Dra. Marlene Pérez Lorenzo,1 Tte. Cor. Raúl Brizuela Quintanilla,2 Tte. Cor. Teresita Montero González,3 My. Mirtha Infante Velázquez,4 Cap. Corb. Silvia Franco Estrada1 y Dr. Niuvisvey Duarte Castillo5
Se presentó una paciente de 15 años de edad, de la raza blanca, cuyo inicio clínico era sugestivo de una hepatitis vírica aguda de tipo colestásico. En evolución posterior se presenta un franco deterioro de la función hepática, donde predominan los elementos de hipertensión portal, y fallece en un cuadro de sangramiento digestivo alto por várices esofágicas. El estudio posmortem mostró alteraciones hepáticas compatibles con una cirrosis hepática por déficit de alfa 1 antitripsina. Resultó de interés destacar lo infrecuente de esta entidad, su evolución clínica extremadamente grave y la forma clínica en que se presentó, la cual resultó indistinguible clínicamente de una hepatitis vírica aguda.
Palabras clave: Déficit alfa 1 antitripsina.
El déficit de alfa 1 antitripsina constituye un defecto del metabolismo de carácter autosómico recesivo.1 Caracteriza a esta enfermedad niveles séricos bajos de la alfa 1 antitripsina, glucoproteína pequeña sintetizada predominantemente en el hígado y cuya función fisiológica más importante es la de inhibir la elastasa leucocitaria y otras serin proteasas, lo que se traduce en afectación fundamentalmente de hígado y pulmón.2 El gen que codifica para esta glucoproteína plasmática se localiza en el cromosoma 14, es polimorfo; se identifican alrededor de 75 variantes de formas que se designan alfabéticamente por su migración electroforética. El alelo más frecuente es el inhibidor de proteasa P1M, en tanto los P1Z y P1S se han identificado como los responsables de la enfermedad hepática y pulmonar. Los sujetos homocigotos para la variedad P1ZZ tienen cifras circulantes de alfa 1 antitripsina que solo alcanza el 10 % de los valores normales.3
El mecanismo exacto de daño hepático se desconoce, se estima que defectos selectivos en el movimiento de esta proteína desde el retículo endoplásmico al aparato de golgi asociado con anomalías en su morfología, bloquea su secreción. La lesión hepática resultante parece estar relacionada con retención de la proteína en el hepatocito a diferencia del mecanismo patogénico de la lesión pulmonar, la cual parece estar ligada potencialmente a su déficit.4
Resulta una enfermedad poco común, estudios ralizados en los Estados Unidos estiman una proporción de 1/5 000 personas. Las alteraciones hepáticas que conforman el cuadro clínico de esta entidad en la infancia está determinado por una colestasis y/o hepatitis neonatal. En el 50 % de los casos la enfermedad cursa como una hipertransaminasemia asintomática. En el adulto la clínica suele comenzar con signos de hipertensión portal que evidencian la progresión lenta hacia la cirrosis hepática. El riesgo de cirrosis hepática en sujetos adultos es del 10 %, y en el 2 % de los casos puede presentarse como un hepatocarcinoma, principalmente en aquellos sujetos con variedad P1ZZ.5 No existe una terapéutica específica de la enfermedad hepática, la transfección de hepatocitos con el gen que codifica el genotipo P1MM por método de terapia génica son posibilidades esperanzadoras en un futuro.6,7 En pacientes con cirrosis hepática avanzada puede estar indicado el trasplante hepático tras del cual el paciente adquiere el fenotipo del donante y niveles normales de alfa 1 antitripsina.8
Paciente de 15 años de edad, de la raza blanca, con antecedente patológicos personales de salud, la cual debuta en septiembre del 2002 con astenia, anorexia, coluria, hipocolia e íctero, manifestaciones que fueron interpretadas en el orden clínico-humoral como una hepatitis viral aguda apoyadas en los resultados alcanzados por las cifras de citolisis hepática (ALAT 301 UI y ASAT 121 UI). Dicha sintomatología clínica mejora en un inicio, descienden los valores de las enzimas hepáticas no así los parámetros de colestasis hepática que permanecen en cifras elevadas; los resultados de los estudios serológicos para el despistaje de los virus A, B y C resultaron negativos. Con esta sintomatología es remitida de su provincia al Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto" por presentar íctero marcado y hepatomegalia dolorosa. En esta oportunidad estaban presentes elementos en la paciente de insuficiencia hepática. Entre los estudios que apoyaron este planteamiento se encontraron parámetros de síntesis hepática alterados (tiempo de protrombina prolongado, valores de albúmina y colesterol descendidos). Otro hallazgo encontrado resultó la presencia de parámetros de colestasis elevados (bilirrubina total, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transpeptidasa). El examen hematológico mostró cifras de hemoglobina de 10 g/L y una eritrosedimentacion en 130. El proteinograma se encontró en parámetros normales. En el estudio ecográfico se informan elementos de hipertensión portal. En esta oportunidad el estudio se dirigió al despistaje de enfermedad hepática de etiología autoinmune o metabólica, o ambas. El estudio histológico resultó diferido hasta tanto que no se corrigiera el desorden de la coagulación detectado. En el curso de su investigación la paciente empeora y aparecen manifestaciones clínicas de un síndrome hidropigeno (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico, edemas en miembros inferiores y genital) así como manifestaciones purpúricas diseminadas. Fallece con un cuadro de sangramiento digestivo por várices esofágicas. El estudio posmorten de la pieza de tejido hepático mostró la presencia de una cirrosis hepática con presencia de inclusiones PAS positivo distasa-resistente que concluyó como una cirrosis juvenil por déficit de alfa 1 antitripsina.
Varios son los aspectos que llaman la atención en el presente caso; en primer lugar, lo infrecuente de esta entidad a lo que ya se hizo referencia. Por otro lado, se describe que la enfermedad se manifiesta en edad precoz como una colestasis o hepatitis neonatal la cual evoluciona a una cirrosis hepática en el marco de los 2 primeros años de la vida. En este caso no hubo tal antecedente, se comportó de forma silente hasta los 15 años en que debuta. Otro hecho interesante en esta paciente resultó la forma en que se presentó clínicamente su enfermedad, lo cual fue indistinguible de una hepatitis aguda vírica, con ausencia de estigmas periféricos de daño hepático crónico, lo que hace que de inicio no fuera enfocada la enfermedad acorde con su real magnitud y pronóstico. Se consideró este elemento de suma importancia porque obligó a tener presente este diagnóstico una vez más, a pesar de lo infrecuente de la enfermedad. Resultó sorprendente el curso extremadamente grave e irreversible de la enfermedad desde su instalación, lo que condujo al deceso de la paciente. Es válido recordar que no se detectaron alteraciones sugestivas de enfermedad respiratoria, de hecho está bien esclarecido que la enfermedad hepática no siempre va acompañada de la pulmonar, lo cual se explica por su diferente naturaleza patogénica. Si bien el diagnóstico causal de la entidad descansa en el estudio genético, la presencia celular de inclusiones intracitoplasmáticas PAS positiva diastasa resistente hace de este hallazgo su diagnóstico positivo.
Nuestro reconocimiento a la alumna Jaylin Carmenate Pérez por su colaboración en la realización de este trabajo.
Key words: Deficit of alpha 1-antitrypsin
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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Dra. Marlene Pérez Lorenzo. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Asistente.
2Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Auxiliar. Profesor Titular.
3Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Auxiliar.
4Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora Auxiliar.
5Residente en Medicina General Integral Militar.