My. Lázaro L. Capote Pereira,1 Cap. Edgar Morejón Palacio,1 Tte. Cor. Salvador Mora González,2 Cor. Juan Castañer Moreno,3 Tte. Cor. Jorge E. Fuentes Abreu1 y My. Iván Teuma Cortés1
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es una complicación frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRCT) sometidos a hemodiálisis (HD) periódica y se plantean como principales vías de transmisión a las transfusiones de sangre y la vía nosocomial. Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectivo en la Unidad de Diálisis del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luís Díaz Soto” entre 1995 y 2000, con el objetivo de analizar la incidencia por año de la infección por el VHC en los pacientes hemodializados y su asociación causal con diferentes variables como: proximidad física y cumplimiento de las medidas universales. Se dividió el periodo de estudio en 5 estratos, se analizó una muestra de 53 pacientes a los que se le determinó anti-HVC por Elisa de segunda y tercera generación todos los meses. El análisis de la prevalencia por periodos de estudio demostró un aumento desde el 12,5 % en el periodo de 1995-1996 hasta el 31 % en 1999-2000. La tasa global de incidencia fue de 1,01 por 100 meses/pacientes, con un nivel máximo en el periodo de 1997-1998 (2,6/100 meses pacientes); después de aislar a los pacientes y de reforzar el cumplimiento de las medidas universales la incidencia disminuyó a 1,5 y 0,4 en los periodos 1998-1999 y 1999-2000 respectivamente. El cumplimiento de las medidas de tratamiento para la prevención de la transmisión del VHC en HD es necesario y efectivo para disminuir la incidencia de esta infección, pero estas medidas por si solas no resuelven el problema y las medidas de aislamiento deben ser tomadas en dependencia de las particularidades de cada centro de diálisis.
Palabras clave: Hemodiálisis, hepatitis viral tipo C, seroprevalencia, insuficiencia renal crónica terminal.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRCT) en hemodiálisis (HD) tienen un alto riesgo de contraer la infección por el virus de la hepatitis C (VHC).1 Se ha reportado una prevalencia del 12 al 85 % en dependencia de la técnica usada para el diagnóstico y del área geográfica.2 Se reporta una baja incidencia en el norte y este de Europa3 y elevada en Indonesia.4 Chen en un estudio sobre la prevalencia y distribución geográfica y demográfica del VHC en China, reportó una prevalencia en HD del 43 % y en la población general del 2,5 %,5 lo que confirma a la HD como un factor de riesgo para la infección por VHC.
Los pacientes con IRCT presentan un riesgo elevado de contraer la hepatitis viral tipo C (HVC); por una parte, se ha descrito desde hace mucho tiempo una afectación de su sistema inmune ya sea humoral o celular, que incluye alteración en la quimiotaxis, adherencia plaquetaria anormal y liberación de mediadores por los granulocitos; defecto en la función de los receptores Fc de macrófagos y la función de los linfocitos T.6,7 Por otra parte, también se le ha dado responsabilidad al uso de las transfusiones de sangre y sus hemoderivados. El uso cada vez más frecuente de la eritropoyetina y de nuevos productos de pesquisajes para la detección del VHC en los donadores de sangre hace que esta última vía sea menos frecuente.8
Se han reportado numerosos factores de riesgo de transmisión de la HVC en HD, entre los de mayor peso son el tiempo de hemodiálisis (THD), número de transfusiones de sangre y los trasplantes previos.9-11 Además de las transfusiones de sangre, se reporta la vía de transmisión nosocomial como un importante factor en la prevalencia e incidencia de la HVC: Fissell observó que una mejor preparación científica del staff de HD disminuyó la prevalencia de infección por VHC.12
Delarocque en un estudio de casos y controles demostró la función de la máquina de HD además de la proximidad física como vía de infección.13 Saxena describió el impacto de la función de la enfermera cuando demostró que la incidencia aumentó cuando la correlación enfermera/paciente fue menor.14 Por último, Solange reportó que el número de pacientes en el local de HD y el nivel escolar de estos fueron factores de riesgo.15
El Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) emitió diferentes medidas para el control de las enfermedades transmitidas por el torrente circulatorio (medidas universales); es del criterio que el solo cumplimiento de estas medidas resulta suficiente para disminuir la trasmisión de la HVC y está en contra del aislamiento de los pacientes.16 Lo anterior está basado en el hecho de que el VHC no es tan infectante como el virus de la hepatitis viral tipo B (HVB), circula en bajas concentraciones en la sangre y es rápidamente degradado a temperatura ambiente y que la principal vía de transmisión es la nosocomial ya que disminuyó su transmisión por las transfusiones de sangre de una manera significativa, debido al uso cada vez más frecuente de la eritropoyetina y de nuevos productos de pesquisajes para la detección del VHC en los donadores de sangre.17
Actualmente existen centros de HD que para disminuir la incidencia de infección por el VHC tienen que aislar a los pacientes porque no es suficiente el solo cumplimiento de las medidas universales,18-21 aunque también están los centros que informan la no necesidad de aislar a los pacientes.12
]]> Hoy día se considera la proximidad física como un factor de riesgo para contraer la HVC (datos no publicados).En este estudio de cohorte se muestra el impacto sobre la incidencia de la infección por el VHC que tiene el cumplimiento de las medidas universales y el aislamiento de los pacientes en los diferentes periodos de estudio, con el objetivo de demostrar que la decisión de aislar a los pacientes depende de las condiciones y particularidades de cada centro de HD.
