Insuficiencia cardíaca diastólica en el corazón del paciente con hipertensión arterial esencial

Dr. Alexis Borges Helps,1 Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely2 y Dr. Orlando Álvarez Toledo1

Resumen

Una de las primeras manifestaciones de la cardiopatía hipertensiva es la modificación de la función cardíaca. La disfunción diastólica es la primera de estas modificaciones demostrable por ecocardiografía doppler. Múltiples investigaciones han demostrado una alta proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen la función sistólica del ventrículo izquierdo normal. A esta condición se le denomina insuficiencia cardíaca diastólica. La pauta clásica de tratamiento basado en digitálicos, diuréticos y vasodilatadores pueden tener un efecto nulo y hasta contraproducente en estos pacientes. Por lo que se hace necesario una definición de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica ventricular y establecer la diferencia entre ambas para la toma de la conducta terapéutica. Los medicamentos que han demostrado eficacia en la disfunción diastólica son anticálsicos (verapamilo y ditiagen fundamentalmente), los bloqueadores betaadrenérgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

DeCS: BAJO GASTO CARDIACO/terapia; DISFUNCION VENTRICULAR/terapia; CARDIOPATIAS. ]]>
Una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía hipertensiva es la modificación de la función cardiaca, consecuencia directa de las alteraciones del miocardio y de los vasos del corazón del paciente hipertenso. La acumulación de material fibroso por depósito de matriz extracelular,1 la disminución de número de miocitos y la alteración del metabolismo de estos constituyen la base2 estructural y bioquímica de la disfunción sistólica y diastólica de la hipertensión arterial (HTA).

La insuficiencia cardiaca congestiva es un gran problema de salud pública en los países desarrollados y tiene un significativo peso específico de salud para los pacientes, personal de salud y la sociedad en general, pues esta enfermedad es causa frecuente de ingresos y reingresos en centros hospitalarios con un elevado costo por este concepto, además posee una alarmante alta tasa de morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos e investigativos logrados en los últimos años.3-9

Tradicionalmente la función ventricular izquierda se ha evaluado mediante índices de función sistólica, y la fracción de eyección ha sido y continúa siendo el parámetro comúnmente más utilizado como guía de la depresión de la función contráctil. Múltiples reportes hospitalarios han documentado una alta proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen una función sistólica normal del ventrículo izquierdo.10-12 A esta condición se le denomina insuficiencia cardiaca diastólica aislada y se estima que da razón del 25 % del costo total de la insuficiencia cardiaca, por lo que se hace necesaria una distinción entre ambas.

La ecocardiografía bidimencional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica.13

En 1982, Kitabatake y otros descubrieron las curvas de velocidad del flujo transmitral con ecocardiografía-doppler en diferentes estados patológicos. Investigaciones posteriores han demostrado que las curvas de velocidad de flujo transmitral tienen una buena correlación con los grados de flujo volumétrico diastólico obtenidos por otros aceptados métodos, como la ventriculografía, angiografía y ecocardiografía digitalizada del modo M.14,15

Aunque el peso social de la insuficiencia cardiaca es alto y el impacto económico sustancial es intrigante, la mayoría de las guías internacionales y nacionales no consideran esta condición o la subestiman, evitando hacer recomendaciones terapéuticas definitivas. Numerosos estudios clínicos han documentado el beneficio del tratamiento de la disfunción diastólica;16,17 sin embargo, un tratamiento óptimo no ha sido aún definido a sabiendas de que la pauta clásica para el tratamiento basada en digitálicos, diuréticos y vasodilatadores utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica puede tener un efecto nulo y hasta contraproducente en estos pacientes.

El primer paso para la evaluación de un tratamiento potencial para la insuficiencia cardiaca diastólica está en desarrollar criterios uniformes para su diagnóstico; sin embargo, esto es complicado por la heterogeneidad de su fisiopatología y las limitaciones actuales de modalidades no invasivas disponibles para su diagnóstico.11,18

Recientemente se han propuesto criterios para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca diastólica19 considerándose obligatorio para este:

• Evidencia de la insuficiencia cardiaca.
]]> Función sistólica del ventrículo izquierdo normal o poco afectada.
• Evidencia de alteraciones de la relajación (del llenado, de la distensibilidad o de la rigidez de la diastólica).
  

Aunque la formulación de estos criterios representa un avance significativo, la utilidad inmediata de ellos es limitada, debido fundamentalmente a que aún no hay comprensión de la contribución del estudio de la función diastólica y no está integrada a la sistemática de los laboratorios de ecocardiografía.

Sin embargo, aún con la medición de varios índices de la función diastólica, la interpretación de los resultados es compleja y el valor predictivo de la alteración de estos es actualmente desconocido.

Desde el punto de vista patogénico se puede decir que la disfunción diastólica como alteración mecánica del corazón es una enfermedad insidiosa.

El daño del miocardio es seguido por una serie de cambios compensatorios que son beneficiosos a corto plazo, pero tiene efectos deletéreos a largo plazo. La remodelación ventricular y otros factores que incluyen la isquemia miocárdica, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el incremento de la frecuencia cardiaca, el flujo anormal del calcio pueden empeorar la función diastólica y causar un incremento en las presiones de llenado ventricular.

