Esmolol versus nitroglicerina, control de respuesta refleja a laringoscopia e intubación traqueal en pacientes hipertensos

My. Edwin García García,1 Dra. Daniana Guijarro Ponciano,2 My. Ernesto Rodríguez Casas3 y Dra. María Esther Raola Sánchez4

Resumen

La laringoscopia y la intubación endotraqueal constituyen un estímulo que provoca marcada respuesta simpática en hipertensos. Con el fin de comparar los efectos del esmolol y la nitroglicerina sobre dicha respuesta se estudiaron 30 pacientes que se trataron con nifedipino y se determinó realizarles cirugía bajo anestesia general en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Un grupo de 15 pacientes recibió esmolol 200 mg/kg por vía endovenosa antes de realizar la laringoscopia y el otro grupo de 15 pacientes nitroglicerina en bolo, 2 mg/kg. Se registraron presión arterial sistólica, diastólica, media, frecuencia y ritmo cardíaco. Las tensiones arteriales descendieron tras la inducción para alcanzar el nivel basal posterior a la laringoscopia, con cifras superiores en el grupo en que se aplicó nitroglicerina. En el grupo en que se administró esmolol la frecuencia cardíaca se mantuvo estable y las modificaciones electrocardiográficas fueron mínimas. Se reportó alta incidencia de taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares en el grupo en que se aplicó nitroglicerina. Con el empleo del esmolol se obtuvo mejor atenuación de la respuesta hemodinámica.

Palabras clave: Intubación endotraqueal, esmolol, nitroglicerina, hipertensos.

De los pacientes que requieren cirugía, aproximadamente el 25 % presenta hipertensión arterial, en ellos la taquicardia y las cifras tensionales elevadas son factores de riesgo importantes de complicaciones. Se impone pues evitar estas alteraciones que pueden ser desencadenadas durante procedimientos casi habituales en la administración de la anestesia general para la laringoscopia e intubación traqueal.1-3

Desde que King y otros descubrieron en 1951 la respuesta refleja a dichas maniobras, muchas han sido las técnicas, los fármacos y las vías de administración empleadas con el fin de atenuarla. Tal es el caso de los agentes anestésicos generales, locales, ansiolíticos, opiáceos y antihipertensivos, dentro de los que se destacan los vasodilatadores y los bloqueadores betaadrenérgicos.4,5 ]]>

Disponer en los quirófanos, de fármacos como la nitroglicerina y el esmolol es extremadamente útil, pues sus rápidos comienzos de acción y corta duración permiten un control preciso sobre la magnitud y duración de los efectos que se superponen a los de la laringoscopia e intubación traqueal.

La nitroglicerina es un bicompuesto que actúa activando la guanilciclasa e incrementa la síntesis de guanosinmonofosfato cíclico (GMP cíclico) en el músculo liso y otros tejidos, favorece la formación de radicales libres de óxido nítrico que interactúan con la guanilciclasa, la activa y produce la vasodilatación.6 Erhart y otros sintetizaron el esmolol como bloqueador cardioselectivo beta-1, sin actividad simpati-comimética intrínseca ni actividad estabilizadora de membrana y con efectos hemodinámicos similares al de otros betabloqueadores.7 Varios trabajos avalan la eficacia del empleo de dichos fármacos con estos fines, pero la mayoría de ellos se han realizado en pacientes no hipertensos.6-9 Comparar los efectos de ambos sobre la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación traqueal en pacientes con hipertensión arterial constituyó el objetivo del presente trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y de corte transversal en 30 pacientes hipertensos a los cuales se les determinó realizar cirugía bajo anestesia general orotraqueal en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", entre octubre de 2002 y marzo de 2003, y se seleccionaron por conveniencia.

Dichos pacientes fueron adultos de uno y otro sexos, con edades entre 35 y 55 años, estado físico ASA II, antecedentes de hipertensión arterial esencial no complicada, estadio I, controlados con nifedipino e hidroclorotiazida y sin contraindicaciones para el empleo de los fármacos en estudio.3,10,11 Se excluyeron cuando la laringoscopia se prolongó a 15 s. Con 15 pacientes cada uno se formaron 2 grupos de comparación: grupo 1: integrado por pacientes con números de inclusión impar y que recibieron esmolol en bolo 200 mg/kg 2 min antes de iniciar la laringoscopia. grupo 2: pacientes de número de inclusión par, que 30 s antes de dicho procedimiento se les administró nitroglicerina en bolo 2 mg/kg.