Se realizó una investigación observacional analítica de cohorte retrospectiva donde fueron estudiados 53 pacientes con IRCT incluidos en el plan de HD del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luís Díaz Soto". Esta investigación abarcó un periodo de estudio que comprendió los años 1995 y 2000. Se establecieron 5 grupos de estudio según el año de inclusión en el plan de HD y los pacientes se evolucionaron por un periodo de 24 meses. En ese periodo se determinó la incidencia de VHC en los grupos expuestos a diferentes factores de riesgo. Las variables estudiadas fueron la edad, color de la piel, raza, proximidad física y seroconversión a anti-HVC.
A todos los pacientes se les determinó anticuerpos contra el VHC por la técnica de ELISA de segunda y tercera generación, al incorporarlos al estudio y de forma trimestral. No se incluyeron en la investigación a los pacientes con anti-VHC positivos al inicio de la investigación. Se consideró como infección por VHC a los pacientes con 2 determinaciones positivas de manera consecutiva al anti-VHC. Hubo salida de casos por recuperación parcial de la función renal, traslado a otro centro de diálisis, trasplante renal y fallecimiento.
Se realizó a todos los pacientes en equipos Gambro AK y Fresenius 4000 B y se usaron membranas de cuprofan y acetato de celulosa. A partir del año 1998 se utilizó agua con tratamiento de ósmosis inversa. Generalmente los pacientes recibieron un tiempo de HD de 4 h 3 veces por semana, aunque se ajustó el tiempo de tratamiento de forma individualizada. Se aplicaron las normas establecidas por el Grupo Nacional de Nefrología del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) para la realización de hemodiálisis a pacientes en plan de crónicos (esterilización, rehúso, heparinización, medidas de asepsia y antisepsia, entre otras). El acceso vascular de los pacientes fue por catéter de doble luz y por fístula arteriovenosa.
A partir del año 1997 se comenzó a cumplir de forma efectiva las medidas universales de prevención de enfermedades infecciosas por transmisión sanguínea establecidas por el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de Atlanta, USA (CDC) (88). A partir de finales de 1998 se comenzó con las medidas de aislamiento por cuartos, equipos y personal dedicado a la operación de los equipos de HD de pacientes infectados. Se consideró como proximidad física al incumplimiento de las medidas de aislamiento.
La información se recogió en encuestas individuales para cada paciente, de los registros primarios del plan de HD y de las historias clínicas. Se realizó análisis estadístico descriptivo de las diferentes variables estudiadas. Se usaron 2 tipos de medidas de frecuencia: 1) prevalencia de infección (prevalencia de periodo) y 2) incidencia de infección (incidencia acumulada), las cuales se determinaron en los diferentes estratos de estudio y se compararon posteriormente para determinar el efecto de la proximidad física sobre ellas. Se determinaron medias, promedio y desviación estándar. Las comparaciones se realizaron mediante pruebas de chi Cuadrado con un valor de p £ 0,05 para considerar los resultados estadísticamente significativos. Para evaluar el riesgo se determinó el riesgo relativo (RR) para muestras independientes con un intervalo de confianza del 95 % (alfa £ 0,05). El RR se expresó como el cociente de la incidencia de casos expuestos y la incidencia de casos no expuestos. Se procesó la información en el programa EpiInfo versión 6.
