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Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
Dra. Marlén Pérez Lorenzo,1 My. Silvia Franco Estrada,1 My. Rebeca Winigrad Lay,2 My. Mirtha Infante Velázquez,3 Dra. Graciela Delgado4 y Tte. Niuvisvey Duarte Castillo5
Se realizó un estudio observacional-descriptivo en 18 sujetos con hepatitis de curso atípico. Se comprobó en cada uno de los casos el origen viral de dicho comportamiento, descartándose otras causas de origen metabólico, tóxico y autoinmune. Se encontró que 12 sujetos (66,6 %) presentaban una asociación de los virus A y E, 5 (2,7 %) de los restantes una asociación simultánea de los virus B y C, así como un caso mostró una infección dual A-C. Se determinó la repercusión que sobre la morbilidad representan las coinfecciones víricas, los cuales resultaron responsables en este estudio de hepatitis aguda grave, prolongada y recurrente, así como de daño hepático crónico moderado y severo, y se analizaron las posibles fuentes de adquisición de estas.
Palabras clave: Coinfección, hepatitis, virus hepatotropos.
]]> La historia natural de los virus hepatotropos hasta la fecha identificados, parece estar enmarcada por un comportamiento clínico que posee diferentes expresiones. Algunas de estas infecciones aisladas suelen presentarse con un curso benigno y autolimitado, como es el caso de la mayoría de las infecciones originadas por el virus de la hepatitis A, donde la posibilidad de fallo hepático fulminante es un evento raro.Por el contrario, existen otros virus cuya tendencia a la cronicidad es un hecho demostrado, tal es el caso de las infecciones causadas por los virus B y C, los cuales de por sí solos son responsables de una elevada morbilidad y mortalidad
En fecha reciente ha quedado demostrada la posibilidad de múltiples combinaciones virales entre los diferentes agentes responsables de daño hepático agudo y crónico.1-5
Estas asociaciones se explican, en primer lugar, al no existir inmunidad cruzada entre estos diferentes virus, de modo que infecciones duales o triples pueden sobrevenir en un mismo individuo, de igual forma, la vía de adquisición común entre estos es otro elemento a tener en cuenta y que facilita de forma considerable dicho fenómeno, ello condiciona un mayor grado de citólisis hepática si se compara con lo que sucede en casos de infecciones aisladas, hecho que algunos autores han relacionado con un mayor efecto citopático de los virus o tal vez a consecuencia de un mecanismo de origen inmunológico como ha quedado demostrado en el caso de la asociación de los virus B y delta; ello conduce a un daño hepático sostenido, origen de lesiones hepáticas irreversibles y en su gran mayoría de curso grave.6
El espectro de comportamiento clínico en pacientes con asociaciones virales resulta pleomórfico, este puede abarcar desde una hepatitis fulminante hasta el desarrollo de carcinoma hepatocelular.
Estudios realizados en áreas de alta endemicidad por el virus de la hepatitis A han revelado que la mortalidad por hepatitis A, en caso de combinarse con otros virus hepatotropos, puede llegar a ser hasta el 78 %, cifra que supera de forma importante lo reportado para la infección aislada.4
Existen datos que revelan que alrededor del 10 % de la población mundial presenta asociaciones virales, y que estas son más susceptibles de presentarse en aquellas poblaciones que pudieran considerase de riesgo como resultan,8-11 personal sometidos a procederes invasivos (hemodializados, receptores de sangre y hemoderivados así como de órganos), hombres que tienen sexo con hombres, habitantes de áreas endémicas con deficientes condiciones higiénicas, favorecidas por el hacinamiento, así como por el consumo de agua no segura.
Atendiendo a lo antes expuesto, las asociaciones entre virus hepatotropos se revela como un nuevo problema de salud de difícil manejo clínico- epidemiológico que motivó la reflexión e identificación de esta nueva problemática en aquel personal considerado como de riesgo. Conocer particularidades del comportamiento clínico-humoral e histológico de ellos constituye el objetivo del presente estudio.
Se realizó un estudio observacional-descriptivo en 18 pacientes, 12 de los cuales se presentaron clínicamente como hepatitis aguda de tipo prolongado, bimodal o polifásico; y 5 de los restantes mantuvieron una hipertransa-minasemia sostenida con escasa sintomatología. ]]>
Se realizó a cada uno de los casos los marcadores virales correspondientes para la detección de los virus A, B, C y E con la aplicación del método ultramicroenzimático ( ELISA).
Se descartaron otras causas de hipertransaminasemia de origen metabolico/hereditario o autoinmune.
Se le realizó laparoscopía y biopsia a los casos que lo requirieron.
Se llevó a cabo un seguimiento clínico y humoral durante un año.
Los resultados se muestran en tablas y gráficos.
