Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"
My. Vivian Rodríguez Tápanes,1 My. Sigifredo Montero Ferrer,2 My. Rafael García Lebón3 My. Margarita Reyes Martínez3
Se realizó un estudio prospectivo de 33 pacientes atendidos por traumatismo abdominal en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", en el período comprendido de enero de 2001 a julio de 2003. Se incluyeron para el estudio los pacientes que presentaron estabilidad hemodinámica y no claras evidencias de requerir laparotomía exploradora. El traumatismo abdominal abierto tuvo claro predominio sobre el cerrado en una proporción de 25 a 8 respectivamente. La edad predominante fue entre los 20-40 años con mayoría del sexo masculino sobre el femenino (27/6). El diagnóstico laparoscópico evitó la laparotomía exploradora en el 76 % de los lesionados con trauma abdominal abierto y en el 50 % de los cerrados. La laparoscopia diagnóstica mostró alta eficiencia para el diagnóstico y manejo del paciente con traumatismo abdominal.
Palabras clave: laparoscopia; traumatismo abdominal; laparotomía. ]]>
La laparoscopia, conocida desde Jacobeus, quien le nombró así en 1910,1 se introdujo de manera explosiva en el mundo quirúrgico a raíz de la primera colecistectomía laparoscópica realizada por Mouret en 1987; se inició así la era de la cirugía por acceso mínimo, aunque desde épocas anteriores ginecólogos y gastroenterólogos fundamentalmente hacían amplio uso de ella, pero casi siempre con fines exclusivamente diagnósticos. De esta forma la laparoscopia ha evolucionado a través del tiempo y ha obedecido al criterio de varios hombres que han contribuido a su desarrollo.
Tradicionalmente el traumatismo abdominal abierto ha requerido como medio diagnóstico la laparotomía exploradora; sin embargo, la aplicación de la laparoscopia diagnóstica ha demostrado su utilidad en la valoración de lesiones en el abdomen agudo traumático, con la consiguiente disminución en gran número de casos de las laparotomías innecesarias y con ello la morbilidad asociada con estas, la estancia hospitalaria y los costos.2
Estos aspectos motivaron el interés de realizar esta investigación para protocolizar qué lesiones en el manejo del traumatismo abdominal pueden ser tributarias de laparoscopia diagnóstica o procedimientos por cirugía de acceso mínimo y diferenciarlas de aquellas que sí requerirán laparotomía exploradora, a su vez se correlacionarán los hallazgos laparoscópicos con los resultados de laparotomías realizadas para evaluar la precisión y eficacia diagnóstica de la laparoscopia en el manejo del abdomen agudo traumático.
Se realizó un estudio prospectivo de todos los pacientes atendidos en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" en el período comprendido de enero de 2001 a julio de 2003 y que ingresaron con el diagnóstico de traumatismo abdominal. Se incluyeron en el estudio los pacientes con traumatismo abdominal y/o torácico bajo (por debajo del séptimo espacio intercostal), que mantenían estabilidad hemodinámica y que con otras pruebas diagnósticas no se definió posible lesión visceral abdominal. Se excluyeron los que tenían evidencias de penetración pleural o peritoneal por arma blanca, los que presentaron inestabilidad hemodinámica y traumatismo craneoencefálico severo asociado; se sacaron de la muestra aquellos que se negaron al estudio o quienes presentaron alguna complicación durante la realización del proceder. Los datos se recolectaron en planillas previamente elaboradas y se expresaron los resultados en tablas y gráficos. Se realizó una comparación con reportes de otros autores.
Las 3/4 partes de la muestra estudiada (n = 33) estaban comprendidas en las 4 primeras décadas de la vida con predominio del traumatismo abdominal abierto sobre el cerrado a razón de 25:8 (tabla). El sexo masculino se afectó más que el femenino con resultado de 27 hombres y 6 mujeres.
TABLA. Distribución de pacientes por edad y tipo de traumatismo
| Edad (años) | Trauma abierto | Trauma cerrado | Total |
| 10-20 | 2 | ]]> 0 | 2 |
| 21-30 | 17 | 3 | 20 |
| 31-40 | 5 | 3 | 8 |
| ]]> 41-50 | 1 | 2 | 3 |
| > 50 | 0 | 0 | 0 |
| Total | 25 | ]]> 8 | 33 |
De los 25 pacientes que presentaron un traumatismo abdominal abierto, a 19 (76 %) se les evitó una laparotomía exploradora y de ellos 17 no requirieron ningún otro proceder pues no se evidenció penetración peritoneal del arma, los otros 2 pacientes fueron tratados con técnicas de cirugía por acceso mínimo: en uno se demostró la existencia de una lesión hepática grado I que no requirió otro tipo de tratamiento y en el otro caso se evidenció una perforación traumática del ciego, a este paciente se le practicó una cecostomía por sonda. Los restantes pacientes -que la laparoscopia demostró lesión en el peritoneo-, fueron sometidos a laparotomía exploradora. En 4 de ellos no se demostró ninguna lesión visceral abdominal y en los 2 restantes se constató una lesión en el cólon que requirió colostomía. Es decir, que en 4 de 6 pacientes se realizó una laparotomía innecesaria (77 %) (fig. 1); es en estos casos en que la aplicación de técnicas de mínimo acceso pueden disminuir la realización de laparotomías innecesarias.
FIG. 1. Resultados del diagnóstico laparoscópico y conducta subsecuente en el traumatismo abdominal abierto.