Del total de 53 pacientes estudiados, 9 (19,9 %) pacientes resultaron anti VHC positivo, 41 (77,35 %) pacientes fueron mayores de 40 años de edad, predominó la raza blanca con 23 (40,4 %) pacientes y el sexo masculino con 33 pacientes para el 62,2 % (tabla 1).
Tabla 1. Características generales de la muestra
]]>| Variable | Pacientes | % | |
| Anti-HVC negativo | 44 | 83,1 | |
| Anti-HVC positivo | 9 | 16,9 | |
| Edad (años) | ]]>
> 40 | 41 | 77,35 |
| 12 | 22,64 | |
| Raza | ]]> Negra | 10 | 18,9 |
| 23 | 43,4 | |
| 20 | ]]> 37,7 | |
| Sexo |
| 33 | 62,2 |
| 20 | 37,8 | |
Fuente: Encuestas.
Tabla 2. Prevalencia de los pacientes con anti-VHC positivo según periodo de observación. ISMM “Dr. Luís Díaz Soto”, 1995-2000
| Periodo de observación | Casos | Población | Prevalencia |
| 1995-1996 | 3 | 24 | ]]> 12,5 |
| 1996-1997 | 4 | 23 | 17,4 |
| 1997-1998 | 6 | 25 | 24,0 |
| 1998-1999 | ]]> 9 | 29 | 31,3 |
| 1999-2000 | 9 | 29 | 31,3 |
Tabla 3. Meses pacientes según periodo de observación y densidad incidencia de infección por HVC. ISMM “Dr. Luís Díaz Soto”, 1995-2000
| ]]> Periodo de observación | Pacientes observados | Infección por VHC | |||
| No. de observación | % | Meses pacientes | No. de casos | Densidad incidencia | |
| 1995-1996 | 14 | ]]> 26,4 | 247 | 3 | 1,2 |
| 1997-1998 | 9 | 17,0 | 115 | 3 | 2,6 |
| ]]> 1998-1999 | 8 | 15,1 | 131 | 2 | 1,5 |
| 1999-2000 | 14 | 26,4 | 242 | ]]> 1 | 0,4 |
| Total | 53 | 100,0 | 891 | 9 | 1,01 |
De 39 pacientes que se consideraron que presentaron proximidad física, 8 casos presentaron seroconversión para anti VHC, con una densidad de incidencia de 1,23 y un RR de 2,75 (tabla 4).
]]> Tabla 4. Seroconversión al anti-VHC y densidad incidencia según proximidad física. ISMM” Dr. Luís Díaz Soto”1995-2000| Proximidad física | Pacientes | Anti-HVC positivo | Riesgo relativo | |||
| No. | % | Meses pacientes | Casos | Densidad incidencia | ||
| Sí | ]]> 39 | 73,6 | 649 | 8 | 1,23 | 2,7 |
| No | 14 | 26,4 | 242 | ]]> 1 | 0,41 |
|
| Total | 53 | 100,0 | 891 | 9 | 1,01 | |
Fuente: Encuestas.
En un estudio prospectivo de cohorte, desde mayo de 1991 a noviembre de 1992, se siguieron a 401 pacientes con HD en 15 unidades de HD en Bélgica, se observó una prevalencia anual de 12 y 11,8 %.23 En este estudio la prevalencia de HVC en los 5 años fue de 19,9 %, con la particularidad que presentó un incremento progresivo de 12,5 % en el periodo de 1995-1996, hasta 31,3 % en los años 1999-2000. Esto pudo deberse a la poca salida del plan de los pacientes con HVC y al surgimiento de nuevos casos con esta infección. Arenas,24 en un estudio prospectivo en pacientes en HD durante 18 meses encontró un aumento de la prevalencia de 25 % en el 1991 a 40 % en 1993, este resultado lo justificó por el surgimiento de nuevos casos y la pobre salida de pacientes del plan, lo que coincide con los resultados de este trabajo.
