Cap. José Miguel Rodríguez Perón,1 Tte.Cor. Salvador R. Mora González,2 Cap. Urbano Leyva Moreno,3 Dr. José R. Valenciaga,4 Dra. Tania García Moreira5 y Dr. Rogelio Pérez Reyes6
Se realizó con la utilización de la sistemática de la metodología para la evaluación de la evidencia científica, una revisión de toda la información obtenida de las fuentes de información conocidas en medicina (Medline, Index Medicus, Cochrane colaboration y otras bibliotecas físicas, electrónicas y virtuales), acerca de los novedosos marcadores bioquímicos e imagenológicos que tienen utilidad pronóstica comprobada en la estratificación del riesgo cardiovascular en la enfermedad coronaria aterosclerótica aguda. Posteriormente, se analizó de forma crítica la información obtenida según las recomendaciones de las guías para la evaluación en niveles de la literatura referenciada haciendo un uso consciente, razonado y explícito de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes individuales con esta entidad e integró la mejor experiencia clínica individual obtenida en una búsqueda sistemática.
Palabras clave: coronariopatías, aterosclerosis , síndrome coronario agudo, factores de riesgos cardiovascular.
Según un estudio del Departamento de Medicina Interna y Cardiología de la Universidad Médica Central de Robert-Koch-Strasse en Alemania, demostró que más de la mitad de los pacientes que sufren una oclusión vascular trombótica aguda como consecuencia inexorable de la evolución progresiva de la ECA, no presentaban los "clásicos" factores de riesgo coronario que se conocían hasta mediados de la década de los 90, lo que estimuló a la búsqueda de otros factores que pudieran ser responsables y que cuando estuvieran presentes puedan ayudar a predecir y estratificar el riesgo de IMA u otros eventos cardiovasculares de origen aterosclerótico.3
El desarrollo alcanzado en el conocimiento de la bioquímica, la genética, la biología celular y molecular y el papel de la isquemia en el desarrollo de la ECA, han permitido identificar marcadores potenciales de la aterosclerosis subyacente y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Existen abundantes datos fisiopatológicos y epidemiológicos que han identificado el inicio y progreso de la enfermedad aterosclerótica en relación con un proceso inflamatorio crónico, donde la trombosis sobreañadida a la erosión, fisura o rotura de la placa aterosclerótica produce los síndromes coronarios agudos, que son la manifestación clínica de esta enfermedad.4
Actualmente un porcentaje importante de la investigación en aterotrombosis está centrado en la identificación de células inflamatorias, citocinas (CIT), moléculas de adhesión y reactantes de la fase aguda, entre otros marcadores inflamatorios, ya sea a nivel celular, molecular, en tejidos vasculares o en sangre, tanto en la fase inicial como en las etapas más crónicas de la enfermedad.5 ]]>
En la enfermedad coronaria se ha observado que se alteran las concentraciones plasmáticas de diversas proteínas ligadas a la "respuesta aguda", de citocinas y moléculas de adhesión, todo ello propio del proceso inflamatorio. En diversos estudios se ha sugerido que con la investigación de diversos marcadores de inflamación se podría obtener un cierto conocimiento sobre el pronóstico de la enfermedad.6
Los datos disponibles hacen pensar en la existencia de que ciertos marcadores locales y sistémicos de inflamación como la proteína C reactiva (PCR) desempeñan una función importante en el desarrollo y progresión de la aterosclerosis y sus complicaciones clínicas.7
La PCR es un reactante de la fase aguda inespecífico que indica la presencia y el grado de inflamación tanto agudo como mantenido y sus concentraciones se incrementan en respuesta a muy diversas agresiones, entre las que se incluyen la existencia de factores de riesgo cardiovasculares.8
Se ha comunicado en el contexto de estudios epidemiológicos que en la población general existe una relación entre los valores de PCR y el fallecimiento de causa cardiovascular o el infarto agudo del miocardio durante los años siguientes tras ajustar diversos factores de confusión.9 Las concentraciones más elevadas de PCR también se asocian de manera importante con factores de riesgo como tabaquismo y obesidad. Los valores elevados de PCR se correlacionan con nuevas fases de inestabilidad o mortalidad a largo plazo, y en aquellos sometidos a angioplastia coronaria con más complicaciones precoces de reestenosis.10,11
En el estudio FRISC las cifras superiores a 10 mg/L en las primeras 24 h se asociaron con un significativo incremento en el riesgo relativo de fallecimientos durante el seguimiento de los pacientes que habían ingresado por SCA. Hay evidencias que indican la íntima relación existente entre inflamación clínicamente detectable y SCA. Los valores de PCR son superiores en el IMA con segmento ST persistentemente elevado que en aquellos con SCA sin segmento ST elevado, lo que puede interpretarse como que la PCR detecta el grado de inflamación. Puede incluso, que la PCR no sea solo un marcador pasivo de la inflamación, sino la causa del daño vascular a través de la activación del complemento.12 ]]>
La PCR es considerada un marcador de oro de la inflamación y la enfermedad múltiple de las arterias coronarias. Estudios realizados por el Instituto del Corazón del Hospital de San Luke en Kansa , EE.UU. han evidenciado que los niveles elevados de PCR está asociado con un incremento del riesgo de ECA y es útil para identificar a los pacientes con alto riesgo en una variedad de situaciones. Por otra parte, otros autores plantean que aunque cumple todos los requisitos para ser considerado un factor de riesgo, requiere confirmación más extensa y reproducible antes de ser considerado finalmente en el perfil rutinario de evaluación pronóstica, y además hacerse necesario documentar su valor con la implementación de estrategias primarias y secundarias para disminuir el riesgo cardiovascular global absoluto en el nivel primario de atención.
