Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"
Tte. Cor .José R. Menéndez López,1 My. Mirtha Infante Velázquez,2 My. Reynol A. Moreno Puebla,3 Dr. Vladimir Feliciano
González,4 Cap. José M. Rodríguez Perón5
Se expone el concepto y alcance académico de lo que el autor denomina síndrome paralelo, el cual se define como un recurso docente-metodológico de amplia difusión en la docencia y en la investigación médico-militar, funciones estas que desarrollan como parte de la competencia y desempeño los oficiales médicos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias desde hace varios años. Un síndrome paralelo puede ser definido como una situación clínica de tiempo de paz que calca o se asemeja con un grado de reproducibilidad aceptable a cuadros clínicos vistos solamente en escenarios bélicos en los cuales hace su aparición el armamento convencional o los artefactos ofensivos productores de bajas múltiples. El grado de semejanza (nunca superposición) de la circunstancia clínica vista con relativa frecuencia en tiempo de paz sienta las bases para el reconocimiento de las circunstancias reales de la aparición de cuadros clínicos reales vistos en los escenarios de tiempo de guerra . También se expone la experiencia personal del autor y los requerimientos didácticos necesarios para el empleo de dicho método en la preparación militar especial de los médicos militares y de las reservas médicas del país.
El presente material va dirigido a la comunicación de las peculiaridades, elaboración metodológica y planteamientos didácticos básicos y experiencia en el empleo de una necesidad de instrucción muy específica para la satisfacción de objetivos de instrucción y educación en los futuros y actuales oficiales médicos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR).1 Tributa hacia el perfeccionamiento de los conocimientos, habilidades y aptitudes que permitan un desempeño adecuado en el contexto de su modelo de actuación tanto en circunstancias de tiempo de paz como en tiempo de guerra , particularmente en estas últimas.
El encargo social de los docentes médico-militares viene dado en la preparación del oficial médico de las FAR y de las reservas médicas de estas, tanto en el pregrado como en el posgrado, que instruye un cúmulo de conocimientos, habilidades y aptitudes cuyo peso en el perfil del egresado que prepara el Instituto Superior de Medicina Militar es tal que permita diferenciarlos académicamente del egresado de cualquiera de las otras facultades del país que preparen médicos.2
Por síndrome paralelo se entiende un recurso docente, con una pauta metodológica determinada el cual es empleado en la docencia médico-militar para ejemplificar a punto de partida de algunas afecciones clínico-uirúrgicas comunes, afecciones vistas en contingencias de tiempo de guerra. ]]>
Se desea aclarar que no debe de confundirse el empleo del síndrome paralelo con las naturales consideraciones y diferencias operacionales que el ejercicio de la práctica médica impone al escenario militar de actuación profesional. Aunque tiene una lejana relación no es el objetivo fundamental de su desarrollo, son conceptos académicos, no estructurales ni funcionales.
Estos últimos elementos a los cuales se ha hecho referencia y que no tienen nada que ver con los síndromes paralelos son incorporados a las habilidades del desempeño del oficial médico en los distintos dispositivos médico-militares dislocados en los diferentes teatros de operaciones militares, donde se desarrolla el aseguramiento médico del complejo y delicado sistema defensivo del país. Son de carácter organizativo-operacional, no se encuentran contemplados en el actual diseño curricular por el cual nos regimos y realmente son objeto de atención docente diferenciada en los momentos en que los cadetes que culminan su sexto año transitan por el llamado, desde el punto de vista académico; mando práctico. Esta etapa esta concebida como una fase de familiarización con su futuro cargo primario a ocupar.
A nuestra consideración los síndromes paralelos surgen como una necesidad académica , condicionada por la necesidad de redimensionar la actuación médica en el ser humano (individualmente o en un grupo de ellos) de agentes etiológicos específicos y particulares. Se insertan en cuadros clínicos específicos que reúnen los requisitos para ello, que propician un intento de acercamiento teórico-práctico a entidades generadas en circunstancias reales por los llamados agentes productores de bajas múltiples, antiguamente denominados arma de exterminio en masa.4
El empleo de los síndromes paralelos está concebido para lograr desde tiempo de paz una caracterización lo más plausible posible de entidades frecuentes (o de probabilidad de aparición) en circunstancias de tiempo de guerra.
