Evaluación del protocolo de fractura de cadera en la urgencia, Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos

Dr. Rogelio Pérez Reyes,1 Dr. Gilberto O. Pons Mayea2 y Lic. Marta Otero Ceballos3

Resumen

Las fracturas en la cadera constituyen motivo frecuente de hospitalización. Este fenómeno crea un problema hospitalario y social. Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo desde 1999 hasta agosto de 2003, que permitió validar la aplicación del protocolo y evaluar el cumplimiento de este por los médicos intensivistas que laboran en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", por ser considerada la fractura de cadera una urgencia de prioridad en el Instituto. La muestra coincide con el universo e incluyó 306 casos; existió significación estadística en relación con el sexo femenino; el grupo de edades más afectado fue el de 76 a 85 años con el 37,2 %. En la mayoría de los casos existió una o más enfermedades concomitantes, llegando a inferir el estado de salud previo a la intervención quirúrgica, lo que permitió realizar un pronóstico funcional y vital al ser operados. El equipo multidisciplinario se basó en una guía de observación perioperatoria, y mediciones de función pulmonar, cardiovascular y renal según el método clínico y apoyado por investigaciones básicas. La estadía de ingreso en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos para la intervención quirúrgica estuvo en el 49 % entre 24 y 48 h. Las complicaciones tardías se detectaron en una minoría de pacientes, quienes fueron trasladados a la Sala de Ortopedia a las 24 h de ser operados.

Palabras clave: Fractura de cadera, trauma en la cadera, tratamiento, osteosíntesis, fijadores externos, protocolo.
]]> La frecuencia con que acuden los pacientes que han sufrido una fractura de cadera crea un problema de salud;1 es conocido que el 30 % pueden fallecer en los 6 primeros meses que siguen a la fractura y la mitad de los que sobreviven quedan con importantes secuelas, y 1 de cada 3 pacientes llega a recuperar su estado funcional.l-5 Está demostrado y son numerosos los estudios que afirman, que una intervención quirúrgica temprana mejora el pronóstico de sobrevida, siempre y cuando se lleven al salón en las mejores condiciones de salud que se pueda lograr, ya que estos ancianos en un elevado porcentaje padecen de enfermedades crónicas, que requieren una compensación previa.3-6

A pesar de la gran preocupación y atención de la traumatología por este tipo de fractura, la mortalidad continúa incrementándose. Algunos trabajos7-11 reportan como hecho de gran importancia la realización del acto quirúrgico en las primeras 24 h para reducir la morbilidad y mortalidad.12-15

Esta afección, que se comporta como una epidemia "silenciosa", por su alta incidencia y tendencia al aumento, ha acaparado la atención de los autores en la realización del trabajo, por ser considerada por los clásicos de la Medicina como un accidente "fatal", a pesar de los grandes recursos económicos que se dedican a su tratamiento en países desarrollados.3-5

Todo esto reafirma que se debe comenzar la recuperación en el posoperatorio con ejercicios respiratorios, movilización precoz de la cama al sillón a las 24 h de operado, para evitar complicaciones que puedan aparecer por el encamamiento, prestando siempre atención prioritaria a la profilaxis de las complicaciones como: la bronconeumonía, neumonía, úlcera por decúbito, tromboembolismo pulmonar.

Métodos

Se realizó un trabajo longitudinal y prospectivo con un corte transversal que abarca desde 1999 hasta agosto de 2003, donde se incluyó a todos los pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos (UCIQ) del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" con el diagnóstico de fractura de cadera. ]]>

La muestra estuvo constituida por 306 pacientes de uno y otro sexos.

Operacionalización de las variables

Grupo de edades

• 56-65 años.
  
• 66-75 años. ]]>
• 76-85 años.
  
• 86-95 años.
  
• Más de 95 años.
  
  
• Factores de riesgo: incluye las enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, cardiopatías, anemias, enfermedades pulmonares crónicas y otras).
  
]]> Aplicación integral de una guía de evaluación multidisciplinaria perioperatoria, donde participan un médico intensivista y un especialista en Anestesiología.

• Momento de realizar la intervención quirúrgica (<24; 24-48 y 72 h).
  
• Complicaciones: todas aquellas que llevan a la muerte o a la evolución no satisfactoria
  

Guía de evaluación perioperatoria

• Identificar factores de riesgo y pronóstico. ]]>
• Evaluación de los aparatos cardiorrespiratorios.
  

