Tte. Cor. Armando Felipe Morán,1 Dr. Nelson Quintanal Cordero,2 Dr. Alejandro Tápanes Domínguez,3 Dr. Pablo Pérez La O,2 Dr. Nelson Fuentes Rodríguez,2 Lic. Dania Fuertes Vicente4
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal de la conducta neuroquirúrgica seguida con todos los pacientes atendidos desde enero de 1998 hasta diciembre de 2002 en el Cuerpo de Guardia del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Los datos se obtuvieron en las entregas de guardia, registros médicos, historias clínicas, libro de control de intervenciones quirúrgicas y de ingresos. En total se atendieron 8 113 pacientes, de ellos el 17 % correspondió a niños. Requirieron ingresos 1 357 enfermos; las fracturas de cráneo constituyeron el principal motivo (254 casos), seguidas por la conmoción cerebral (245 casos). Se intervinieron quirúrgicamente 525 pacientes, por causa traumática 285; los hematomas intracraneales con 167 pacientes constituyeron la primera causa de intervención quirúrgica. Se hizo un análisis de las causas de ingreso, remisiones e intervenciones neuroquirúrgicas. La traumatología de cráneo sigue siendo la principal causa de atención neuroquirúrgica de urgencia, aunque aún el especialista de guardia ve a un gran número de pacientes que no requieren atención especializada.
Palabras clave: Urgencias neuroquirúrgicas, trauma craneoencefálico, conducta seguida.
Se considera una urgencia médica toda situación que requiere una actuación médica inmediata.1 Las urgencias atendidas por el neurocirujano en el cuerpo de guardia, requieren un diagnóstico terapéutico precoz y certero, ya que esto va a condicionar en muchas ocasiones el pronóstico de ellas.
La capacidad para restablecer al enfermo y con ello reincorporarlo al trabajo, da la medida de la efectividad de un sistema de salud, por lo que ese debe ser su objetivo fundamental, pues resulta imprescindible para una sociedad.2,3
En la actualidad el planeamiento tiene su espacio como forma de trabajo en muchos hospitales del mundo y sus métodos se perfeccionan constantemente. Al mismo tiempo, se ha ido imponiendo una nueva dimensión del planeamiento: su vínculo con los aspectos relacionados con la calidad.
Para cualquier servicio del hospital, conocer cómo se comportan las enfermedades que atiende es vital. Esto permite un mejor cuidado a los enfermos, al poder volcar todos los esfuerzos hacia los puntos más débiles en la atención médica y mejorar de esa forma su calidad de vida, permite además entrenar y adiestrar a los médicos en las entidades más frecuentemente atendidas.4
Se debe recordar otro aspecto muy importante, las urgencias en tiempo de paz constituyen, dada su semejanza, con los lesionados en tiempo de guerra, una prioridad actual para la patria, donde de forma constante se incrementa la agresividad de Estados Unidos contra el país y por lo tanto, el peligro de una guerra. Es necesario entonces conocer cómo se comportan estas, pues significa inferir cómo será el comportamiento de las urgencias en esos instantes.
Con el objetivo de identificar y exponer cuáles han sido las enfermedades más frecuentemente atendidas en el cuerpo de guardia del centro, se decide realizar este trabajo.
A la totalidad de la muestra se le practicó en el Cuerpo de Guardia un examen físico general y neurológico, así como se les realizó exámenes complementarios imagenológicos cuando se consideró necesario con fines diagnósticos:
La modalidad de tratamiento médico y/o quirúrgico estuvo determinada por el cuadro clínico neurológico y el resultado de los estudios imagenológicos.
Se consideró a un paciente como politraumatizado, cuando presentaba algún tipo de lesión traumática asociada no neurológica, independientemente del grado de afección neuroquirúrgica o de la lesión asociada.
Para la clasificación clínica inicial de los pacientes se utilizó la ECG.5
Se consideró como principal causa de ingreso aquella donde predominó la sintomatología o estudios imagenológicos sobre los otros hallazgos.
El análisis estadístico fue mediante el uso de distribuciones de frecuencias absolutas y relativas que permitieron resumir adecuadamente toda la información obtenida.
Se atendieron un total de 8 113 pacientes con síntomas que requirieron algún tipo de atención neuroquirúrgica de urgencia, de ellos 6 663 fueron adultos y 1 450 niños. Predominó el sexo masculino con el 64,5 %.