La tasa de incidencia global fue de 1,01/100 meses pacientes, con un nivel máximo en el periodo de 1997-1998 con tasa de 2,6/100 meses pacientes. Fue a partir del inicio de este periodo cuando se comenzó a cumplir de forma rigurosa las medidas universales y al final del año 1998 se empezó a aislar a los pacientes por sesiones de HD y por habitaciones. Esto resultó en una disminución de la incidencia en el periodo 1998-1999 con 1,5/100 meses pacientes y 0,4/100 meses pacientes en el periodo 1999-2000. Este dato confirma lo planteado con anterioridad, que la necesidad de aislar a los pacientes depende de las particularidades del centro de HD. Para reafirmar lo anterior se cita como ejemplo a una pequeña unidad de diálisis en Eslovenia con equipos viejos y habitaciones pequeñas, se detectó por primera vez a pacientes con anti-HVC positivos en los años 1992 y en 1993 se presentaron nuevos casos, se realizó una investigación para ver la distribución genotípica y se llegó a la conclusión de que la vía de transmisión fue la nosocomial y que el aislamiento de los pacientes y la separación por maquinas constituía una medida eficaz.25
Los resultados de esta investigación coinciden con los de otros autores, como Arenas,24 que reportó una disminución de la incidencia de 13 % a 6,6 % después que aisló a los pacientes seropositivos. Valdecasas,26 en un estudio prospectivo durante 5 años, observó una tasa de incidencia global de 1,39 %/100 meses pacientes y esta fue mayor en aquellos que compartían las máquinas de HD con los pacientes seropositivos (2,87/100 meses pacientes), comparados con los que no compartían las máquinas (0,49/100 meses pacientes). Después logró una mayor disminución de la incidencia con el aislamiento general.
Existen otros autores que con diseños de estudio y objetivos iguales a este trabajo presentaron resultados similares. Resic, en Argentina determinó la prevalencia por anti-HVC por ELISA de tercera generación en 185 pacientes, con 44 % de incidencia en el primer periodo de estudio y en el segundo periodo disminuyó tanto la prevalencia como la incidencia cuando se tomaron medidas de aislamiento.18,20 Taskapan,21 comparó 2 unidades de diálisis, en una se aislaron a los pacientes y en la otra no, fue en la última donde se demostró mayor número de pacientes seropositivos. Djordjevic y otros,27 en un estudio de seguimiento por cuatro años con aislamiento de los pacientes con anti-HVC positivos, report ó una disminución gradual de la incidencia de HVC. Por último, Saxena reportó una disminución de la prevalencia de 43,9 % a 1,0 % con las medidas de aislamiento.19
Teniendo en cuenta que una de las principales vías de transmisión de la HVC es la nosocomial, se analizó la función de la proximidad física entre los pacientes en la habitación de HD; los pacientes que presentaron proximidad física tuvieron un RR de 2,7 con una densidad de incidencia de 1,23/100 meses pacientes y esto se reflejó en los resultados de los primeros periodos de estudio descritos anteriormente en que no se cumplieron las medidas de aislamiento; otros autores también reportaron resultados similares.18-21
A pesar de las medidas tomadas en los diferentes centros de diálisis y de la toma de conciencia de que hay que ver a la HVC asociada con diálisis como un problema de salud, todavía la Prevalencia y la incidencia de esta complicación es elevada, por lo que se debe seguir trabajando en reforzar el cumplimiento de las medidas universales y trabajar sobre la base del cumplimiento de las buenas prácticas en hemodiálisis.28 Hay que hacer un diagnóstico precoz de los casos seropositivos y continuar con el pesquisaje frecuente, no solo con ELISA de tercera generación ya que este método acorta el periodo de ventana pero que tiene el inconveniente de los resultados falsos negativos por la situación del estado de inmunosupresión, comentada al inicio, que no permite a los pacientes levantar títulos elevados de anticuerpo.29 Hay que determinar ARN-VHC, que acorta aun más el periodo de ventana y es una guía para ver el estado de viremia y tomar conducta en cuanto a tratamiento. Por último y no menos importante es que se debe considerar el tratamiento de estos pacientes ya sea con interferón solo o con interferón más ribavirina, como una medida de vital importancia para su supervivencia.30 Ello además disminuye el potencial de transmisión del virus al disminuir la carga viral. Este estudio cuenta con una muestra pequeña y es el resultado del trabajo de una unidad de diálisis, pero da a conocer factores de riesgos y conductas a seguir para disminuir la seroconversión a anti-HVC. Hasta el momento existen pocos estudios publicados en Cuba que traten este tema y es necesario realizar estudios prospectivos y multicéntricos con muestras más amplias de pacientes que permitan ver este problema de una forma más completa.
