pacientes (28,4 %) se les trató por el método del abdomen abierto. Al valorar la correspondencia de cada estrategia quirúrgica relacionada con su mortalidad, se puede decir que de los 19 pacientes con abdomen abierto fallecieron 15 (78,9 %); de los 8 pacientes con relaparotomía programada fallecieron 2 (25,0 %) y de los 40 pacientes en los que se realizó la relaparotomía a demanda la mortalidad fue del 10,0 %. Al realizar el análisis estadístico, los pacientes que se les aplicó el método del abdomen abierto presentaron mayor porcentaje de fallecidos (78,9 %), para una diferencia altamente significativa (p £ 0,01) con las relaparotomías programadas (25,0 %) y diferencia muy altamente significativa (p £ 0,001) con las relaparotomías a demanda (tabla 3).

p £ 0,01; p £ 0,001.
Fuente: Expedientes clínicos.

Se reintervinieron en una sola ocasión a 32 pacientes, de ellos fallecieron 4 (12,5 %); en 2 ocasiones 14 pacientes y fallecieron 5 (35,7 %); hubo necesidad de reoperar 3 o más veces a 21 para el 57,1 % de mortalidad. Se evidencia que a medida que aumenta el número de reintervenciones aumenta la mortalidad, para una diferencia muy altamente significativa (p £ 0,01) entre los porcentajes estudiados (tabla 4). La principal causa de muerte por reintervenciones quirúrgicas del abdomen fue el síndrome de disfunción orgánica múltiple con el 42,8 % del total de pacientes fallecidos; le sigue en orden de aparición el shock séptico (28,5 %) y el síndrome de distrés repiratorio agudo (ARDS) (14,3 %) (tabla 5). ]]>

El índice de mortalidad global en nuestra casuística fue del 31,3 %.

TABLA 4. Correlación entre mortalidad y número de reintervenciones

TABLA 5. Distribución de pacientes según causa directa de muerte

p > 0,05; p £ 0,05.
Fuente: Expedientes clínicos y Registro de fallecidos.

Discusión ]]>

La incidencia de las reintervenciones quirúrgicas del abdomen ocurren entre el 0,5-15 % de todas las laparotomías que se realizan en un hospital;1 según estudios realizados en universidades de EUA y España, plantean que el término medio de las reintervenciones es aproximadamente del 2,5 % de las intervenciones iniciales.2,3

Estudios referentes a resultados terapéuticos en los programas de relaparotomías por peritonitis difusas y en factores pronósticos, plantean que el factor edad es uno de los más importantes favorecedores de aparición de complicaciones transoperatorias y posoperatorias, corroborado esto en estudios simultáneos.3-5

En nuestro estudio predominaron como causas principales de reintervenciones según diagnóstico inicial las enfermedades hepatobiliopancreáticas; la correspondencia con la frecuencia encontrada en otras investigaciones fue similar.6-8 El juicio clínico del cirujano, sus habilidades y experiencias no han podido ser sustituidos por ningún método diagnóstico, se apoya casi siempre en los signos y síntomas más frecuentes de alarma y asocia la positividad de estos a algunos criterios clínico-humorales e imagenológicos, resultado de nuestra asociación para decidir la relaparotomía que coincide con la de múltiples autores.1,3,9 El hallazgo más frecuente encontrado en las relaparotomías fue la colección intraabdominal (35,8 %). Detrié10 en su capítulo acerca de las reintervenciones plantea que los síndromes peritoneales forman el grupo más importante de hallazgos posoperatorios y son causa del 60 % de las reintervenciones.1,10,11

Las complicaciones que se presentan provocan menos daños cuanto más rápido sean diagnosticadas; Zaverni12 planteó que el tiempo transcurrido entre la operación inicial hasta la relaparotomía en presencia de complicaciones es un factor esencial, el estado inmunológico se compromete y las reservas energéticas se agotan fallando órganos y sistemas alejados del sitio de la entidad de origen. Las demoras en las relaparotomías influyen en el resultado final de estos pacientes, al respecto autores informan una mortalidad del 15,9 % en relaparotomías tempranas contra el 37,7 % en las demoradas.3,13,14

El tratamiento operatorio de estos pacientes debe lograr como objetivos fundamentales el control de la fuente de infección (reparación), eliminación de la bacteria, controlar la sepsis persistente y descomprimir (síndrome compartimental abdominal).

