Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
Se hizo una revisión de los aspectos esenciales que caracterizan el empleo profiláctico y de la terapia antimicrobiana durante los conflictos bélicos de la historia de la humanidad. Se evidencia que la prevención de la infección adquiere relevante importancia en condiciones de recepción masiva de lesionados. La demora en la administración de antibióticos y el retraso del proceder quirúrgico constituyeron los factores más importantes relacionados con el desarrollo de infecciones. La utilización profiláctica de antibióticos es efectiva solo cuando se suministra próxima al campo de batalla, en espera del desbridamiento quirúrgico, y debe administrarse en el posoperatorio por pocos días. El empleo de uno u otro fármaco obedece a criterios farmacológicos y económicos. La administración por vía endovenosa es de elección para estas contingencias. Ante la infección establecida, los procederes y estrategias antimicrobianas se asumen en el medio hospitalario con iguales características que en tiempo de paz a pesar de estar sometida a numerosos factores restrictivos.
Palabras clave: Antibióticos, profilaxis, infecciones, guerra y desastres. ]]>
La infección constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en cirugía, además de elevar las posibles secuelas funcionales, puede incluso provocar la muerte. Su aparición significa un incremento en los costos de tratamiento, hospitalización prolongada, reintervenciones, cuidados intensivos y consumo de medicamentos. Con el objetivo de prevenir la infección en el sitio operatorio y a distancia, así como disminuir otras complicaciones por el uso desmedido de antimicrobianos, se introduce el criterio de profilaxis antibiótica perioperatoria. Su empleo en los últimos años ha salvado más vidas que cualquier otro avance en cirugía.1,2 Todos los autores están de acuerdo con que la tasa posoperatoria de infección se eleva cuando no se usa adecuadamente y debe administrarse en los procederes quirúrgicos de urgencia y electivos.2-7 En condiciones de recepción masiva de heridos y lesionados por acciones combativas o desastres, la prevención de la infección adquiere gran importancia. En estos casos la profilaxis antibiótica se establece bajo los mismos principios que en tiempo de paz, solo varía el momento de inicio y las condiciones para su aplicación.8-10
A partir de la Segunda Guerra Mundial, y en ulteriores conflictos bélicos, el empleo sistemático de la penicilina como antibiótico profiláctico hizo que la mionecrosis clostridiana dejara de ocupar la primera causa de muerte en los heridos. Durante la Primera Guerra Mundial la mortalidad provocada por heridas fue del 8,1 %, de ello, la mitad por mionecrosis clostridiana. En la Segunda Guerra Mundial fue del 4,5 % y durante la guerra de Corea la frecuencia disminuyó hasta 2,5 %. En la guerra de Vietnam la tasa de mionecrosis clostridiana fue prácticamente de cero. En este conflicto la mortalidad por heridas bajó al 1 % entre las filas del ejército de Estados Unidos. En la guerra de las Malvinas la frecuencia de infecciones de tejidos blandos fue del 18 %, la incidencia disminuía si se administraba el antibiótico dentro de las primeras 3 h de ocurrida la lesión y se instauraba un tratamiento quirúrgico precoz.8-11 En l993 durante la guerra en Somalia, el cuerpo médico del ejército norteamericano, no aplicó la profilaxis antibiótica, esto provocó alta incidencia de infecciones, fundamentalmente en las fracturas abiertas. Del total de lesionados el 25,8 % sufrió infección de la herida.12 El éxito de la profilaxis antibiótica en el manejo inicial del lesionado, depende de que sea posible la administración temprana de la primera dosis. En cualquier circunstancia debe ser práctica, administrándose dentro de las primeras horas siguientes a la lesión para que sea efectiva, ello permite un período seguro, sobre todo cuando el desbridamiento se retarda y debe mantenerse hasta que el herido reciba la asistencia especializada y se complete el proceder quirúrgico.2,10,13-15 Durante las acciones combativas el riesgo de infección puede elevarse considerablemente siendo mayor en los casos de heridas abdominales, hasta el 58 % en las lesiones del colon. Alrededor del 60 % de las lesiones corresponden a las extremidades, de forma aislada, múltiples o asociadas con otros sistemas, por ende, es aquí donde se observan con más frecuencia heridas infectadas, más del 90 % en traumatismos múltiples con fractura del fémur.2,14
En condiciones de conflictos bélicos y situaciones de emergencia ha sido probado que la contaminación de las heridas se produce por gérmenes mixtos, tanto aeróbicos como anaeróbicos, incluye bacteroides y esporas de Clostridium sp. productores de infecciones necrotizantes y tétanos así como cocos piógenos y bacterias endógenas de la flora intestinal. En el medio hospitalario se aíslan organismos resistentes como Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y P. aeruginosa.10,16-18 Klein y otros,15 señalan que en las acciones combativas de la guerra de Yom Kippur, donde se utilizó penicilina, los microorganismos más comunes fueron Pseudomonas (25,6 %) y bacilos gramnegativos (70,2 %). En la guerra de Somalia (1993) se describe que la Pseudomona y las infecciones polimicrobianas fueron la principal causa de morbilidad.12,17 Reportes de la guerra de Afganistán dan cuenta que hubo alta incidencia de Clostridium sp.18 En tales condiciones los estudios microbiológicos generalmente no son factibles de realizar, por lo que el tratamiento profiláctico y hospitalario debe realizarse con fármacos de probada eficacia clínica y elevada penetración tisular, de manera que proporcione adecuada cobertura.