Mediciones

• Temperatura corporal.
  
• Frecuencia respiratoria.
  
]]> Frecuencia cardíaca.

• Presión arterial.
  
• Ritmo diurético.
  
• Estado hidroelectrolítico, ácido-básico y nutricional.
  

Investigaciones perioritarias ]]>

• Básica: hemograma, glicemia, creatinina, electrocardiograma y radiografía de tórax.
  
• Especiales: gasometría arterial, ionograma, coagulograma y ecocardiograma.
  

Se elaboró de las variables escogidas en el estudio varias tablas de doble entrada con un procesamiento estadístico sobre la base de porcentajes, ilustrándose los resultados que permitieron posterior al análisis, llegar a las conclusiones.

Resultados

El grupo de edades de 76-85 años con 114 casos para el 37,2 % fueron los de mayor asistencia hospitalaria, le continuó el de 86-95 años con 83 casos (27,1%) y el de 66-75 años con 62 pacientes (20,6%) (tabla 1). ]]>

TABLA 1. Grupo de edades según sexo en los pacientes con fracturas de caderas

Fuente: Departamento de Estadística (Sala de Cuidados Intermedios Quirúrgicos). 1999-agosto, 2003.

Otro aspecto de gran importancia analizado por ser una de las variables fue el tiempo desde que llegó el paciente hasta la intervención quirúrgica. El 49 % que corresponde a 150 pacientes permaneció en la UCIQ entre 24-48 h antes de ser intervenidos quirúrgicamente (tabla 2). La principal causa que conllevó a la prolongación del preoperatorio fue la presencia de descompensaciones clínicas, regresando una vez operados al igual que los no descontrolados que se trasladaron a la sala de UCIQ.

Fuente: Departamento de Estadística (Sala de Cuidados Intermedios Quirúrgicos). 1999-agosto, 2003.

Las complicaciones posoperatorias de forma tardía presentadas en 8 casos de los 306, fueron de origen infeccioso, en específico la bronconeumonía y escaras en 6 casos, le siguió en una menor cantidad de casos la arritmia cardíaca y la luxación de la prótesis con reintervención (tabla 3). De los los 8 casos complicados solo 2 sobrevivieron (tabla 4).

TABLA 3. Complicaciones posoperatorias en los operados con fractura de cadera

* Demencia senil con encamamiento.
** Un paciente con retraso mental y parkinsonismo.

Fuente: Departamento de Estadística (Sala de Cuidados Intermedios Quirúrgicos). 1999-agosto, 2003

TABLA  4. Relación entre las complicaciones y fallecidos con fracturas de cadera

Fuente: Departamento de Estadística (Sala de Cuidados Intermedios Quirúrgicos). 1999-agosto, 2003.