Las estrategias quirúrgicas o métodos básicos para el tratamiento operatorio empleados para lograr lo antes abordado son:

]]> Lavado continuo peritoneal posoperatorio.

• Lavado peritoneal por etapas (STAR).
  
• Relaparotomía programada.
  
• Relaparotomía a demanda.
  
• Abdomen abierto.
  
]]> Drenaje percutáneo posoperatorio (85,9 %).

Todas estas técnicas tienen mucha aceptación a beneficios así como retractores; sin embargo, en pacientes bien seleccionados, cuando se inicien precozmente con indicaciones específicas se obtendrán mejores resultados.4,8,15,16

La relaparotomía programada es de gran importancia principalmente para las sepsis intraabdominales severas, pues permite revisar en períodos de 24-48 h la cavidad abdominal y con tomar nuevas decisiones. Tiene como inconveniente la posibilidad de una reexploración innecesaria o el favorecimiento a aparecer una fístula intestinal.7,13,14

El paciente complicado se le realizará relaparotomía tantas veces como sea necesario, pero a medida que aumenta el número de reintervenciones aumenta la mortalidad, resultados similares afirman muchos autores.5,6,9,17

La insuficiencia de múltiples órganos y sistemas representa la vía final común para la muerte en individuos con infecciones muy graves, la mayoría de los autores plantean que es la principal causa de muerte en los pacientes reintervenidos.1,3,5,18,19
El índice de mortalidad global en nuestra casuística fue del 31,3 %, similar a estudios realizados que se aproximan al 36,5 %.1,4,6,12,15

Se concluye que las reintervenciones quirúrgicas del abdomen prevalecieron más en los pacientes que se operaron inicialmente de forma urgente, con predominio del grupo de edad de 60 años y más; las afecciones iniciales que con más frecuencia hubo necesidad de reintervenir fueron las hepatobiliopancreáticas; la asociación de criterios clínico-humorales-imagenológicos constituyó la que más se empleó para decidir la relaparotomía; las colecciones intraabdominales fueron el hallazgo operatorio principal; la estrategia quirúrgica que más se empleó fue la relaparotomía a demanda; la mortalidad más baja se encontró en los pacientes que se les realizó la relaparotomía en una sola ocasión. ]]>

Summary

A prospective and descriptive study was conducted to evaluate the behavior of emergency relaparotomies at "Manuel Fajardo Rivero" Military Clinical and Surgical Teaching Hospital in 4 years. The primary data were supported in the Dbase III Data Base Management System and were processed by the Epi Info statistical pacaage version 6.0, for which statistical tests, according to the design of a descriptive study were used. Of 3 148 abdomen surgeries, 67 patients were reoperated on (index of operations 2.1 %). The highest number of complications appeared in the hepatobiliopancreatic tract surgery (19.4 %). The clinical, humoral and imaging criteria were the most used to reoperate on (p < 0.001). The intraabdominal collections were observed in 35.8 % of the patients with relaparotomies. The most used surgical strategy was the relaparotomy on request. The global mortality index of our series was 31.3 % with predominance of the multiple organ failure syndrome in 42.8 % of the reoperated on.

Subject headings: LAPARATOMY/methods; POSTOPERATIVE COMPLICATION/surgery; REOPERATION/methods; EMERGENCY MEDICAL SERVICE; PROSPECTIVE STUDIES; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.

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Recibido: 2 de julio de 2003. Aprobado: 31 de julio de 2003.
Dr. Julio R. Betancourt Cervantes. Hospital Militar Docente Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Titular.
4 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizada en Cuidados Intensivos Pediátricos.
5 Especialista de I Grado en Cirugía General.