Es pertinente y lamentable a la vez tener que dedicar esfuerzos académicos a estos menesteres. Desacertadamente el mundo en que vivimos tiene que coexistir con potencias de actuación genocida con voluntad política y disponibilidad táctico-operacional como para poner en ejecución la actuación de tales agentes vulnerantes.5 ]]>
El objetivo de instrucción final de los síndromes paralelos es desarrollar la contrapartida desde tiempo de paz a las afecciones de tiempo de guerra, especialmente aquellas producidas por el empleo de los agentes productores de bajas múltiples. Este objetivo no puede lograrse espontáneamente, debe estar sujeto a algunas regulaciones y consideraciones didácticas que se comentarán brevemente.
El primer elemento a considerar es la historicidad. No puede concebirse la necesidad de utilización como recurso docente de un síndrome paralelo sin justificar la existencia previa de la entidad, la cual surgida en tiempo de guerra justificó la necesidad de diseñar este.
Por ejemplo , si no hubieran existido las 35 000 bajas sanitarias por gases que tuvieron que recepcionar los Servicios Médicos Franceses en 1917, la existencia de miles de irradiados en los holocaustos nucleares de Hiroshima y Nagasaki, no existirían elementos de historicidad que justificaran el diseño de los síndromes paralelos de las intoxicaciones químicas por empleo de agentes hostiles ni el que replicara las consecuencias biológicas de la radiotoxemia aguda.
El segundo elemento que forma parte de la sistemática didáctica de estos síndromes que hoy se analiza, se encuentra muy estrechamente ligada a la observancia estricta de los preceptos éticos que rigen la investigación humana. Es por tanto lo ético el segundo pilar didáctico. Este aspecto merece un comentario no necesariamente complejo ni exhaustivo ya que su significación es obvia. No puede considerarse un síndrome paralelo, la reproducción en el humano de las consecuencias biológicas de los agentes agresivos empleados en tiempo de guerra ni desde el punto de vista ético ni humano. Las circunstancias en las cuales se produjeron estos hechos en el pasado fueron rigurosamente condenadas por los organismos internacionales que de estos menesteres se ocupan encabezados por el Tribunal de Nuremberg.
El tercer aspecto a tener en cuenta recibe el nombre de reproducibilidad aceptable. Este aspecto se centra en el hecho de que el cuadro clínico que se haya escogido para ser considerado como síndrome paralelo contenga la mayor cantidad de signos y síntomas posibles como para poder considerarse desde el punto de vista académico que se maneja -por así decirlo- una forma atenuada y clínicamente superponible de la afección que se desea modelar en relación con su existencia en tiempo de guerra o en situaciones de catástrofe de tiempo de paz. ]]>
El cuarto y último aspecto como pilar didáctico es la factibilidad. No se concibe, ni es útil ni cumple ningún requisito académico para el cual fue concebido, que la contingencia de la práctica asistencial diaria no tuviera una representatividad producto de una morbilidad significativa como para ser presencia habitual en las salas de hospitalización donde se desarrolla el proceso docente-educativo.
Una enfermedad no frecuente no es útil como para ser empleada como síndrome paralelo.6
Después de toda esta explicación necesaria es menester abundar en los síndromes paralelos que han sido utilizados a lo largo de la práctica docente del autor en el Instituto Superior de Medicina Militar.
Como síndrome paralelo de las intoxicaciones con sustancias químicas de empleo hostil, particularmente con las neuroparalizantes, se han utilizado las intoxicaciones agudas y crónicas por agentes organofosforados y tiocarbamatos.
Estos productos utilizados a gran escala en la década de los 80 en actividades agrícolas del país, unido a la existencia de violaciones más o menos frecuentes de las técnicas de seguridad en las fumigaciones, proporcionaron un número no despreciable de pacientes los cuales se convirtieron en las bases de estudio y desarrollo de este síndrome paralelo. Realmente es el síndrome paralelo en el cual más experiencia se tiene y el tiempo ha demostrado la utilidad y ventajas docentes de su empleo. Con justeza es conocido como el Decano de los Síndromes Paralelos. ]]>
Como síndromes paralelos de la radiotoxemia, la práctica docente ha impulsado al desarrollo y perfeccionamiento de 2 modelos con éxitos académicos aceptables.
Como síndrome paralelo de la irradiación corporal total por detonación de artefactos nucleares y para ejemplificar la acción deletérea del trauma térmico que en estas circunstancias se produce, se ha utilizado a los quemados mayores que ingresan en la institución.
Para ejemplificar la acción deletérea de las radiaciones ionizantes en el sistema hemolinfopoyético se ha utilizado los síndromes de insuficiencia medular hemocitopoyética de cualquier etiología, entre los cuales se incluían las anemias aplásticas genuinas tipo Ehrlich.