En numerosas publicaciones se pone en evidencia que en la atención prehospitalaria a traumatizados en tiempo de paz, no siempre se ha hecho énfasis en la utilización de la profilaxis antibiótica17,18 debido, fundamentalmente, al corto tiempo de evacuación desde el sitio del accidente hasta los centros hospitalarios. Este elemento favorece que frecuentemente no se prevé tal acción en condiciones desfavorables y no exista preparación para la administración profiláctica de antimicrobianos. En un estudio realizado por Dellinger y otros en 1994, señalan que en la atención a 338 civiles con traumatismos penetrantes abdominales, desarrollaron infección de la herida el 24 % y fallecieron 9 pacientes. Los autores aprecian que una evacuación temprana y el empleo de antibióticos pudo reducir la cifra de complicaciones. ]]>
Con frecuencia, solo un pequeño grupo de heridos de guerra recibe el tratamiento quirúrgico precozmente. Una revisión de los periodos de evacuación en pasadas contiendas bélicas,2,13,15,17 muestra que el tratamiento quirúrgico inicial logró instaurarse generalmente entre 4 y 16 h después de ocurrida la lesión. Hoy día la introducción de la evacuación aérea y la presencia de personal asistencial calificado a bordo, permiten reducir la mortalidad y los tiempos de evacuación. Son notables las diferencias entre las características y las condiciones de las heridas durante acciones combativas y las ocurridas en el ámbito civil.10 La estrategia de tratamiento debe estar acorde con la posibilidad real de la atención a traumatismos múltiples, lesiones penetrantes, daño masivo de las partes blandas, severa contaminación de las heridas, fracturas y heridas articulares abiertas, así como prever una evacuación demorada. La demora en la evacuación y el proceder quirúrgico, sin una cobertura antibiótica, incrementa significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas y por tanto, de la tasa de mortalidad. Reportes recientes demuestran que la infección se eleva cuando el desbridamiento y la administración de antibióticos se demoran más de 6 h.13 La utilización de la profilaxis es considerablemente menos costosa en comparación con los costos del tratamiento en una infección establecida.
El aspecto crítico en estas situaciones, apreciado últimamente durante las guerras del Medio Oriente, la del Golfo Pérsico, la de Chechenia y la de Bosnia, es contar con suficiente material almacenado, incluidos los antimicrobianos, de los que se pueda disponer con prontitud. En este sentido, la tendencia actual es la de utilizar fármacos bactericidas, de amplio espectro y acción prolongada, que permitan aplicar la menor cantidad de dosis diaria después de la lesión y por cortos periodos. Ello representa una significativa reducción de los efectos colaterales, disminuye la carga de trabajo y exigencias al personal asistencial, así como un menor consumo de materiales, lo que hace más favorable la relación costo-beneficio.2,13 Como resultado de la síntesis de variada gama de antibióticos y de acuerdo con los criterios médicos y económicos de los diferentes ejércitos, múltiples fármacos se han recomendado con este fin.
Para la selección del antibiótico deben considerarse algunas características y efectos colaterales de los fármacos disponibles.
