Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
Dra. Edelis Castellanos Puerto,1 Téc. Ana Rojas Moya2 y Téc. Noralba Johnston Dreke2
Se presentan los resultados del estudio inmunológico que se realizó a una paciente después de un cuadro clínico de meningoencenfalitis bacteriana por Haemophylus Influenzae, donde se apreció una marcada inmunodeficiencia humoral, que fue corregida por el tratamiento médico prescrito; la evolución clínica también fue muy favorable y hasta la actualidad la paciente no ha tenido otro tipo de complicación infecciosa.
Palabras clave: Meningitis, meningoencenfalitis bacteriana, inmunodeficiencia humoral, Haemophylus influenzae.
Las inmunodeficiencias humorales adquiridas son frecuentes en este medio, están relacionadas con la edad (hipogammaglobulinemia del lactante, inmunodeficiencia en la senectud) y con la presencia de infecciones persistentes con gérmenes cuya destrucción depende de factores humorales como los anticuerpos, la lisis bacteriana mediada por el complemento y de las opsoninas derivadas de este.1 Entre ellos se encuentran el Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus, las Neisserias meningitidis y gonorrhoeae, el Estreptococo B hemolítico (grupos A y B) y el Haemophylus influenzae.1 Por otra parte no se puede dejar de recordar la importancia que a su vez tienen los polimorfonucleares que son los fagotitos por excelencia y a los macrófagos como células presentadoras de antígenos exógenos en las infecciones bacterianas.2
En este trabajo se presenta un caso que se diagnosticó como una meningoencenfalitis bacteriana por Haemophylus influenzae tipo b (HIb) en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, donde se trabajó conjuntamente con los clínicos y microbiólogos.
La paciente LFV, de 46 años de edad, del sexo femenino, de la raza blanca, con antecedentes de asma bronquial acudió al cuerpo de guardia con crisis de asma aguda, tos, expectoración, secreción nasal verdosa, fiebre de 39 oC, 12 vómitos y trastornos de la conciencia, previo cuadro respiratorio alto de 5 días de evolución que coincidió con un cuadro respiratorio agudo de su nieto de 4 años de edad atendido por ella. Al examen físico se constataron signos meníngeos y rigidez de nuca por lo que se decide realizar punción lumbar.
Los resultados de laboratorio más relevantes fueron:
La paciente respondió bien al tratamiento con cefalosporinas de tercera generación a las que son sensibles todas las cepas de HIb; después de pasar por la etapa aguda y con remisión completa de su cuadro clínico, fue valorada por el especialista de inmunología y se le indicaron los estudios correspondientes para evaluar la inmunidad; los resultados fueron los siguientes:
Cifras normales
El diagnóstico fue de inmunodeficiencia humoral. La paciente se trató con gammaglobulina im a la dosis de 0,04 mL/kg de peso corporal cada 22 días durante 5 meses, además se le orientó la vitaminoterapia de apoyo que llevan estos casos, con vitamina A, C, E, Multivit y Trofin conjuntamente con una dieta balanceada rica en frutas y vegetales.
Evolutivamente 6 meses después se le repitieron los estudios que estaban alterados y se obtuvieron los resultados siguientes:
Como se puede observar las cifras de IgG aún se encontraban cerca del límite inferior, por lo que se le orientaron 3 ciclos más de gammaglobulina a la dosis terapéutica y 5 meses después se realizó una evaluación clínica y de laboratorio. Desde el punto de vista clínico la paciente evolucionó muy bien, por lo que se decidió no evaluar el IOF, además las pruebas del laboratorio en este momento ya se encontraban normales.
Todas las técnicas utilizadas son las estandarizadas y establecidas para el diagnóstico de inmunodeficiencias celulares o humorales3-6 respectivamente.
Es importante señalar que esta enfermedad en el adulto solo se presenta en pacientes con condiciones predisponentes como son las inmunodeficiencias, los traumas craneales, la sinusitis, las otitis medias supuradas y las neumonías graves y con condiciones favorables que permitan su aparición.7
Partiendo de los antecedentes patológicos personales y epidemiológicos del caso se puede plantear que esta paciente adulta con una enfermedad crónica como el asma bronquial, se expuso al contagio de un niño con síntomas respiratorios altos probablemente provocados por el HIb, al mismo tiempo es posible que ya se encontrara inmunodeprimida sin saberlo y todo ello propició la aparición del cuadro antes explicado.
El complemento realiza en el organismo 2 funciones importantes: la lisis de los microorganismos por ambas vías y sus fragmentos proteolíticos tienen importantes efectos biológicos que intervienen en la inmunidad.