Discusión

Los 306 casos analizados en este estudio mostraron que el sexo femenino es el más afectado al ser el 75,4 % de los pacientes; otros estudios realizados1-5 lo explican, debido a la disposición anatómica y patrón hormonal de las féminas, se sabe que estas son más sedentarias que los hombres, propensas a tener mayor grado de osteoporosis por la aparición de la menopausia.6-11 Entre los grupos de edades de la tercera edad más afectado fue el de 76-85 años con 37,2 %, lo que se explica a la pérdida de la masa ósea que debilita al esqueleto y a la elevación de la expectativa de vida en Cuba que ha sobrepasado a la séptima década de la vida, al igual que otros países.12-18 Esto se atribuye en Cuba a la existencia de programas integrales de salud como el de Atención al Adulto Mayor.
Algunos autores reportan,2,7,9,10-18 entre el 8-10 % de incidencia en mayores de 60 años. En Cuba se superó el 9 % en el año 1999 cuando hubo 10 140 fracturas de caderas con 1,4 millones de habitantes mayores de 60 años.14,19,20 En este grupo se han asociado otras enfermedades padecidas por la prolongación de la vida, como las enfermedades crónicas no transmisibles. Bacon 12 reportó en 316 pacientes mayores de 75 años el 91 % de padecer alguna enfermedad crónica; en otros artículos14,15 señalan el 76 %, en el grupo analizado se presentó en el 90 % de los casos estos factores de riesgos. También señalan valores altos y está demostrado en numerosos estudios que lo afirman2, 6-8,10,14-16, 20-23 que la intervención quirúrgica temprana en estos pacientes mejora el pronóstico de sobrevida, siempre y cuando se lleven al salón de operaciones en las mejores condiciones de salud que se pueda lograr ya que en un elevado porcentaje de estos pacientes ancianos padecen enfermedades crónicas. Según lo revisado en la literatura nacional y extranjera,21-25 es bien conocido que estas enfermedades se muestran con mayor riesgo a presentar complicaciones cuando son llevados al salón con factores de riesgo conocidos, con la posibilidad de una prolongada estadía.
En el trabajo realizado, la estadía en la UCIQ fue aceptable porque casi el 80 % de los ingresados fueron intervenidos quirúrgicamente en un tiempo menor a las 48 h (tabla 2), para el 49 % de operados entre 24-48 h, por necesitar de ingreso en la UCIQ 24 h para su mejor compensación y egresaron de la sala por un tiempo no mayor de 48 h.
Se sabe que la cirugía puede ser una agresión mayor que la propia lesión actual, pero en los ancianos es bien reconocido que la estabilización de foco de fractura es una opción más de sobrevida, pues la familia puede movilizarlo de forma precoz, lo que disminuirá las complicaciones y desaparecerá el dolor. Así lo muestran los trabajos realizados por otros autores19-23,26-30que aumentan las complicaciones y se elevan las probabilidades de morir cuando no se toman dichas medidas. Las complicaciones posoperatorias (posquirúrgicas) presentadas en la mayoría de los casos fueron de tipo infecciosa como la bronconeumonía, iguales resultados lo muestran otros autores.6,7,11,14,21,29-30 De los 306 casos analizados en esta serie, en 6 pacientes apareció la bronconeumonía. De los complicados (8 casos) fallecieron 6 pacientes para el 75 % y 2 casos (25 %) sobrevivieron. Los fallecidos en su totalidad padecían de enfermedades. En el trabajo de Collazo21 de 788 pacientes, en 8 años 169 presentaron complicaciones, de esas en 31casos (65,9 %) la bronconeumonía.
A todos los casos operados se les aplicó la profilaxis con cefazolina (esquema corto), lo que explica el bajo índice de complicaciones en los operados, entre las presentadas con menor frecuencia estuvieron: la luxación de prótesis, úlceras de decúbito, arritmias y anemias postratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica realizada en la mayoría fue la osteosíntesis. ]]> Se concluye que con la aplicación del protocolo en la urgencia, se logró disminuir la estadía en la sala, el precoz traslado del enfermo y una disminución de los fallecidos en el servicio.

Summary

Referencias Bibliográficas

1. Álvarez Cambras R. Tratado de Ortopedia y Traumatología. La Habana: Pueblo y Educación; 1985. p.132-4.

2. Mosquera MT. Incidencia y factores de riesgos de la fractura proximal de fémur por osteoporosis. Rev Panam Salud Púb 1998; (4):211-7.

3. Nogal L, Ribera JM. Complicaciones y consecuencias de las caídas. El síndrome poscaída. En: Pitto RP. Osteoporosis y caídas en los ancianos, Barcelona: Fahoemo-Edipharma; 1994. p.37-56.

4. Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, Gens DR, Burges AR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J Orthop.Trauma 1998;12:315-9.

5. Benitez Herrera A, Ylisastegui Romero LE. Auto percepción de salud y evaluación integral del paciente anciano en un Centro de Atención Primaria. Rev Atención Primaria 1996;17(4):273-9.

6. Molino Camacho M, Millares Lorenzo A. Fracturas que condicionan la recuperación del anciano con fractura de la cadera. Rev Esp Cir Osteoartritis 1997;32:289-98.

7. Morrison SR, Sius AL. Survival and end-stage demential following acute illnes. JAMA 2000;284(1):47-52.

8. Wang PS, Solomon DH, Mongon H. Definition of the risk of the hip fracture in elderly patients. JAMA 2000;283(2):321-39.

9. Giannoudis PV, Lohen A, Hinsche A, Stratford T, Mathews R, Smith M. Simultaneous bilateral femoral fractures: Complications in 14 cases. J SICOT.2000;24(5):26-67.