La medicación preanestésica inmediata se realizó con diazepam 0,25 mg/kg por vía endovenosa y la inducción anestésica con fentanil 5 mg/kg, tiopental 3 mmg/kg, bromuro de pancuronio 0,01 mg/kg y succinilcolina 1,5 mg/kg.

A las variables estudiadas se les aplicó medidas de la estadística descriptiva y prueba estadística inferencial: prueba de comparación de media, ANOVA, prueba de la t de Students, p< 0,05.

Resultados

En las tablas 1 y 2 se muestra el comportamiento de la TAS y TAD. En el grupo 1 la TAS descendió después de la inducción y antes de la laringoscopia en 13,8 mmHg como promedio, para ascender ligeramente durante esta maniobra sin llegar al valor basal y manteniéndose en valores similares hasta los 180 s posteriores a la laringoscopia y la intubación. Las diferencias fueron estadísticamente significativas en relación con el valor basal. En el grupo 2 se registró un mayor descenso en la TAS (27,34 mmHg.) después de la inducción y antes de la laringoscopia, se elevó igualmente durante dicha maniobra, siempre por debajo de las cifras basales y hasta el momento 7 (p <0,05 con respecto al valor basal). Con la TAD el comportamiento fue similar, en cada uno de los grupos descendió después de la inducción para alcanzar posteriormente valores similares a las cifras basales. Las diferencias en relación con el valor inicial fueron significativas en ambos grupos inmediatamente antes de la laringoscopia, pero en el grupo 2, se elevó por encima de las cifras basales a los 15 s de la laringoscopia (p<0,05).

TABLA 1. Comportamiento de la TAS (mmHg)

TABLA 2. Comportamiento de la TAD (mmHg)

Los resultados de la TAM se representan en la tabla 3. En el grupo 1 las cifras fueron similares en los diferentes momentos, y en el grupo 2 se observó un descenso significativo (p<0,05) inmediatamente antes de la laringoscopia para restablecerse a cifras similares a la basal en los momentos restantes.

TABLA 3. Comportamiento de la TAM (mmHg)

En relación con la frecuencia cardíaca (tabla 4) se resalta una estabilidad en los pacientes del grupo 1 y en los pacientes del grupo 2 esta aumentó en relación con el valor inicial durante la laringoscopia y en todos los momentos que se midió posterior a ella, diferencia que fue significativa con el valor basal y con el otro grupo estudiado (p <0,05).

Las alteraciones electrocardiográficas (tabla 5) fueron más frecuentes en el grupo 2. Se presentó en el 80 % de los pacientes donde se destacaron por su incidencia la taquicardia sinusal y las contracciones ventriculares prematuras. En el grupo 1 sufrieron estas alteraciones el 26,6 % de los pacientes y se manifestaron en forma de bradicardia sinusal.

TABLA 5. Alteraciones elecctrocardiográficas

Discusión

Los resultados obtenidos en el control de las cifras tensionales durante los procedimientos de la laringoscopia e intubación traqueal mostraron mejores efectos con el empleo del esmolol, pues las cifras de TAS, TAD y TAM en este grupo durante los diferentes momentos estuvieron más cercanas a las basales, y específicamente a los 15 s de realizada la laringoscopia. Debe destacarse que en los momentos previos a esta se obtuvo un descenso mayor en el grupo de pacientes tratados con nitroglicerina, lo cual estuvo en relación con sus efectos vasodilatadores, a los que se añaden los efectos de la nifedipina y los fármacos empleados durante la inducción anestésica. Al respecto Bruder, Paredes y otros en sus trabajos plantean la superioridad de la nitroglicerina, los betabloqueadores y bloqueadores de los canales del calcio para prevenir la respuesta a la laringoscopia e intubación, pero consideran que deben utilizarse los 2 últimos debido a riesgos de hipotensión al emplearse nitroglicerina.4-12 En esta casuística el descenso de las tensiones arteriales cuando se empleó nitroglicerina no fue clínicamente importante, en lo cual influyó la realización del estudio en pacientes farmacológicamente bien controlados de su enfermedad de base, y por tanto con menor reactividad cardiovascular.

