My. Ángel Arpa Gámez,1 My. Odalys González Sotolongo,2 Dr. Vladimir Felinciano Álvarez,3 Dra. Vivian Ferrer López3 y Dr. Rodolfo Suárez Iznaga4
Palabras clave: Síndrome metabólico, enfermedad cerebrovascular, factores de riesgo.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye una de las principales causas de muerte e incapacidad en Cuba. De acuerdo con el Anuario Estadístico de 2003, estos eventos ocasionaron una mortalidad de 72,6 x 100 000 habitantes y ocuparon el tercer lugar dentro de las causas de muerte en nuestro país, la mayor de los últimos 5 años. Se reporta una pérdida de 3,9 años de vida potencial y es responsable del 13,5 % de los fallecimientos hospitalarios, según el citado Anuario. Se define como la afección que resulta de la pérdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera del sistema nervioso central ubicada en la cavidad craneal generalmente de instalación súbita, causada por la oclusión trombótica o embólica o por la ruptura de una arteria encefálica. Es consecuencia, en una gran proporción de casos, del daño vascular aterosclerótico, fundamentalmente en los eventos oclusivos y en una parte de los hemorrágicos. Por tanto, esta entidad debe relacionarse con los factores de riesgo que tradicionalmente han sido estudiados para otros eventos cardiovasculares.
Existen innumerables trabajos que tratan de demostrar la asociación entre el síndrome metabólico (SM) y la enfermedad coronaria;1-3 sin embargo, no abundan tanto los dedicados a la ECV y el SM, a pesar de que existen evidencias de que la insulinorresistencia se asocia con el riesgo de ECV.4 Por todo lo anterior se propuso como objetivo en el siguiente trabajo tratar de correlacionar el SM con las diferentes formas clínicas de ECV.
Se trata de un estudio observacional prospectivo conformado por 2 grupos de pacientes. El primero (150 enfermos), constituido por los pacientes que ingresaron en el Instituto Superior de Medicina Militar “Luis Díaz Soto” con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular, y el segundo (control) conformado por 120 pacientes que ingresaron en el Servicio de Medicina por otras enfermedades de perfil clínico, ambos en el período de septiembre de 2003 a septiembre de 2004.
A ambos grupos se les recogió diferentes variables clínicas y de laboratorio que permitiesen clasificarlos como que presentaban (o no) el SM según los criterios del Adult Treatment Panel III (Panel de Tratamiento de Adultos III, ATP III):5
La presencia de al menos 3 cualesquiera de estos criterios define el diagnóstico.
A los pacientes ingresados por ECV (casos), se les recogió además las variables siguientes:
El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi cuadrado y de desigualdad relativa (odd ratio : OR) se obtuvo el intervalo de confianza para el 95 %.
Se aplica la media y desviación edtándar a las variables continuas, y se compararon entre ambos grupos según la prueba de la t de Student.
La edad mostró valores medios semejantes (66,1; DE : 12,1 años en el grupo de estudio y 64,5; DE: 10,8 en el grupo control). El sexo tuvo un comportamiento también parecido con el 54,3 % de hombres en el primer grupo y el 52,0 % en el segundo. La raza blanca predominó en mayor proporción en el grupo control (71 %) que en el de estudio (64,7 %).
En cuanto a los antecedentes patológicos personales, es significativo el alto porcentaje de hipertensos (HTA) en el grupo de pacientes con ECV (73,3 %) en comparación con el otro grupo (25,8 %). También la diabetes mellitus (DM) predominó en el grupo de estudio con 39 casos (26,0 %), contra 19 casos (15,8 %) en el otro. La cardiopatía isquémica se observó en el 32,0 % (48 casos) de los pacientes con ECV y en el 25,0 % (30 casos) sin ella. La ECV constituyó un antecedente personal en 28 enfermos del grupo de estudio (18,7 %) y en 15 (12,5 %) del control. La dislipidemia tuvo comportamiento similar en ambos grupos (2,7 % y 2,5 %).
La tensión arterial, tanto sistólica (TAS) como diastólica (TAD) fue significativamente superior en el grupo con ECV que en el control, con valores medios sistólicos de 163,4 mmHg contra 134,2 mmHg y diastólica de 96,1 mm de Hg contra 82,8 mm de Hg.