Un paso de avance en este sentido lo es, el estudio multicéntrico Systemic Inflammation Evaluation in Patient With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes (SIESTA), que tiene entre sus objetivos evaluar el valor pronóstico de la PCR , CIT proinflamatorias, moléculas de adhesión y otros marcadores inflamatorios en el SCA.13
La función de la lipoproteína (a) en la patogénesis de la ECA y su utilidad como predictor de eventos coronarios agudos han emergido de numerosas investigaciones conjuntas sobre el tema, como los realizados por la Sección de Cardiología, Medicina , Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Chicago en Maryland, EE.UU. entre otros.14
La lipoproteína (a) es una lipoproteína muy heterogénea debido a las variaciones en el tamaño de la apolipoproteína (a) y la densidad de las partículas Apo B 100 a que la Apo (a) se une. Aunque los altos niveles plasmáticos de Lp(a) han sido asociados con un riesgo aumentado para el desarrollo de ECA, el mecanismo que subyace todavía es indeterminado al igual que la función desempeñada por la heterogenicidad de la partícula.
La Lp(a) puede ser influenciada por la acción de factores medio ambientales y otros procesos como el estrés oxidativo, enzimas proteolíticas-lipolíticas, lo cual sumado a los complejos métodos para su cuantificación debido a su estructura y la falta de metodologías regularizadas (estandarizadas) limitan temporalmente el estudio de su función en la aterogénesis.15 ]]>
En 1969, McCully describió el caso de un niño con homocistinuria (error congénito en metabolismo de la cobalamina) que mostraba lesiones arteriales similares a las observadas en pacientes de mayor edad con cardiopatía isquémica.16
En años recientes, la correlación entre la homocisteína y aterosclerosis ha sido estudiada con creciente interés por la comunidad médica. El aumento de las concentraciones de homocisteína plasmática ha sido asociado con enfermedades arteriales prematuras y es un importante predictor de mortalidad cardiovascular.17 Una moderada elevación de homocisteína se considera un factor de riesgo independiente de aterosclerosis, tanto en arterias coronarias como cerebrales y periféricas. El riesgo cardiovascular que confiere la hiperhomocisteinemia parece similar al de la hipercolesterolemia y al tabaquismo según se desprende de un estudio multicéntrico europeo que incluyó a 750 casos con enfermedad vascular aterosclerótica y 800 controles.18
La aterosclerosis es un proceso complejo que implica a diferentes tipos de células y numerosas familias CIT y factores de crecimiento. Las CIT son péptidos señalizadores, mediadores químicos, que se producen como respuesta a una agresión a un tejido, causando las respuestas inflamatorias. La mayoría de las CIT son moléculas multifuncionales que ejercen diferentes acciones en las diversas células en las que actúan , además de producir modificaciones diarias de factores humorales como el aumento de la agregabilidad plaquetaria entre las primeras horas de la mañana, disminución de la actividad del activador del plaminógeno e incremento de las catecolaminas que podrían desencadenar fenómenos trombóticos. Existe un vínculo claro entre inflamación y trombosis, influyendo de forma recíproca las células endoteliales estimuladas por las CIT que producen sustancias procoagulantes y las células inflamatorias activadas sintetizando moléculas que modulan la cascada trombótica.
En pacientes con SCA se ha objetivizado la existencia de valores aumentados de CIT proinflamatoria y se ha acumulado significativo número de experiencias que implican a células y a moléculas relacionadas con la respuesta inmunológica en el proceso de lesión vascular con la aterosclerosis y la ateromatosis. La lesión de la pared vascular motiva por una parte, la adhesión de monocitos y linfocitos T a la superficie endotelial y por otra, la liberación de interleucina 6 (IL-6) por parte de células endoteliales como leucocitos. Se demostró que la IL-6 está aumentada en los pacientes con IMA, probablemente producido por los miocitos y células inflamatorias activadas por la necrosis tisular.