Resultados similares a los nuestros obtuvo Singh en su estudio comparativo de nitroglicerina y esmolol, donde demostró la mayor efectividad de este último para atenuar la respuesta presora.9

Otros autores que también reportan beneficios con el empleo de esmolol, señalan su utilidad en pacientes cardiópatas, pues a pesar de disminuir la contractilidad, tienen poca influencia sobre el gasto cardíaco y en la resistencia venosa sistémica.7,9,13 No obstante, el efecto hemodinámico de este fármaco depende del estado cardiovascular del paciente, el tono simpático, el tipo de anestesia y la terapia con fármacos vasoactivos. En pacientes sin tratamiento previo con bloqueadores beta, disminuye la frecuencia cardíaca y la TAM después de la intubación; el índice cardíaco y la resistencia periférica no cambian. En ausencia de enfermedad bloquea la taquicardia e hipertensión arterial que ocurre durante la inducción con ketamina. Frente al tratamiento crónico con betabloqueantes se ha mostrado mínima respuesta.13-15Cuando se estudió el comportamiento de la frecuencia cardiaca resaltaron mejores resultados con el empleo del esmolol. La estimulación adrenérgica beta inducida por la laringoscopia e intubación aumenta notablemente la pendiente de la fase 4 de la despolarización y con ella la frecuencia de la descarga espontánea del nodo sinusal, efecto este frenado específicamente por la acción de los betabloqueadores. Estudios experimentales han reportado que 300 mg/kg de esmolol bloquean completamente la taquicardia inducida por isoproterenol.7,13,16

En el grupo tratado con nitroglicerina, la frecuencia cardíaca aumentó por encima de 100 lat/min, lo cual se atribuye a que la acción vasodilatadora de dicho fármaco produce aumento reflejo de la frecuencia cardíaca; se añade, por otro lado, que este fármaco a diferencia del esmolol carece de efecto bloqueador simpático.6,9 La descarga simpática consecutiva a la manipulación de la vía aérea aumenta la irritabilidad del miocardio, provoca arritmias, sobre todo en aquellos pacientes con enfermedades de las arterias coronarias e hipertensión arterial. Las arritmias sobrevienen después de la intubación traqueal, y se han comunicado casos de muerte súbita, tal vez por fibrilación ventricular.1,2,4,5

Varios autores señalan que los efectos electrofisiológicos del esmolol son similares a los de otros bloqueadores beta: disminuyen la frecuencia del nodo sinusal y la velocidad de conducción aurículo-ventricular, que aumenta su período refractario. Sus efectos son dosis dependientes y algunos recomiendan la infusión continua para minimizar sus efectos adversos.7,10,11,17

El esmolol resultó más efectivo que la nitroglicerina en sus efectos de atenuar la respuesta refleja a la laringoscopia e intubación traqueal en los pacientes estudiados, se logró controlar la frecuencia cardíaca y las cifras tensionales, con baja incidencia de arritmias cardíacas.

Summary

Esmolol versus nitroglycerin, control of the reflex response to laryngoscopy and tracheal intubation in hypertensive patients

Layngoscopy and endotracheal intubation are a stimulus causing a marked sympathetic response in hypertensive patients. In order to compare the effects of esmolol and nitroglycerin on this response, 30 patients treated with nifedipine were studied, and it was decided to perform surgery with general anesthesia at "Dr. Carlos J. Finlay" Military Central Hospital. A group of 15 patients received esmolol 200 mg/kg by endovenous route before undergoing laryngoscopy, whereas the other 15 patients were administered nitroglycerin as a bolus, 2 mg/kg. Systolic, diastolic and mean arterial pressure, and heart rhythm were registered. Arterial pressure decreased after the induction to attain the basal level following laryngoscopy, with higher figures in the group that received nitroglycerin. In the group that was administered esmolol, the heart rate was steady and the electrocardiographic modifications were minimum. A high incidence of sinus tachycardia and ventricular extrasystoles were reported in the group that was admnistered nitroglycerin. A better attenuation of the hemodynamic response was obtained by using esmolol.

Key words: Endotracheal intubation, esmolol, nitroglycerin, hypertensive patients.

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Recibido: 17 de enero de 2005. Aprobado: 17 de febrero 2005.
My. Edwin García García. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ave 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Asistente.
2Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
3Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor. ]]> 4Especialista de I Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Investigadora Auxiliar.