Penicilinas. La penicilina G en situaciones extremas, ha sido el antimicrobiano de elección en la prevención de infecciones por organismos anaeróbicos (excepto B. fragilis). La mayoría de los gérmenes gramnegativos son resistentes, se ha documentado suficientemente la actual resistencia del S. aureus y del S. epidermidis. Las penicilinas resistentes a las penicilinazas (meticillin, oxacillin) no son activas contra la totalidad de los anaerobios ni gérmenes gramnegativos, su efecto es similar al de la penicilina G contra bacterias grampositivas. La combinación de amoxicilina-ampicillina con ácido clavulánico o sulbactan, es efectiva contra organismos anaerobios, siendo segura su acción contra S. aureus y S. epidermidis.5,19-22
Metronidazol. Junto a la clindamicina constituyen los fármacos más activos contra gérmenes anaeróbicos. El metronidazol produce menos efectos tóxicos y tiene reducidas posibilidades de creación de resistencia.19,20,22
Fluorquinolonas. Tienen un excelente espectro antimicrobiano. La concentración sanguínea que se alcanza por vía oral es similar a la lograda con la administración parenteral. La ciprofloxacina tiene buena cobertura contra especies de Pseudomonas, pero poca actividad contra anaerobios. La trovafloxacina es eficaz contra grampositivos y gramnegativos. Las fluorquinolonas de cuarta generación (Moxi-Gati), administradas en dosis única de 400 mg, tienen excelente cobertura contra gérmenes anaerobios y gramnegativos; la moxifloxacina representa la fluorquinolona más potente contra bacterias grampositivas.13,19,21,23
Aminoglucósidos. Efectivos contra la mayoría de los gérmenes gramnegativos, no indicados en infecciones por bacterias anaerobias. Muy efectivos contra S. aureus y algo menos contra el S. epidermidis. En condiciones de tiempo de paz su uso combinado con cefalosporinas o penicilina G es de elección en las lesiones extensas y contaminadas de partes blandas.5,19,24,25 Entre sus efectos tóxicos se señala que inhiben la quimiotaxis de los leucocitos.10
Cefalosporinas. Su empleo se ha extendido ampliamente tanto en tiempo de paz como en conflictos bélicos y desastres, al ser evidentes sus ventajas. Múltiples reportes señalan que el empleo de ceftriaxona en dosis única garantiza una tasa de infección menor en comparación con el uso de otros antimicrobianos.5,13,24,25 La administración de cefoxitín ha sido recomendada para su aplicación en el campo de batalla.18 Se acepta como tratamiento empírico de la infección abdominal y proporciona buena cobertura en pacientes con lesiones penetrantes abdominales; junto al cefotetan se recomiendan para la profilaxis en cirugía colo-rectal y ruptura visceral.5 Las cefalosporinas pueden afectar la hemostasia y alterar los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K y el sistema inmunológico, pues inhibe las defensas a nivel celular.10
En la actualidad, varios autores21,23,24 señalan que por sus características, los medicamentos de elección son las cefalosporinas de uso parenteral y las fluorquinolonas
Ante las dificultades que representa, en condiciones de guerra, el uso parenteral de fármacos hace de la administración oral una alternativa. Aunque no exenta de desventajas, permite una fácil administración, poca frecuencia según su vida media, facilidades logísticas en cuanto al volumen de almacenamiento y transporte, así como una reducción del consumo de jeringuillas, materiales de curación y poca demanda en términos de calificación y consumo de tiempo. Son menos efectivos, porque su absorción no es constante y está afectada por múltiples variables, como la hora del último alimento, el pH gástrico, disminución de la absorción secundaria a la hipoperfusión por estado de shock y probable compromiso del tracto digestivo.2,l3 No en todos los lesionados es posible la administración oral, como ocurre en los traumatismos penetrantes de abdomen, pérdida de la conciencia y shock. El uso intravenoso constituye el método de elección ya que garantiza una rápida acción y adecuada concentración tisular, aunque requiere de entrenamiento, consumo de tiempo y materiales accesorios.10,18
En general, a este nivel la administración de antibióticos en condiciones de guerra o desastres no difiere de la que se realiza en tiempo de paz, no obstante estar sometida a la influencia de factores como un suministro insuficiente, poco personal asistencial y recepción masiva de bajas sanitarias. Debe preverse el uso de antibióticos para la prevención y tratamiento de epidemias, como resultado del deterioro de las condiciones higiénico-sanitarias o el uso de arma biológica por el enemigo. A pesar de las difíciles condiciones en las que se prestará la atención médica y los procederes quirúrgicos, es imprescindible observar las normas de asepsia y antisepsia más estrictas. Los antibióticos por sí solos no evitan ni eliminan la infección, su empleo no pasa de ser un elemento contribuyente, solo el manejo adecuado de las heridas logra detener el proceso infeccioso, lo que permite un cierre diferido más rápido y acorta la hospitalización. Si la herida está limpia y libre de tejido desvitalizado, sus condiciones son aeróbicas y por ende, los bacilos anaeróbicos no sobreviven. Después del tratamiento quirúrgico inicial el redesbridamiento debe realizarse cada 48 h o menos y de 12 a 24 h en caso de lesión vascular.25 Al inicio y al final de cada proceder, si las condiciones lo permiten, debe recogerse muestra para cultivo y antibiograma y/o coloración de Gram, lo que dictará la pauta del tratamiento antimicrobiano ulterior.