]]> Las mediciones antropométricas mostraron un claro predominio en el grupo estudio. La circunferencia abdominal (CA) fue de 98,4 cm (DE: 10,3) entre estos, contra 90,1 cm (DE: 11,3) en el grupo control. La relación cintura/cadera (C/C) de 1,0 (DE: 0,1) en el grupo de estudio y 0,8 (DE: 0,1) en el grupo control. El índice de masa corporal (IMC) fue de 27,3 kg/m 2 (DE: 3,4) en el primero y 25,9 kg/m 2 (DE: 5,7) en el segundo (tabla 1).TABLA 1. Caracterización clínica de los grupos de estudio y control
| ECV | No ECV | |||
| Media | DE | Media | DE | |
| Edad | 66,1 | 12,1 | ]]> 64,5 | 10,8 |
| Sexo | H: 54,3 % | H: 52 % | ||
| Raza | B: 64,7 % | B: 71 % | ||
| APP | No. | % | No. | % |
| HTA | ]]> 110 | 73,3 | 31 | 25,8 |
| DM | 39 | 26,0 | 19 | 15,8 |
| Cardiopatía isquémica | 48 | 32,0 | ]]> 30 | 25,0 |
| ECV | 28 | 18,7 | 15 | 12,5 |
| Dislipidemia | 4 | 2,7 | 3 | 2,5 |
| ]]> Media | DS | Media | DS | |
| TAS* | 163,4 | 25,6 | 134,2 | 12,8 |
| TAD* | 96,1 | 13,3 | ]]> 82,8 | 9,2 |
| CA* | 98,4 | 10,3 | 90,1 | 11,3 |
| C/C | 1,0 | 0,1 | 0,8 | 0,1 |
| IMC | ]]> 27,3 | 3,4 | 25,9 | 5,7 |
* p < 0,05.
La valoración bioquímica de ambos grupos muestra valores de glicemia significativamente mayores en el grupo de pacientes con enfermedad cerebrovascular (7,4 mmol/L; DE: 4,1) que entre los pacientes ingresados por otras causas (5,4 mmol/L; DE: 3,8). Sin embargo, las cifras de colesterol son semejantes en ambos grupos (5,4 mmol/L; DS: 1,4 y 5,3 mmol/L; DS: 2,0). Los triglicéridos fueron ligeramente superiores y con valores medios por encima de lo normal en el grupo de estudio que en el control (1,9 mmol/L; DE: 1,0 y 1,3 mmol/L; DE: 1,1). Las LDLc presentaron valores semejantes en ambas muestras (3,0 y 3,3 mmol/L) y las HDLc fueron superiores ligeramente en el grupo control (1,9 mmol/L contra 1,2 mmol/L). El ácido úrico se mantuvo en valores medios dentro de límites normales en ambos grupos, con cifras de 293,0 y 285,2 µmol/L respectivamente (tabla 2).TABLA 2. Caracterización humoral de los grupos de estudio y control
| ECV | No ECV | |||
| Media | DE | ]]> Media | DE | |
| Glicemia* | 7,4 | 4,1 | 5,4 | 3,8 |
| Colesterol | 5,4 | 1,4 | 5,3 | 2,0 |
| Triglicéridos | ]]> 1,9 | 1,0 | 1,3 | 1,1 |
| LDLc | 3,0 | 1,4 | 3,3 | 1,2 |
| HDLc | 1,2 | 0.5 | ]]> 1,9 | 0,4 |
| Ácido úrico | 293,0 | 128,5 | 285,2 | 92,4 |
*p < 0,05.
En la tabla 3 se exponen las 2 variables fundamentales que guiaron este trabajo: el factor de riesgo (SM) y la enfermedad (ECV); se crearon 4 grupos mutuamente excluyentes, los enfermos y los no enfermos con SM y sin él. Como se observa, hubo una mayor proporción de pacientes con ECV que a su vez padecían del SM (111 pacientes de un total de 150) que los que no presentaban la enfermedad (27 de 120). Al aplicar la prueba chi cuadrado, se obtuvo un valor de 7,05, que al llevar a una tabla para un grado de libertad ofrece una p altamente significativa (p < 0,01). Igualmente la relación de desigualdad (odd ratio) mostró un valor de 9,803 (intervalo de confianza del 95 %: 8,25-11,05). Es decir, se demuestra la funció del SM como factor de riesgo en la ocurrencia de la ECV.TABLA 3. SM entre pacientes con ECV y sin esta
| SM | ECV | ]]> No ECV | Total |
| Sí | 111 | 27 | 138 |
| No | 39 | 93 | 132 |
| Total | 150 | 120 | ]]> 270 |
La distribución por tipos de ECV y según la presencia o no del SM (tabla 4), demuestra un predominio de los pacientes con el síndrome en todas las variantes de ECV, es decir, ATI, eventos trombóticos, embólicos, hemorragias HIP y HSA. Este predominio es más evidente en los eventos oclusivos con el 75, 77 y 73 % para el ATI, el trombótico y el embólico respectivamente. Sin embargo el predominio es menor en los cuadros hemorrágicos, con el 67 % en las hemorragias subaracnoideas en pacientes con SM y 65 % en las HIP.