Al lado de la cama del enfermo, la disfunción diastólica y la insuficiencia cardiaca diastólica son muy difíciles de diagnosticar y diferenciar de la disfunción sistólica sobre la base de la historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía del tórax. Como quiera que sea, el cateterismo cardiaco es la técnica estándar para la medición directa de las presiones de llenado y contribución de la relajación ventricular, pero no es práctica para su amplia aplicación o el seguimiento seriado de los exámenes.

La ecocardiografía bidimensional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica.13

El flujograma mitral tiene 2 ondas habitualmente. La primera o temprana denominada E (de Early) y la otra más tardía (si existe ritmo sinusal) que separada por la diastasis representa la contracción auricular denominada A.

Comúnmente se miden además la velocidad máxima de la onda E (VME), la de la onda A (VMA), el tiempo de desaceleración de la onda E y la relación E/A, además del tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV). Estos son los índices más utilizados de los múltiples existentes.20,21

Por medio del análisis de las alteraciones de estas curvas de flujo de diversos estados patológicos y en la hipertensión que es el que nos ocupa, se han descrito patrones básicos de disfunción diastólica que se exponen a continuación:

• Velocidad de la onda E reducida (onda E disminuye).
• Índice E/A < 1.
• Tiempo de relajación isovolumétrica prolongada (> 110 ms).
• Tiempo de desaceleración prolongada ( > 275 ms).
• Aumento del llenado auricular ( > 35 %) onda A grande.
  
]]>

Causas de relajación ventricular retardada:


• Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Hipertensión arterial.
• Cardiopatía isquémica.
• Ancianos.
• Deshidratación.
• Miocardiopatías.
• Hipertensión pulmonar primaria. ]]>

Patrón tipo II o restrictivo


• Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad.
• Significa mal pronóstico.
• Hay gran elevación de la presión auricular y telediastólica.
  

El flujograma mitral se caracteriza por: ]]>

• Velocidad de la onda E aumentada.
• Índice E/A > 1,5.
• Tiempo de relajación isovolumétrica acortada (< 90 ms).
• Tiempo de desaceleración acordada ( < 110 ms).
  

Causas:


• Congestión pulmonar grave. ]]>
• Pericarditis constrictiva.
  
• Cardiomiopatías restrictivas. Ejemplo: amiloidosis.
  

Patrón intermedio o "pseudonormal"


• Es un estado intermedio entre el patrón I y el patrón II.
  
]]> Es similar al patrón normal pero se diferencia de este en que tiene un más rápido tiempo de desaceleración (TD reducido < 190 ms) habitualmente.

• Onda A reducida.
  
• Esto nos indica que además de una alteración de la relajación comienza a serlo de la distensibilidad.
  
• Debe obtenerse información adicional en el flujo de venas pulmonares tal como la aparición de una grande y prolongada onda de flujo regurgitante durante la contracción auricular (AR), con una velocidad de flujo con pico mayor de 35 cm/s.
  

Numerosos agentes han mostrado sus beneficios en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica, pero la eficacia de estos y otros agentes para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica no ha sido adecuadamente definida. Las causas agravantes o subyacentes de la insuficiencia cardiaca diastólica aislada puede requerir de drogas con diferentes mecanismos de acción con el objetivo de un tratamiento específico para esta entidad. ]]>

Se consideran objetivos fundamentales en el tratamiento:


Resolver la causa o factores agravantes.


• Mejorar la relajación del ventrículo izquierdo.
  
• Disminuir las presiones de llenado sin disminuir el gasto cardiaco.
  
• Disminuir la frecuencia cardiaca si es necesario. ]]>
• Mantener una sincronía auriculoventricular.
  
• Mantener ritmo sinusal.
  
• Prevenir el exceso de contractilidad.
  

Para lograr estos objetivos han demostrado eficacia en diversos estudios los anticálcicos (fundamentalmente verapamilo y diltiazen), los bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diuréticos utilizados con precaución.22

Summary

One of the first manifestations of the hypertensive heart disease is the modification of the heart function. The diastolic function is the first of these modifications that may be demonstrated by Doppler echocardiography. Several investigations have proved the existance of a high proportion of patients with heart failure that have a normal systolic function of the left ventricle. This condition is called diastolic heart failure. The classical pattern of the treatment based on digitalis, diuretics and vasodilators may have no effect, or a conter-productive effect on these patients. That's why, it is necessary a definition of heart failure due to ventricular systolic dysfunction and to establish the difference between both to follow a therapeutic conduct. The drugs that have proved to be efficient in the diastolic dysfunction are calcium antagonists (mainly verapamil and ditiagen), the betaadrenergic blockers and the angiotensin- coverting enzime inhibitors. ]]>
Subject headings: CARDIAC OUTPUT, LOW/therapy; VENTRICULAR DYSFUNCTION/therapy; HEART DISEASES.

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Recibido: 12 de junio de 2003. Aprobado: 18 de julio de 2003.
Dr. Alexis Borges Helps. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología. ]]> 2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.



]]> 2000 ^sSuppl ^sSuppl Suppl 8-13 1991 69 1185-95 2002 347 1397-402 2001 1999 159 29-34 2001 63 8 8 1483-6 2001 63 8 8 1483-6 2002 55 3 3 219-26 2000 53 776-82 2000 101 2118-21 1999 33 1948-55 2000 101 152-7 2000 34 337-83 1998 32 865-69 1998 21 5-15 2000 24 92-105 2001 20 6 6 2-13 2002 288 2144-50 Working Group Report 1998 19 990-1003 2001 6 p.143-7 2002 p.315-30 2000 104 779-82