Hepatitis C virus infection (HCV) is a frequent complication in patients presenting chronic renal failure (CRF) that undergo periodical hemodialysis. The main transmission routes are blood transfusions and the nosocomial route. An analytical retrospective cohort study was undertaken in the Dialysis Unit of the Higher Institute of Military Medicine from 1995 to 2000 to analyze the incidence of HCV infection per year in hemodyalysis patients and its association with different variables as physical closeness and fulfilment of universal measures. The study period was divided into 5 strata. A sample of 53 patients was analyzed and anti-HCV was determined by second and third generation ELISA every month. The analysis of prevalence per study period showed an increase from 12.5 % in 1995-1996 to 31 % in 1999-2000. The global rate of incidence was 1.01 per 100 months/patients, with a maximum level between 1997 and 1998 (2.6/100 months/patients). After isolating the patients and reinforcing the fulfilment of universal measures, the incidence decreased to 1,5 and 0,4 in 1998-1999 and 1999-2000, respectively. The fulfilment of the treatment measures related to prevention of HCV transmission in hemodialysis is necessary and effective to decrease the incidence of this infection, but these measures by themselves do not solve the problem, and isolation measures should be taken depending on the particularities of each dialysis center.
Key words: Hemodialysis, hepatitis C virus, seroprevalence, terminal chronic renal failure.
1. Ansar MM, Kooloobandi A. Prevalence of hepatitis C virus infection in thalassemia and haemodialysis patients in north Iran-Rasht. J Viral Hepat. 2002 Sep;9(5):390-2.
2. Chan TM, Lok AS, Cheng IKP, Chan RT. Prevalence of hepatitis C virus infeccion in hemodialy sis patient: a longitudinal study comparing the results of RNA antibody assay. Hepatology. 1993;17:5-8.
3. Schneeberger PM, Keur I, van der Vliet W, van Hoek K, Boswijk H, van Loon AM, et al. Hepatitis C virus infections in dialysis units in the Netherlands: a national survey by serological and molecular methods. J Clin Microbiol. 1998;36:1711-15.
4. Soetjipto, Handajani R, Lusida Ml, Darmadi S, Adi P, Soemarto, et al. Differential prevalence of hepatitis C virus subtypes in healthy blood donors, patients on maintenance hemodialysis, and patients with hepatocellular carcinoma in Surabaya , Indonesia. J Clin Microbiol. 1996;34:2875-2880.
5. Chen YD, Liu MY, Yu WL, Li JQ, Peng M, Dai Q, Liu X, Zhou ZQ. Hepatitis C virus infections and genotypes in China. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002 May;1(2):194-201.
6. Goldblum SE, Reed WP. Host defenses and immunologic alteration associated with chronic hemodialysis patient(review).Ann Inter Med. 1986;93:597-603.
7. Svara F, Urbanek P, Sulkova S. Viral hepatitis of patients in a regular haemodialysis programme. Vnitr Lek. 2001 Jan ;47(1):53-9.
8. Chobra S. Epidemiology and transmission of Hepatitis C virus infection. UpDate 8.3, CD/ROM, October, 2000.
9. Mijailovic Z, Canovic P, Gajovic O, Todorovic Z, Nesic L. Risk factors for hepatitis C virus infection. Med Pregl . 2003 Nov-Dec;56(11-12):511-5.
10. Alavian SM, Einollahi B, Hajarizadeh B, Bakhtiari S, Nafar M, Ahrabi S. Prevalence of hepatitis C virus infection and related risk factors among Iranian haemodialysis patients. Nephrology ( Carlton ). 2003 Oct;8(5):256-260.
11. Diouf ML, Diouf B, Niang A, Ka EH, Pouye A, Seck A, et al. Prevalence of hepatitis B and C viruses in a chronic hemodialysis center in Dakar. Dakar Med. 2000;45(1):1-4.