TABLA 4. Tipo de ECV en relación con la presencia o no del SM
| SM | ATI | Trombótica | Embolólica | HSA | HIP | |||||
| No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Sí | ]]> 6 | 75 | 77 | 77 | 14 | 73 | 4 | 67 | 11 | 65 |
| ]]> No | 2 | 25 | 23 | 23 | 5 | 27 | 2 | 33 | 6 | ]]> 35 |
| Total | 8 | 100 | 100 | 100 | 19 | 100 | 6 | 100 | ]]> 17 | 100 |
TABLA 5. Territorio vascular afectado en relación con la presencia o no del SM
| SM | Carotídeo | Vertebrobasilar | ||
| No. | % | No. | ]]> % | |
| Sí | 87 | 77 | 4 | 67 |
| No | 26 | 23 | 2 | 33 |
| Total | 113 | ]]> 100 | 6 | 100 |
Ambos grupos son comparables en cuanto a edad y sexo, lo cual resulta importante, ya que la entidad que nos ocupa está influida por ambas variables. El envejecimiento es el factor de riesgo independiente más importante para la ECV;6 por cada década sucesiva después de los 55 años, la tasa de ECV se duplica tanto en hombres como en mujeres7 Además es reconocido por todos que la prevalencia del SM aumenta con la edad.8
La tensión arterial, tanto sistólica como diastólica en valores medios superiores en el grupo de enfermos es de esperar como factor de riesgo independiente reconocido unánimemente.9,10 En un estudio con una amplia casuística la HTA estuvo presente en el 52 % de las ECV isquémicas y en el 60,7 % de las hemorrágicas.11 En otro trabajo de registros hospitalarios de 7 años se concluye que el antecedente de HTA fue el factor de riesgo mayor, lo que se presentó en el 57,5 % de todos los tipos de ECV isquémicas.12
El antecedente de DM se observó con una frecuencia significativamente más elevada en el grupo de estudio. En un trabajo reciente esta entidad se asoció con episodios oclusivos de grandes y pequeñas arterias; los pacientes diabéticos eran 5,3 años mayores que los no diabéticos, no existía interacción con la HTA y no se asociaba con un pobre estado funcional al egreso.13 En un reporte muy reciente 14 se menciona el antecedente de DM en el 46,4 % de los pacientes con ECV entre una población australiana.
Los parámetros clínicos que definen incremento de la grasa empleados en este estudio (IMC y CA) muestran valores superiores en el grupo de pacientes afectados por ECV, lo cual manifiesta la relación de la obesidad con los procesos ateroscleróticos.15 La obesidad abdominal superior parece asociarse más con los eventos cardiovasculares.16 En efecto, los adipocitos intraabdominales poseen una actividad lipolítica más elevada, los que envían mayor cantidad de ácidos grasos al hígado.17
Los valores superiores de glicemia en el grupo de estudio es igualmente previsible si se conoce que la DM es otro factor de riesgo clásicamente aceptado, bien independientemente o formando parte del SM. Los valores de colesterol total no mostraron variaciones significativas entre ambos grupos y sus valores medios normales afirman lo reconocido en la actualidad de que no constituyen el elemento fundamental del perfil lipídico de mayor riesgo aterogénico. Esto coincide con lo reportado en diversos estudios publicados.5,8 No hay duda de que la hipertrigliceridemia y la disminución de las HDLc constituyen las 2 alteraciones lipídicas cuantitativas que implican un mayor riesgo vascular y que son constituyentes del SM. No es de extrañar tampoco los valores normales y similares de las LDLc en ambos grupos, si se considera que la alteración en esta fracción grasa es más cualitativa que cuantitativa, al observarse partículas pequeñas y densas con un gran poder aterogénico, a lo que se ha llamado fenotipo B.18
El principal objetivo de este trabajo y su conclusión fundamental se encuentran resumidos en la tabla 3. De acuerdo con el procesamiento estadístico y con los resultados del trabajo, no hay duda de la significación que representa el SM como factor de riesgo para la ECV. Esto ya ha sido comunicado en publicaciones previas.19-21 Muchos de ellos demuestran valores de incidencia mucho menores que para la enfermedad coronaria y en un estudio de cohorte publicado recientemente22 solo logra concluirse un incremento del riesgo cardiovascular total y coronario, pero no aisladamente en la enfermedad cerebrovascular.
La proporción entre accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos ha sido clásicamente reconocida en 80 y 20 % respectivamente.23,24 Farreras 25 indica el 70 % de eventos isquémicos, 13 % de hemorragias HIP y 13 % de HSA. Es clara la causa aterosclerótica de estos procesos, sobre todo al predominar en el grupo de pacientes con SM, reconocido factor de riesgo del daño vascular, predominio que es menos marcado en las variedades hemorrágicas, donde, si bien la aterosclerosis es una de sus principales causas, existen otro grupo de causas no relacionadas con esta.
]]> En cuanto al territorio afectado con mayor frecuencia, indudablemente nuestro resultado coincide con lo habitual, es decir, con una preponderancia por lesiones del territorio carotídeo, sin aportar esto conclusiones clara con el asunto que nos ocupa con respecto al SM.Se concluye que existe un elevado riesgo de padecer un evento cerebrovascular en aquellos pacientes con SM, especialmente de episodios isquémicos, lo cual demuestra la importancia de reconocer este síndrome y tomar la conducta terapéutica adecuada.
Key words: Metabolic syndrome, cerebrovascular disease, risk factor.
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Recibido: 23 de julio de 2005. Aprobado: 31 de agosto de 2005.
My. Ángel Arpa Gámez. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto ”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.