10. Ivers RQ, Norton R, Conm RG, Campell JA. Visual impairment and risk of hip fracture. Rev Am J Epidemiology 2000;152(7):633-9[ STANDARDIZEDENDPARAG]

11. Farahmand B, Michaelson K, Baron JA. Body size and hip fracture risk. Rev Epidemiol 2000;11(2):214-9.

12. Bacon WE. Occurrence of hip fracture and socioeconomic positions. J Am Health 2000;12(2):193-203.

13. Escarpenter Bulies C. Morbilidad y letalidad por fracturas de caderas. Evolución del quinquenio 1991-1995. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;2(1-2):79-86.

14. Bergquist Eric KJ, Murphey Sheila A. Profilaxis preoperatoria con antibióticos, consulta preoperatoria. Clin Quir Norteam 1997;1(1):157-200.

15. Koike Y, Imaizomi H, Takahashi E, MatsubaraY, Komatsu H. Determining factors of mortality in the elderly with hip fracture.tohoku. J Exp Med 1998;188:139-42.

16. Masterson EL, Masri BA, Duncan CP. Treatment of infection of the site of total hip replacement. AAOS 1998;12:297-306.

17. Chariyalertsak S, Suriyawongpisal P, Thakkinstain A. Mortality after hip fractures Thailand. J SICOT 2001;25(5):295-7.

18. Ylizastegui Romero LE, Enoa Castillo A, Brito Galdo JL, Rey Moreno F, Barrero Mompié JC, Benítez Herrera A. Análisis evolutivo en pacientes con fractura de cadera operados: su relación con el tiempo preoperatorio. Rev Cubana Ortop Traumatol 1990;4(2):97-103.

19. Bravo Caiser F, Carbonell Fernández I, Hamoud ZH. Morbilidad y letalidad de la fractura de cadera en los hospitales provinciales de Santiago de Cuba. Rev Cubana Ortop Traumatol 1990;4(1):59-67.

20. Collazo Álvarez H, Boada Sala NM. Morbimortalidad por fractura de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2): 21-5.

21. Benítez Herrera A, Ylizastegui Romero LE, Ramírez Aguera PJ, Rodríguez García E. Fracturas trocantéricas: tratamiento de urgencia con el sistema AO. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1-2):24-9.

22. Aharonoff GB, Koval KJ, Skovron ML, Zuckerman. JD. Hip fractures in the elderly Predictors of one year mortality. J Orthop Trauma 1997;11:162-5.

23. Shabat S, Gepstein R, MannG, Kish B, Fredman B, Nysha M. The second hip fracture an analisys of 84 elderly patients. J Orthop Trauma 2003;17(9):613-7.

24. Kamell HK, Iqbal MA, Mugallapu R, Maas D, Hoffmann RG. Time to ambulation after hip fracture surgery: Relation to hospitalization outcome.J Gerontol Biol Sci Med Sci 2003;58(11):1042-5.

25. Granger CV,Tesio L, Linn RT. Functional morbidity measures in older adults after hip fracture. Am J Med Rehabil. 2003;82(11):901-2.

26. Bader DC, Mondy GR, Tamai SA, Black DM, Cauley JA, Ensrod KE, et al. Use of startins and fractures. Results of 4 prospective studies and cumulative meta-analysis of observational studies and controlled trials. Arch Intern Med 2004;164(2):46-52.

27. Ferrá Betancourt A. Antibioticoterapia profiláctica perioperatoria. Acta Med 1990;4(2):300-15.

28. Álvarez Cambras R, Álvarez Lorenzo R, Lorenzo García F, Infante Serrá A, González Cabrera RD, Quintana Elejalde I, et al. Tratamiento de las fracturas de cadera con el fijador externo RALCA: técnica original. Rev Cubana Ortop Traumatol 1995;9(1-2):24-34.

29. Parker MJ, Griffiths R, Boyle A. preoperative saline versus Gelatin for hip fracture patients, a randomized trial of 396 patients. Br J Anaesth 2004;92(1):67-70.

30. Youm T, Koval KS, Zuckerman JD. The economic impact of geriatric hip fractures. Am J Orthop 1999;15:423-8.

Recibido: 16 de julio de 2004. Aprobado: 19 de agosto de 2004.
Dr. Rogelio Pérez Reyes. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.