Los traumatismos fueron la primera causa de atención médica, con un total de 6 548 pacientes. La principal causa de ingreso lo constituyeron los pacientes politraumatizados que presentaron además alguna lesión neuroquirúrgica asociada y los accidentes (76,47 %) predominaron sobre las caídas (12,46 %), seguidos por las agresiones o asaltos (8,18 %). Se presentaron durante todo este periodo solo 11 heridas por arma de fuego en cráneo (0,17 %) y otras causas se hallaron en el 2,72 % de los casos.
]]> Como causa de ingreso neuroquirúrgica sola, la más frecuente fue la fractura de cráneo con 254 casos (3,1 % del total), seguida de cerca por los pacientes que presentaron conmoción cerebral con 245 pacientes para el 3 % del total de enfermos (tabla 1). Existió un amplio predominio de los pacientes con trauma craneal ligero (6 165; 94,15 %) sobre los moderados (274; 4,19 %) y graves (109; 1,66 %). En la traumatología de columna predominaron los ingresos con las afecciones cervicales con un total de 96 enfermos, fueron muy inferior las dorsales (18) y lumbares (9). La hipertensión endocraneana (HTE) constituyó la causa más frecuente de ingreso no traumática con 35 pacientes, seguida por la lumbociatalgia con 13, la recidiva tumoral con 11 y la disfunción de derivaciones con 9. En total ingresaron 1 357 pacientes, lo que constituyó el 20 % de los dolientes tratados y se remitieron a otros centros con vistas a continuar o concluir estudios el 19,6 % de los niños atendidos y solamente el 0,9 % de los adultos.Tabla 1. Principales causas de ingreso
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| 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | Total |
| ]]> Politrauma | 63 | 49 | 51 | 69 | 64 | 296 |
| Fractura de cráneo | 56 | 48 | ]]> 41 | 62 | 47 | 254 |
| Conmoción cerebral | 55 | 45 | 40 | 42 | 63 | ]]> 245 |
| Contusión cerebral | 33 | 29 | 26 | 40 | 28 | 156 |
| S. postraumático | 10 | ]]> 9 | 11 | 21 | 18 | 69 |
Fueron operados de urgencia el 7,8 % de los casos vistos (525 pacientes), pero de ellos como consecuencia de traumas craneales 285 enfermos, que constituyeron el 4,2 % de la muestra (tabla 2). Además en esta tabla se observa que no existe una relación directa entre el número de pacientes atendidos por años y la necesidad de intervención neuroquirúrgica.
Tabla 2. Casos Vistos/operaciones
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| 1998 | ]]> 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | Total |
| Casos vistos | 1 530 | 1 983 | 1 089 | 1 075 | ]]> 986 | 6 663 |
| Ingresos | 298 | 257 | 261 | 290 ]]> (27 %) | 251 | 1 357 |
| Operaciones | 130 | 108 ]]> (5,4 %) | 106 | 85 | 96 | 525 |
| Operaciones ]]> de trauma de cráneo | 80 | 62 | 61 | 44 | 38 ]]> (3,7 %) | 285 |
Las principales causas de operaciones lo constituyeron los hematomas intracraneales con 167 pacientes, seguidos por las fracturas de columna y las fracturas de cráneo con 77 y 68 casos respectivamente (tabla 3).
Tabla 3. Operaciones más frecuentes
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| 1998 | 1999 | 2000 | ]]> 2001 | 2002 | Total |
| Hematomas intracraneales | 38 | 38 | 33 | 22 | 36 | 167 |
| ]]> Fractura de columna | 14 | 13 | 17 | 19 | 14 | 77 |
| Fractura de cráneo | 21 | 10 | ]]> 14 | 9 | 14 | 68 |
| Medición PIC | 7 | 9 | 7 | 2 | 2 | ]]> 27 |
| Higromas | 7 | 7 | 4 | 3 | 2 | 23 |
En el periodo analizado se atendieron una proporción de casi 4 adultos por cada niño que llegó al Cuerpo de Guardia. Esto se debió a la proporción poblacional, así como a que son los adultos (mayores de 15 años), los que están sometidos a más traumatismos y esta fue la principal mayor causa de atención de urgencia.