La IL-6 es una CTC con propiedades proinflamatoria que contribuye al desencadenamiento de los SCA, al potenciar la síntesis de metaloproteasas y la expresión de receptores de LDL en los macrófagos, así como un aumento de la captación de LDLc y la secreción de sustancias quimiotácticas como la proteína 1 quimiotáctica de los monocitos. Además Mentha y otros observaron que la inflamación de la placa aterosclerótica puede estar desencadenada , mantenida e incrementada por múltiples factores, como linfocitos y macrófagos activados, Lp(a) e IL-6, además de que contribuyen a degradar el tapón fibroso de la placa aterosclerótica y a la vez a la rotura de esta.19 ]]>
Framingham en un estudio del corazón encontró que la HDL-c es un potente predictor del riesgo de enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias en los hombres y mujeres de 49 años de edad. Otras investigaciones recientes encabezadas por la división de cardiología del Hospital de Hartford, Connecticut, EE.UU., los ensayos clínicos de intervención AFCAPS/Tex CAPS (The air force/Texas coronary atherosclerosis prevention study ) y el estudio VA-HIT (The veterans affairs HDL Intervention Trial ) demostraron que por cada 1 % de aumento de la cifras de HDL-c se apreció una reducción del 3 % de la mortalidad por IMA.20
Varias técnicas de imagen invasivas y no invasivas están disponibles para evaluar los vasos ateroscleróticos. La mayoría de las técnicas normales identifican el diámetro luminal, la estenosis, el espesor de la pared y el volumen de la placa , sin embargo, ninguno puede caracterizar la composición de la placa y, por tanto, identificar las placas de alto riesgo. Nosotros presentaremos las diferentes modalidades de imágenes que se han usado en la valoración directa de la carótida, la aterosclerosis aórtica y las placas ateroscleroticas coronarias. Se repasará el uso de la resonancia magnética multicontraste de alta resolución y otras novedosas técnicas útiles en la obtención no invasiva de imágenes de las placas vulnerables y la caracterización de los diferentes componentes de esta (lípidos, tejido fibroso, el trombo y particularmente el calcio).21
El calcio coronario está íntimamente asociado con el desarrollo de la placa aterosclerótica coronaria en el IMA. El uso de la tomografía computadorizada (electro-bean) para las mediciones de sus dimensiones han aumentado el interés en el conocimiento de la importancia clínica del calcio coronario, particularmente en términos de habilidad para identificar la placa coronaria inestable que subyace en la clínica de los síndromes coronarios agudos.22
Estudios prospectivos han demostrado que el calcio coronario extenso detectado por tomografía computadorizada de alta resolución está asociado con un significativo incremento de la incidencia de IMA que es tributario de revascularización y tienen altas tasas de muerte coronaria. Además que el calcio coronario es 3 a 9 veces superior en las personas con IMA fatal o no que en las personas normales.23,24
El ultrasonido intravascular es una modalidad de imagen relativamente nueva donde mediante el uso de transductores miniaturizados colocados en el extremo del catéter e introducidos en la luz del vaso, permiten obtener imágenes de la sección transversal de la estructura vascular en tiempo real. Este proceder ha ganado rápida popularidad en la cardiología intervencionista, porque tiene menos limitaciones que la angiografía coronaria, la cual en ocasiones subestima la extensión y severidad de la enfermedad.33
Las imágenes obtenidas por ultrasonido intracoronario han permitido el diagnóstico temprano de enfermedad de los grandes vasos, pero también es accesible a lesiones distales e identifica la extensión de las lesiones de las pequeñas arterias intramiocárdicas relativamente inexploradas. Por tanto, proporcionan información útil sobre el diagnóstico de las lesiones que afectan la microvasculatura miocárdica.
La enfermedad aterosclerótica y en particular la coronaria, es la entidad más prevalente en la humanidad y su progresión a manifestaciones clínicas más severas parece tener una demostrada relación con ciertos factores de riesgos tradicionales (hipertensión, diabetes, tabaco e hiperlipidemia entre otros) , sin embargo, cerca de la mitad de los pacientes que sufren un IMA no presentan ningún factor de riesgo convencional identificable. Este hecho a dado un renovado impulso a la investigación de los mecanismos alternativos que expliquen la génesis y evolución de las placas ateroscleróticas
Un conjunto de evidencias clínico-epidemiológicas acumuladas en la práctica clínica que coincidieron temporalmente con observaciones patológicas en el comportamiento de nuevos marcadores de progresión de la placa (procedentes de la utilización de novedosas técnicas inmunohistoquímicas e imagenológicas de avanzada), permitieron identificar indicadores con utilidad pronóstica en la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes afectados por un SCA de origen ateromatoso.
Key words: Coronary artery diseases, atherosclerosis, acute coronary syndrome, cardiovascular risk factors.
Recibido: 2 de abril de 2004. Aprobado: 11 de mayo de 2004.
Cap. José Miguel Rodríguez Perón. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
2 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología . Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
4 Especialista de II Grado en Medicina General Integral . Profesor Instructor.
5 Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Asistente.
6 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.