Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
Dr. Ramón Coronado Mestre,¹ Dra. Ana Bertha Álvarez Pineda,² Maria Yero Castañeda3 y Dr. Osvaldo Matos Ross4
Se presenta el caso de una paciente de 21 años de edad con gestación de 12 semanas que fue candidata al aborto farmacológico con misoprostol según lo protocolizado por el Servicio de Aborto del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” y el método establecido para ello. Se declaró fallo de este, se decidió realizar legrado, se extrajo un feto con signos de necrobiosis, y se inició el tratamiento antibiótico establecido. En el transcurso de 1 h comenzó un sangramiento vaginal con repercusión hemodinámica asociado con una coagulopatía de consumo con hemólisis importante que requirió histerectomía obstétrica y traslado a la Sala de Terapia Intensiva. La paciente fallece en menos de 24 h con un cuadro de fallo multiorgánico. La anatomía patológica evidencia bacterias grampositivas en forma de bastones compatibles con un Clostridium perfringes . Se concluye con el diagnóstico de síndrome de Mondor.
Palabras clave: Aborto séptico, síndrome de Mondor.
El aborto séptico constituye en la actualidad un problema médico, social y económico a nivel mundial, por la gran demanda de pacientes, elevados costos y las tasas de morbilidad y mortalidad materna. La Federación Internacional de Planificación Familiar calcula que cada año ocurren 44 millones de abortos de los cuales alrededor de 15 millones son clandestinos.1 La morbilidad y enfermedad están en cifras muy bajas en países desarrollados donde existen buenas prácticas anticonceptivas y el aborto suele ser legal, las estadísticas reflejan 0,4 mujeres por cada 100 000 abortos legales del primer trimestre del embarazo, con 21 % de mortalidad, mientras que es muy alta en países subdesarrollados o en vías de desarrollo, donde suele ser ilegal o económicamente inaccesible, se producen 125 000-250 000 muertes anuales según la OMS, con el 62 % de muertes por infecciones.2,3
El aborto séptico se define como un proceso infeccioso ascendente caracterizado por una endometritis, anexitis y parametris por contaminación ovular durante las maniobras abortivas o por rotura espontánea de las membranas ovulares. Constituyen factores de riesgos el embarazo avanzado, ausencia de asepsia adecuada, dificultades técnicas en la evacuación uterina o presencia no sospechada de patógenos de transmisión sexual o de gérmenes de la flora normal potencialmente de la vagina, endocérvix, genitales externos y región perineal, que estan constituido por Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios como Bacteroides y Clostridium. Este último desarrolla un cuadro denominado síndrome de Mondor, situación dramática que sigue a un aborto séptico, aparece dentro de 24 a 48 h después del aborto provocado o espontáneo, es extremadamente grave con alta tasa de mortalidad alrededor de 60 %, provocado en el 80 % de los casos por Clostridium perfrigens , es un síndrome toxémico-hemolítico que como resultado de la endotoxemia ocasiona hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación, con shock, coagulación intravascular diseminada (CID), acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda(IRA).4
Paciente YMP de 21 años de edad, con antecedentes personales de salud e historia obstétrica G2P1A0, que es candidata al aborto farmacológico con misoprostol (MSP) en el segundo trimestre (12 semanas) según los requisitos protocolizados (Protocolo de aborto farmacológico con el uso del misoprostol en el II trimestre del embarazo. Hospital Ginecoobstétrico “Eusebio Hernàndez”, 2004) y aprobados por la Comisión de Ética Médica del Hospital “Eusebio Hernández”.
Se comienza el método con 400 µg, hasta completar 1 600 µg en 12 h; a las 22 h de inicio del método se realiza legrado por fallo de este, se extrae el feto y placenta necróticos no fétidos, se impone tratamiento con penicilina cristalina y metronidazol a las dosis establecidas por vía endovenosa, se indican complementarios.
A la hora de realizado el proceder comienza con sangramiento genital oscuro, continuo y no coagulable con hemodinámica normal, se lleva de nuevo a Sala de Legrado, se revisa la cavidad y se encuentra sin restos, se indica 400 µg de MSP rectal y oxitóxicos, se intensifica la reposición volumétrica, se avisa al banco de sangre y se traslada al salón de recuperación, donde se recibe una paciente taquicárdica, hipotensa, somnolienta con sangramiento genital activo.