Algunos microorganismos activan la vía del complemento por vía alternativa y con menos frecuencia la clásica sin estar opsonizados por las Igs, las que provocan la lisis de estos. Por otro lado, las respuestas humorales específicas frente a los gérmenes que generan anticuerpos, activan el complemento en la superficie de ellos y también provocan la lisis.2,8,9 Así mismo son importantes las opsoninas derivadas del complemento para que se realice una fagocitosis eficaz. La IgG del suero también funciona como una opsonina y es fijadora del complemento, lo cual garantiza la lisis producida por él mismo a bacterias exógenas, ello tiene gran significado ya que garantiza una parte importante de la inmunidad humoral.8
La fagocitosis de los microorganismos depende de las opsoninas C3b, iC3b y es probable que este sea el principal mecanismo de defensa contra las infecciones bacterianas y micóticas. Los receptores Fc gamma aumentan la fagocitosis y actúan uniendo partículas opsonizadas, lo que genera señales que estimulan la capacidad fagocítica de los fagocitos profesionales.2,8
En el caso específico del HIb se sabe que las personas adultas quedan protegidas por los anticuerpos adquiridos durante los contactos en los primeros años de vida que es cuando mayor susceptibilidad existe para esta infección,2 de ahí que se vacune en esta etapa de la vida para proteger al niño y lograr una inmunización adecuada.
]]> En esta paciente asmática con infecciones respiratorias y uso de antibióticos y esteroides frecuente durante toda su vida es probable que la producción de anticuerpos anti HIb se haya atenuado y por tanto, la infección por dicho germen haya ganado espacio fácilmente, lo cual provocó la sepsis respiratoria alta, el paso hacia el torrente circulatorio con bacteriemia transitoria (recordar que se obtuvieron al menos 2 hemocultivos positivos a HIb) y de ahí al sistema nervioso central (SNC), lo que provocó una meningoencenfalitis bacteriana.En este caso se realizó la cuantificación total de IgG que como se aprecia en los resultados estaba en el límite inferior, ello unido al cuadro clínico fundamenta este tipo de inmunodefieciencia, es por esto que se piensa que para un mejor diagnóstico inmunológico hubiera sido bueno realizar la prueba de subclases de inmunoglobulinas G (IgG 1, 2, 3 y 4), pero ello no se pudo hacer por falta de antisueros específicos para subclases. Es importante señalar que muchos pacientes con déficit de subclases, las cifras de IgG total se encuentran cerca del límite inferior10 como es el caso que se analiza, sin embargo, cuando se realiza el tets de subclases aparece el déficit real de alguna de ellas, en este caso estarían disminuidas la IgG2 y la IgG4.8
En cuanto al mecanismo de la fagotitos sus cifras fueron normales ya que la inmunodeficiencia de la paciente era humoral, no celular, téngase en cuenta que al inicio del cuadro existía neutrofilia, lo cual no se presentaría en caso de una disminución de la inmunidad celular.
The results of an immunological study conducted in a female patient after a clinical picture of bacterial meningoencephalitis caused by Haemophylus influenzae , were presented. A marked humoral immunodeficiency, which was corrected by prescribed medical treatment, was observed. Her clinical evolution was also very favorable and, up to now, the patient has not had any other infectious complication.
Key words: Meningitis, meningoencephalitis, bacterial, humoral immunodeficiency, Haemophylus influenzae .
1. Abbas AK. El sistema del complemento. En: Inmunología celular y molecular. 2da ed. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España; 1995. p. 329-55.
2. Inmunidad frente a los microorganismos. En: Abbas AK. Inmunología celular y molecular. 2da ed. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España; 1995. p. 358-74.
3. Stites DP. Inmunidad e infección. En: Stites DP. Inmunología básica y clínica. 5ta ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985. p. 1-16.
4. Wybran J, Carr Mc, Fudemberg HH . The human rossete forming cell as marker or a population of thymus derived cell. J Clin invest 1972;51(10):2537-43.
5. Haskova V. Simple methol of circulating immune complex detection in human sera by polyethylene glycol precipitation. Z Immunitartsforsch Immunobiol. 1978;154(4):339-406.
6. Mayer MM. Studies on mechanism of hemolysis by antibodies and complement. Prog Allergy. 1958;5:215-70.
7. Manzini G, Vaerman JP. A single radial immune method for the immunological quantitation of protein. In: Pocter H , (ed.) Practice of Biological fluids. Elsevier 1964; Vol 11. p. 370-3.
8. Roitt IM, Brostoff J, Male DK. Inmunodeficiencias. En: Roitt IM. Inmunología. 3ra ed. Barcelona. Ed. Científico-Técnica, SA;1994; cap. 18. p. 8-9.
9. Inmunidad frente a virus, bacterias y hongos. En: Inmunología. 3ra ed. Barcelona. Ed. Científico-Ttécnica, SA; 1994; cap. 15. p. 18-9.
10. El Complemento. En: Roitt IM. Inmunología. 3ra ed. Barcelona. Ed. Científico-Técnica, SA. 1994; cap. 12. p. 15-6.
Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Dra. Edelis Castellanos Puerto. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica.
2Técnico en Inmunología. ]]>