A 8 pacientes que sufrieron un traumatismo abdominal cerrado se les realizó una laparoscopia como proceder diagnóstico; en 4 de ellos los hallazgos laparoscópicos permitieron que se sospechara de la existencia de algún tipo de lesión intraabdominal, por lo que se sometieron a una laparotomía exploradora que confirmó la presencia de lesión visceral y motivó que se realizara en ellos una cistorrafia, una esplenectomía y 2 suturas de desgarros mesentéricos. Los 4 pacientes restantes, a quienes no se diagnosticó lesión visceral mediante laparoscopia, no requirieron de ningún otro proceder terapéutico (fig. 2).
El diagnóstico laparoscópico del abdomen agudo traumático será realizado en el paciente traumatizado con una hemodinamia estable. La supuesta lesión abdominal debe haber sido previamente investigada mediante examen clínico minucioso, punción abdominal, lavado peritoneal diagnóstico y estudios imagen lúdicos de ultrasoografía y TAC. En estos pacientes la utilidad de la laparoscopia radica en evitar más del 20 % de laparotomías innecesarias ante afecciones quirúrgicas diagnosticadas con ninguno de los procedimientos diagnósticos antes citados.3
En 1991, Bercy y otros4 publicaron los resultados de una serie de 150 estudios laparoscópicos realizados por sospecha de abdomen agudo traumático. De ellas reportaron 84 como negativas(56 %), 38 (25 %) mostraron la presencia de lesiones que no requirieron de la aplicación de ningún proceder quirúrgico y solo 28 pacientes (19 %) necesitaron laparotomías exploradoras para aplicar tratamiento de las lesiones encontradas. Estos resultados son similares a los publicados por Nicolau5 y a los obtenidos en este trabajo.
El elevado número de pacientes con edades comprendidas entre los 21-40 años en este estudio es similar al reporte de otros autores,6,7 lo que está dado por ser precisamente en este grupo de edades donde la accidentalidad es mayor, en la que alcanza en ocasiones rango de epidemia y constituye la primera causa de muerte en muchos casos.
El hecho de predominar la indicación de la laparoscopia diagnóstica en el traumatismo abdominal abierto sobre el cerrado es debido a que en este último tipo se utilizan como prioridades diagnósticas el ultrasonido, el lavado peritoneal diagnóstico y la TAC que en muchas ocasiones definen el criterio de laparotomías exploradoras tal como reportan Barry,7 Simons8 y Vons.9 ]]>
De los pacientes con traumatismo abdominal abierto (25) y con diagnóstico laparoscópico positivo (8), a 6 se les practicó una laparotomía exploradora que resultó ser innecesaria en las 2/3 partes de ellos,4-6 similares resultados reportan otros autores;6,7 debido a que la laparoscopia resulta ser extremadamente segura en la detección del hemoperitoneo, la lesión de vísceras sólidas, los hematomas retroperitoneales, sin embargo, en la detección de lesiones de vísceras huecas su sensibilidad y valor predictivo disminuye por lo que cuando se evidencia en un paciente una penetración peritoneal, su utilidad para precisar si existe lesión de vísceras huecas se limita y obliga a realizar la laparotomía exploradora. El advenimiento y desarrollo de la cirugía de mínimo acceso y sus técnicas de exploración de vísceras macizas y sólidas, abre amplio futuro para el manejo del traumatismo abdominal, lo que se demostró con la aplicación de estas técnicas en 2 pacientes a quienes se evitó realizar una laparotomía exploradora.
En el caso de los lesionados con traumatismo abdominal cerrado a quienes el ultrasonido, el lavado peritoneal y la TAC no llegaron a definición diagnóstica, se realizó una laparoscopia que demostró la existencia de lesión visceral en el 50 % de los casos, lo que se confirmó durante la laparotomía exploradora en la que fue aplicado el correspondiente proceder quirúrgico. En estos casos también el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso podrá dar solución definitiva, tal como hizo en sus reporte Gandhi.10
Se concluye que el diagnóstico laparoscópico del traumatismo abdominal evitó la realización de laparotomías exploradoras en el 70 % de los lesionados. Además, se demostró que todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y laparoscopia positiva requirieron de tratamiento quirúrgico de la lesiones mediante laparotomías. Sólo el 33 % de los pacientes con traumatismo abdominal abierto y laparoscopia positiva requirieron de tratamiento quirúrgico de la lesiones. Finalmente, la laparoscopia diagnóstica mostró una alta eficiencia para el manejo del paciente con traumatismo abdominal.
A prospective study of 33 patients with abdominal trauma seen at "Luis Díaz Soto" Military Hospital from January, 2001 to July, 2003 was performed. The study included those patients that presented with hemodynamic stability and unclear evidence of requiring exploratory laparotomy. Open abdominal trauma was clearly predominant over the closed type in a ratio of 25:8 respectively. The prevailing age group was 20-40 years, the majority were males (27/6). Laparoscopic diagnosis prevented exploratory laparotomy in 76% of the injured with open abdominal trauma and in 50 % of closed trauma cases. Diagnostic laparoscopy showed high efficiency in diagnosis and management of the patient with abdominal trauma.
Key words: laparoscopy; abdominal trauma; laparotomy.
Recibido: 18 de diciembre de 2003. Aprobado: 23 de enero de 2004.
My. Vivian Rodríguez Tápanes. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General.