En el presente estudio se encontró que 18 pacientes resultaron portadores de asociaciones víricas de ellos 15 militares y 3 civiles, uno solo del sexo femenino.
Como antecedentes epidémicos se recogió que los casos analizados en los que se detectó asociación de los virus A-E, procedían de diferentes unidades militares en las que se habían reportado brotes. En los casos que presentaron una asociación B y C se encontró que 3 casos procedían del servicio de hemodiálisis de nuestra institución y en los 2 casos restantes la ausencia de vacunación previa (en lo referente a la infección por el virus B), y malas prácticas de higiene personal, como el uso comun de navajas de afeitar.
No se determinó la puerta de entrada de la infección por el virus C en el caso de la asociación A-C, lo que hace pensar en la posibilidad que se trate de una infección esporádica o adquirida en la comunidad.
El espectro clínico-humoral de las mezclas víricas resultó amplio, el cual abarcó desde la hepatitis aguda de curso prolongado y polifásico y un caso de hepatitis aguda de curso grave. Estas formas estuvieron de manifiesto principalmente en aquellos casos con mezclas de virus de transmisión epidémica (tabla 1).
TABLA 1. Espectro clínico
| Tipos de categorías | ]]> Aguda grave | Prolongada bifásica | Prolongada polifásica | Crónica |
| A-E | 1 | 4 | 7 | - |
| B-C | ]]> - | - | - | 5 |
| A-C | - | 1 | - | - |
En el otro lado del espectro se detectaron formas de daño hepático crónico de carácter moderado y severo en el caso de las asociaciones de los virus B y C que presentaron un patrón bioquímico de lesión sostenida con exacerbaciones transitoria. En el caso de la asociación de los virus A y C, la enfermedad presentó un curso prolongado-recurrente con normalización de las enzimas hepáticas en un plazo de 7-8 meses (tabla 1). ]]>
Los resultados del estudio morfológico realizado en los 5 casos que lo permitieron reveló la severidad del daño hepático en lo concerniente a la infección dual B y C, con presencia en 3 pacientes de daño crónico moderado, así como patrones histomorfológicos compatibles con cirrosis hepática en 2 de los 5 pacientes estudiados (tabla 2).
TABLA 2. Alteraciones histomorfológicas en los casos portadores de coinfecciones B-C
| Daño | Mínimo | Ligero | Moderado | Severo |
| Índice Knodell | 1-3 | 4-8 | ]]> 9-13 | +14 |
| Actividad inflamatoria | - | - | 3 | 2 |
| ]]> Ninguna | Ligera | Moderada | CH | |
| Fibrosis | - | 1 | 2 | 2 |
El seguimiento clínico demostró una evolución atípica en el caso de la asociación entre virus de transmisión entero-fecal. Ello estuvo determinado por un curso recurrente en el orden clínico humoral, así como prolongado en la mayoría de los casos, esto pudiera ser explicado por tratarse de infecciones por virus con diferentes periodos de incubación y/o ciclo replicativo (fig.).
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FIG. Comportamiento humoral
Resultó un hecho llamativo el curso agudo grave que se evidenció en uno de estos pacientes, lo cual coincide con lo reportado así en la literatura de una mayor tendencia a fallo hepático agudo en paciente con hepatitis de curso bimodal.
El curso crónico en los pacientes con infección simultánea B y C resultó el hallazgo común, reflejó un grado de actividad inflamatoria y fibrosis de carácter moderado a severo en la mayor parte de los casos, dos de los cuales presentaron hallazgos morfológicos compatibles con cirrosis hepática
Uno de los elementos que alertó acerca de que este nuevo aspecto del comportamiento de los virus hepatotropos pueda constituir un problema de salud en el personal de referencia, resultó el número de casos encontrados, y las posibles circunstancias que propiciaron dichas asociaciones víricas, lo que pudiera relacionarse con la presencia de determinadas condiciones higiénico-sanitarias que favorecen su surgimiento si tenemos en cuenta que en el caso de las infecciones de transmisión entérica este fenómeno se detecta en diferentes unidades militares. De hecho, identificar la existencia de este problema en el personal obliga a considerar la necesidad de ir directamente en su búsqueda.
Las combinaciones vírales encontradas en esta serie corroboró la posibilidad de la existencia de mezclas víricas de igual (A-E, B-C) así como de diferentes vías de entrada (A-C), tal y como se describe en la literatura . ]]>
Este hallazgo en el orden epidemiológico estuvo apoyado por varios factores que favorecen la adquisición de infecciones múltiples en el personal estudiado. Tal y como es el caso de las asociaciones entre virus de transmisión fecal-oral (A y E) detectados en la serie, cuyo antecedente común resultó el proceder dichos casos de brotes epidémicos en diferentes unidades militares.