12. Fissell RB, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Jadoul M, Gillespie B, Hedderwick SA, et al. Patterns of hepatitis C prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three continents: the DOPPS. Kidney Int. 2004 Jun;65(6):2335-42.
13. Delarocque-Astagneau E, Baffoy N, Thiers V, Simon N, de Valk H, Laperche S, et al. Outbreak of hepatitis C virus infection in a hemodialysis unit: potential transmission by the hemodialysis machine? Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):328-34.
14. Saxena AK, Panhotra BR. The impact of nurse understaffing on the transmission of hepatitis C virus in a hospital-based hemodialysis unit. Med Princ Pract. 2004 May-Jun;13(3):129-35.
15. Busek SU, Babá HB, Tavares Filho HÁ, Pimenta L, Salomão A, Corrêa-Oliveira R, et al. Hepatitis C and Hepatitis B Virus Infection in Different Hemodialysis Units in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz . Sept 2002; vol. 97 no. 6 .
16. Alter MJ, Favelo MS, Moyer L, Bland LA. National surveillance of dialysis-associated diseases of the United States. ASAIO. 1991;37:97-109.
17. Alter MJ, Margotts HS. Recommendations for preventions and control of hepatitis C virus infections and HCV- related chronic diseases. Morb Mortal Wkly Rep.1998;47(19):1-4.
18. Resic H, Sahovic V, Mesic E, Leto E. Prevalence and incidence of hepatitis C seroconversion in patients on hemodialysis. Acta Med Croatica. 2003;57(1):39-42.
19. Saxena AK, Panhotra BR, Sundaram DS, Naguib M, Venkateshappa CK, Uzzaman W, et al. Impact of dedicated space, dialysis equipment, and nursing staff on the transmission of hepatitis C virus in a hemodialysis unit of the middle east. Am J Infect Control. 2003 Feb;31(1):26-33.
20. Resic H, Borovac N, Leto E. A high prevalence of hepatitis C in hemodialysis. Med Arch. 2001;55(4):235-7.
21. Taskapan H, Oymak O, Dogukan A, Utas C. Patient to patient transmission of hepatitis C virus in hemodialysis units. Clin Nephrol. 2001 Jun;55(6):477-81.
22. Tokar SJ, Alter MJ, Farrero MS, Moyer LA, Miller E, Bland L. National surveillance of hemodialysis associated disease in the USA. ASAIO. 1992;40:1020-31.
23. Jodoul M, Cornv C, Van Y, and the UCL collaborative group. Incidence and risk factors for Hepatitis C seroconversion in haemodialysis: a prospective study. Kidney Int.1993;44:1322-26.
24. Arenas MD, González C, Enriquez R, Cabezuelo JB. Eficacia del aislamiento de pacientes anti-HVC positivos en hemodiálisis. Nefrología 1995;15(2):142-47.
25. Seme K, Poljok M. Molecular evidence for nosocomial speed of different hepatitis C virus strains in one haemodialysis unit. Nephron 1997;77(3):273-8.
26. Valdecasas J, Bernall MC, Garcia F, Roldan C, Cerezo S. Factores de riesgo e incidencia de seroconversión del virus de la hepatitis en pacientes hemodialisados. Estudio con difererentes técnicas serológicas. Nefrologia 1998;16(1)128-32.
27. Djordjevic V, Stojanovic K, Stojanovic M, Stefanovic V. Prevention of nosocomial transmission of hepatitis C infection in a hemodialysis unit. A prospective study. Int J Artif Organs. 2000 Mar;23(3):181-8.
28. Colectivo de autores. Buenas practicas en hemodiálisis. La Habana: Editora Politica. 2003.
29. Hinrichsen H, Leimenstoll G, Stegen G, Schrader H, Fölsch UR Schmidt WE, et al. Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in haemodialysis patients: a multicentre study in 2796 patients. Gut. 2002;51:429-33.
30. Gonzalez-Roncero F, Gentil MA, Valdivia MA, Algarra G, Pereira P, Toro J, et al. Outcome of kidney transplant in chronic hepatitis C virus patients: effect of pretransplantation interferon-alpha2b monotherapy. Transplant Proc. 2003 Aug;35(5):1745-7.
Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
My. Lázaro L. Capote Pereia. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental. Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Nefrología.
2Especialista de II Grado en Epidemiología.
3Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante de Nefrología.