También se presentaron los traumatismos como la mayor causa de ingreso y atención médica; hubo predominio del sexo masculino con el 68,5 % de los casos atendidos. En esta población, el 72,1 % de los traumatizados tenían entre 15 y 50 años de edad. En este aspecto se coincidió con casi todos los trabajos revisados que exponen que los traumatismos afectan a individuos jóvenes y al sexo masculino como el más afectado.3,4,6-10
]]> Dentro de los traumatismos, la principal causa de ingreso lo constituyeron los pacientes politraumatizados. Esto se debió a que en dicho centro se encuentra cercano a múltiples vías rápidas; los accidentes constituyeron el 76,5 % de las causas de atención de los pacientes que llegaron y por lo tanto, presentaban una gran parte, lesiones complejas. La mayoría de los estudios revisados comparten esta característica.4,7-10En cuanto a la gravedad de los casos atendidos, predominaron ampliamente los casos leves. Esto se debe a que a diferencia de muchos otros países, incluidos desarrollados, la escasez de recursos humanos, el aislamiento geográfico, el clima adverso, la mala organización sanitaria, las limitaciones en la economía de los ciudadanos y los problemas con los seguros médicos determinan que los pacientes con neurotraumas agudos no se puedan atender en centros con servicios neuroquirúrgicos y otras especialidades tienen que asumir esta responsabilidad.6 En este país todo paciente tiene derecho a recibir la mejor atención posible y esto hace que se obtengan estas cifras elevadas de atención, así como la Neurocirugía en Cuba, a diferencia de muchos países, siempre ha considerado esencial su función en el manejo de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos. Esta diferencia de atención a los pacientes en otros países, podemos verla reflejada en diversas publicaciones.11-13 No obstante todo lo anterior, se considera que aún el especialista de guardia ve un gran número de pacientes que no requieren atención especializada.
El amplio predominio de las lesiones de la columna cervical sobre la dorsal y lumbar se debió a que, en este centro se tiene protocolizado que las lesiones de la columna cervical, tengan o no daño neurológico son ingresadas y tratadas por los neurocirujanos, no así la dorsal y lumbar, donde solo se ingresan por esta especialidad las que presentan daño neurológico.
En la proporción de casos vistos, casos ingresados, casos operados, se considera que las proporciones obtenidas son buenas, y pudieran ser mejoradas. Aunque no se han encontrado artículos relacionados con este tema, en conversaciones con otros especialistas de otros centros, ellos nos han expresado que su proporción es inferior. Se cree que esto se debe a 2 factores: uno, la profesionalidad de nuestros cirujanos y en segundo lugar a los cursos de posgrado impartidos, que ayudan a estos especialistas a conocer y manejar mejor estas entidades.
En cuanto a las operaciones realizadas, como era de esperar los hematomas intracraneales predominaron, al igual que se exponen en muchos otros trabajos.14-17 Pero llamó la atención el alto número de operaciones de lesiones de columna, superior a las fracturas de cráneo. Pudiera ser por la cercanía a la mayor zona de playas de la ciudad, lo que contribuye a que nos llegue dicha entidad con mayor frecuencia.
Al finalizar este trabajo se puede concluir que s e atendieron un total de 8 113 pacientes. De ellos 1 450 (17 %) eran niños, de los cuales 266 requirieron remisión a un centro de atención pediátrica especializada y 6 pacientes necesitaron intervención quirúrgica de emergencia en nuestro centro. En la atención a los adultos se vieron un total de 6 663 pacientes, de ellos ingresaron 1 357 y 525 pacientes requirieron tratamiento quirúrgico de urgencia (7,8 % de los casos vistos). Las fracturas de cráneo, la conmoción cerebral y la contusión cerebral constituyeron las principales causas de ingreso neuroquirúrgicas y como principales causas de intervención quirúrgica estuvieron los hematomas intracraneales, las lesiones de columna, así como las fracturas de cráneo.
A prospective, descriptive, and longitudinal study of the neusosurgical procedure followed with all the patients attended from January 1998 to December 2002 in the emergency department of “ Luis Díaz Soto ” Higher Institute of Military Medicine was conducted. Data were collected at the end of the duty and from the medical registries, the medical histories and the control book of operations and admissions. 17 % of the 8 113 patients that received attention were children. 1 357 patients required admission. Skull fractures were the main reason (254 cases), followed by brain concussion (245 cases). Intracranial hematomas in 167 patients were the first cause of surgery. An analysis of the causes of admission, referrals, and neurosurgical operations was made. Skull traumatology is still the main cause of emergency care, although the specialist on duty sees a great number of patients that do not require specialized attention.
Key words: Neurosurgical emergences, cranioencephalic trauma, conduct followed.
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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Tte. Cor. Armando Felipe Morán. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de la Habana, Cuba.
1Especialista II Grado en Neurocirugía. Profesor e Investigador Auxiliar.
2Especialista I Grado en Neurocirugía. ]]>
3Residente de Neurocirugía.
4Licenciada en Ciencias Biológicas.