En este sentido cabe reflexionar acerca de la importancia que en primer lugar se le debe conceder a la identificación de un nuevo agente de transmisión epidémica como responsable de hepatitis en las tropas, si se tiene en cuenta la repercusión que sobre la morbilidad y mortalidad esto conlleva.
Por otro lado, se debe enfatizar en cuales resultaron aquellos aspectos que favorecieron en el ámbito de las tropas la infección dual. En este sentido ello parece estar relacionado con un riesgo incrementado de hepatitis epidémica en comunidades cerradas, como históricamente ha acontecido en diferentes campos de operaciones militares, si consideramos como elemento fundamental la existencia de malas prácticas y/o condiciones de higiene que condicionan incluso no solo su adquisición, sino su transmisión interpersonal.
Por otra parte, se reporta que 3 de los 5 casos con asociaciones de virus B-C, resultaron ser pacientes con elevado riesgo de adquirir infecciones múltiples al tratarse de sujetos sometidos a hemodiálisis, ello contrasta con los 2 casos restantes, quienes resultaban personas aparentemente sanas, pero con antecedentes de malas prácticas higiénicas como es el caso de prácticas sexuales no protegidas, uso común de navajas de afeitar, que favorece las coinfecciones o superinfecciones virales.
Mención aparte merece el hallazgo de la asociación entre virus con diferentes vías de entrada, tal y como resulta la infección por los virus A y C. Si bien se trató de un caso puntual, se le da a esto una connotación especial, ya que no se recogió antecedente epidemiológico que justificara de forma evidente la entrada del virus C en dicho sujeto, por lo que se puede inferir que se trata de una infección esporádica o adquirida en la comunidad, así como la posible transmisión entre convivientes como una posible puerta de entrada. ]]>
Si se analiza la posibilidad de que la transmisión inaparente resulte una posible vía común para la adquisición de infecciones múltiples en este personal, se puede valorar la magnitud de este hallazgo lo cual obliga, por un lado, a elevar la educación sanitaria al respecto, y por otra parte ir a la búsqueda de la posible existencia de tales asociaciones vírales si se tiene en cuenta que la infección por el virus C resulta en una gran proporción de casos clínicamente silente.
El seguimiento clínico demostró una evolución atípica, en aquellos casos en que se detectó asociación entre virus de transmisión entero-fecal. Ello estuvo determinado por un comportamiento recurrente o recidivante en el orden clínico y humoral, así como prolongado en la mayoría de los casos, esto pudiera estar en relación entre otros aspectos, con la presencia de diferentes períodos de incubación y/o ciclos de replicación entre ambos virus.
Resultó un hecho llamativo el curso agudo grave que se evidenció en uno de estos pacientes que coincide con lo reportado en la literatura en cuanto a una mayor tendencia a fallo hepático agudo en paciente con hepatitis de curso bimodal.12
La evolución a la cronicidad en los pacientes con infección simultánea B y C resultó el hallazgo común, se conoce la elevada proporción con que ambos virus de forma aislada evolucionan a la cronicidad. Sin embargo, resulta interesante destacar al correlacionar la evolución clínica-humoral con la histológica, la severidad del daño parenquimatoso encontrado en estos sujetos con poca sintomatología clínica. Esto puede estar en relación con un probable sinergismo viral, tal y como se ha referido en el caso de la asociación entre los virus B y delta, el cual comporta un mayor grado de deterioro hepático.
Las asociaciones entre los virus hepatotropos se presenta como un problema de salud en el personal, la asociación entre virus de similar o diferente vía de entrada es posible si existen las condiciones epidemiológicas favorables para ello, y resulta necesario, en primer lugar, la existencia de adecuadas condiciones higiénico-sanitarias, fundamentalmente, en condiciones de gran hacinamiento poblacional, así como, por otra parte, una adecuada preparación de dicho personal con vistas a erradicar aquellos factores que dependen directamente de las malas prácticas de salud del hombre.
An observational descriptive study was conducted in 18 subjects with hepatitis of atypical course. In every case, the viral origin of this behavior was proved, whereas other causes of metabolic, toxic and autoimmune origin were discarded. It was found that 12 individuals (66.6 % ) presented an association of viruses A and E, other 5 (2,7 %) showed a simultaneous association of viruses B and C, and one case had a dual infection A-C. The impact of the viral coinfections on morbidity was determined. They were responsible for severe, acute, prolonged and recurrent hepatitis, as well as for chronic moderate and severe liver damage. The possible acquisition sources were analyzed.
Key words: Coinfection, hepatitis, hepatotropic viruses.
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Recibido: 13 de enero de 2005. Aprobado: 15 de febrero de 2005.
Dra. Marlen Pérez Lorenzo. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Ave Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.