A la hora de abordar la irradiación corporal segmentaria (variante de trauma nuclear frecuente) se ha utilizado para ello a los pacientes que producto de estar recibiendo radiaciones con intención paliativa en relación con el padecimiento de tumores epiteliales, que evidencian los trastornos que en el sistema inmunológico, además de las repercusiones sobre el sistema hemolinfopoyético, son característicos de esta variante de empleo del arma nuclear.
Las normas tácticas de la conducción de la guerra indican que esta tiene un predominio en el tiempo en que se utiliza el armamento convencional de sofisticación variada y que sigue siendo el herido por proyectil de arma de fuego, que actúa directamente mediante impacto directo o como productor de lesiones de aplastamiento producto de los proyectiles convencionales de aviación o artillería , el prototipo del herido de guerra contemporáneo; se considera que los portadores de trauma mecánico complejo los cuales ingresan con bastante frecuencia en las unidades de cuidados intensivos de nuestros hospitales docentes reúnen los requisitos de poder conformar un síndrome paralelo. ]]>
En confrontación práctica con cirujanos nacionales e internacionales (Ejército Federal Ruso en Afganistán y Chechenia) este modelo de tiempo de paz calca con una sistematicidad y grado de expresividad muy superponible al herido de guerra que en estos conflictos actualmente se produce.
Ya sentadas las bases de conceptualización y caracterización de los síndromes paralelos, el último elemento que el autor quisiera abordar de su modo de empleo.
La mayor utilidad de este recurso se obtiene durante el tránsito del alumno por las disciplinas clínicas, fundamentalmente en las asignaturas de Medicina Interna y Cirugía General. No es lógico hablar de los síndromes paralelos ni emplearlos en momentos curriculares cuando todavía no existe la noción de la entidad clínica de tiempo de paz sobre la cual se va a modelar la contingencia de tiempo de guerra que interesa individualizar. Son las áreas clínicas los escenarios de actuación didáctica por excelencia de los síndromes paralelos.
Independientemente de la existencia de seminarios que específicamente pudieran abordar esta problemática (de hecho se encuentran diseñados empleando el método problémico en la simulación de escenarios), la práctica docente ha revelado las bondades de favorecer el ejercicio pedagógico del empleo de los síndromes paralelos más que en los pases de visita, en las discusiones de casos.
No contribuye al bienestar del hospitalizado el escuchar comentarios acerca de la similitud de la afección que padece con su contrapartida de tiempo de guerra. Realmente esta práctica fue desechada precozmente y solamente es utilizada selectivamente en pacientes y momentos seleccionados. ]]>
Es pues la discusión de casos el momento más propicio. Se debe dejar aclarado que no en todas las discusiones de casos es posible aplicar los síndromes paralelos. Cuando la enfermedad del enfermo así lo permite, la referencia al síndrome paralelo se convierte en un addendum de la discusión diagnóstica clásica en la cual se examinan todos los elementos de que consta este ejercicio docente. Es decir, no se discute si un paciente que presente un síndrome anémico tiene una radiotoxemia o no, sino que se comenta la similitud clínica del elemento anemia dentro del contexto clínico de la radiotoxemia.
The concept and academic scope of what the authors calls parallel syndrome, which is defined as a teaching-methodological resource extensively diseminated in education and in medical-military research work are set forth. The latter are two functions that the medical officers of the Cuban Armed Forces have been developing for several years as part of their competency and performance. Parallel syndrome can be defined as a clinical situation at peaceful times that reproduces or is very similar to, with an acceptable level of reproducibility, clinical pictures only seen on the war scenario where conventional warfare or offensive artifacts that cause multiple casualties. The level of similarity (never overlapping) of the clinical circumstance often seen at war times lays the foundations for recognizing the real circumstances in which real clinical pictures found in war scenarios occur. The paper also presented the personal experience of the author and the necessary didactic requirements for the use of this method in the special military preparation of medical officers and the medical reserves in the country.
Key words: medical teaching; military, competency; performance.
Recibido: 18 de diciembre de 2003. Aprobado: 23 de enero de 2004.
Tte. Cor. José R. Menéndez López. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Profesor Consultante.
2 Doctora en Ciencias. Investigadora Auxiliar.
3 Doctor en Ciencias. Profesor Auxiliar.
4 Especialista I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
5 Especialista II Grado en Medicina Interna