En cuanto a la duración de la terapia, aún constituye un aspecto controvertido, como ya se definió la profilaxis continuará administrándose hasta que se realice el tratamiento quirúrgico inicial y debe prolongarse con los mismos antibióticos en el posoperatorio por pocos días. Estudios controlados ponen en evidencia que en los grupos manejados con antibióticos la complicación de la herida ocurre alrededor del séptimo día, lo que confirma que el uso prolongado no previene la infección, solo enmascara y retarda las manifestaciones locales.10 Para las lesiones graves de extremidades se recomienda la administración por 3 días en las fracturas abiertas grado I-II y por 5 días en el grado III. El tratamiento se reinicia por 3 días más en el momento del cierre de la herida, osteosíntesis e injertos. Todos los antibióticos deben suspenderse transcurrido este tiempo, a menos que la herida se infecte, en tales casos los gérmenes son resistentes a los fármacos utilizados y deben reemplazarse.1,24,25 Ante la infección establecida los procedimientos y estrategia antimicrobiana se asume con iguales criterios que en tiempo de paz.
La aplicación de la antibiótico-profilaxis es razonablemente segura, fundamentalmente ante el retraso del desbridamiento, pero no garantiza que sea efectiva en el ciento por ciento de las lesiones, pues la aparición de la infección no depende solo de su localización, está determinada además por el número y tipo de organismos contaminantes, la cantidad de tejido desvitalizado, la presencia de cuerpos extraños, enfermedades previas, profusa pérdida sanguínea y los traumatismos múltiples. Bajo ninguna circunstancia remplaza el manejo quirúrgico de la herida. En las actuales condiciones económicas de este país y de acuerdo con la doctrina única de tratamiento, la profilaxis antibiótica está indicada en aquellas bajas sanitarias con traumatismos penetrantes abdominales, torácicos y de cráneo, daño masivo de las partes blandas, gran contaminación de la herida así como en fracturas y heridas articulares abiertas. Bajo cualquier circunstancia que imponga el agresor, la profilaxis se iniciará en el primer nivel de atención médica lo más pronto posible después de ocurrida la lesión, dada la posibilidad real de un tratamiento quirúrgico demorado. Tomando en cuenta los gérmenes probables, así como la experiencia de anteriores conflictos bélicos y desastres, el antibiótico que ha demostrado mayor eficacia es la penicilina G cristalina, a razón de 2 millones de unidades por vía vía endovenosa (EV) cada 6 h. Se asocia al metronidazol 500 mg cada 8 h por vía EV en heridas abdominales. En caso de alergia comprobada, se recomienda el uso de eritromicina en dosis de 500 mg a 1 g por vía EV cada 6 h. Estos fármacos son baratos, de fácil manejo y disponibles en todos los niveles de atención médica. La administración oral de algún antimicrobiano puede ser una opción adecuada para pequeñas unidades independientes, con destino especial o en condiciones de aislamiento prolongado sin posibilidades de evacuación precoz. La utilización de otros antibióticos costosos y poco accesibles se reservan para el uso en ulteriores escalones de la asistencia médica en dependencia de su disponibilidad y sensibilidad probada o probable.
A review of the essential aspects that characterize the prophylactic use of antimicrobial therapy during the war conflicts of the history of mankind is made. It is evidenced that the prevention of the infection acquires a relevant importance when there is a great number of injured soldiers. The delay in the administration of antibiotics and of the surgical procedure are the most significant factors associated with the development of infections. The prophylactic use of antibiotics is effective only when it is administered next to the battle field, waiting for the surgical debridement . It should be administered in the postoperative for a few days. The utilization of one drug or another obeys to pharmacological or economic criteria. . The administration by endovenous route is the election for these contingencies. Once the infection is established, the procedures and antimicrobial strategies are assumed in the hospital setting with the same characteristics as in times of peace, in spite of being subjected to numerous restrictive factors.
Key words: Antibiotics, prophylaxis, infections, war and disasters.
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Recibido : 31 de marzo de 2005. Aprobado: 2 de mayo de 2005.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.