]]> Se reciben complementarios: Hto 10 vol%, coagulograma: no coagula, plaquetas 68 000 x mm³ (macroplaquetas) y plasma intensamente hemolítico, con una fórmula leucocitaria de 18,2 x 103, mielocitos 0,01 %, juveniles 0,03 %, stab 0,03 %, segmentados 0,74 %, monocitos 0,02 %, linfocitos 0,2 % y granulaciones tóxicas del 42 %. Con estos resultados se plantea una CID a forma hemolítica secundaria a un aborto séptico; se decide antes de llevar al salón intensificar el soporte hemodinámico , la restitución de hemoderivados y la antibioticoterapia; se realiza la histerectomía con doble anexectomía y ligadura de arterias hipogástricas; se encontró hemoperitoneo ± 200 mL y útero blando con zonas violáceas. Sale del salón de operaciones acoplada a ventilación mecánica con tensión arterial (TA) de 100/60 mmHg y sangramiento activo por la herida quirúrgica. Se decide su traslado a la Terapia Intensiva donde aparece íctero intenso y coluria, se mantiene taquipnéica, taquicárdica, hipotensa con toma progresiva del sensorio, se continúa el tratamiento intensivo cumpliendo el protocolo del shock séptico (Protocolo para el tratamiento de la sepsis severa y shock séptico. Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto Hospital Militar Clínicoquirúrgico, 2004), adaptado al Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Finlay según lo propuesto por Las guías para el manejo de la sepsis severa y el shock séptico del 2004.5Aparecen evolutivamente signos de disfunción y fallo multiorgánico: CID hemolítica con necesidad de reposición intensiva de hemoderivados, hipotensión a pesar del uso de dosis supraterapeúticas de Levophed >30 µg/min, oliguria con acidosis metabólica refractaria al tratamiento, hipoxemia severa a pesar de la FIO2 al 100 % con signos radiográficos de distrés respiratorio del adulto y sangramiento digestivo alto como evento final. La paciente fallece a menos de 24 h de realizarse la evacuación del útero por legrado debido a fallo en el aborto farmacológico.
CDM: shock séptico.
CIM: sepsis generalizada por endomiometritis aguda severa con extensas áreas de absceso.
CBM: aborto farmacológico.
Macroscópico: toda la pieza incluyendo ambos anejos de color azul violáceo; serosa con adherencias fibrosas a predominio del istmo y segmento. A la apertura de la cavidad endometrial está dilatada, algo irregular y hemorrágica.
Microscópico: útero grávido con endomiometritis aguda severa con extensas áreas de absceso, necrosis hemorrágica y abundantes colonias bacterianas grampositivas (coloración especial Brown Breen positiva) que involucra cuello uterino.
En este caso se está en presencia de la forma mas grave del aborto séptico4 según la clasificacion de este en aborto infectado simple o febril, complicado, séptico y síndrome de Mondor, que tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis), también llamado gangrena uterina por provocar mionecrosis del útero.6,7 Esta gravedad está dada por el corto período de incubación del Clostridium perfringens (24-48 h) y la presencia de un síndrome tóxico- hemolítico que conduce a un síndrome de disfunción o fallo multiorgánico (SMO) asociado por sí solo con una alta mortalidad independiente de lo precoz y correcto del tratamiento impuesto.5 Esta paciente desarrolló ambas características distintivas del síndrome.
Este síndrome es causado en la mayoría de los casos por el Clostridium perfringens , aunque lo pueden originar otros gérmenes anaerobios, grampositivos y gramnegativos, bacteriológicamente pertenece al género de bacilos grampositivos, que crecen en anaerobiosis y en el caso del C. perfringens no produce esporas en los tejidos. Es el responsable de tres síndromes histiotóxicos clostridiales, es el clostridio más fácilmente hallado incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones intraabdominales, del aparato genital femenino (se aísla en el 5-10 % de la flora genital normal) y de partes blandas.8-10
En el caso de la paciente el germen fue observado en la muestra anatomo-patológica del útero con coloración de rutina de hematoxilina eosina y además como coloración especial Brown Brenn. A diferencia de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus hay típicamente una ausencia de leucocitos polimorfonucleares en el sitio de infección, probablemente por la presencia de las toxinas clostridiales. Las esporas son raras en los frotis de tejido, son mas frecuentes en las coloraciones a partir de los cultivos bacterianos,8,11 ambas características distintivas del Clostridium perfringens pueden ser observadas en la figura.
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Fig. Estudio histológico.
El C. perfringens es el más frecuentemente involucrado en la gangrena gaseosa, la frecuencia llega al 80 %. Epidemiológicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la presencia de determinados factores del huésped como la rotura de las barreras cutáneo-mucosas por cirugía o traumatismo, presencia de enfermedades graves con reducida tensión de oxígeno en los tejidos, presencia de cuerpos extraños, insuficiencia circulatoria, tratamiento con múltiples antibióticos o tratamiento con inmunosupresores y en general, constituye parte de una infección polimicrobiana.11-13
Los factores de riesgo en esta paciente están asociados con las malas condiciones socioeconómicas, bajo nivel cultural, embarazo no deseado y oculto, promiscuidad, por lo tanto la posibilidad de manipulación extrahospitalaria del útero (aborto criminal) no es descartable y cobra significado al comprobarse un feto necrosado durante el legrado terapéutico realizado después del fallo de la inducción con misoprostol, y que la gestación fue aceptada inicialmente con 8 semanas y en una segunda fase decidió la paciente la interrupción ya con un tiempo no admisible para el legrado uterino (12 semanas).
Se han descrito 12 toxinas producidas por este clostridio, cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en 5 especies (de la A a E) Las toxinas alfa y tetha son las involucradas en la patogénesis que conllevan a hemólisis, daño plaquetario y capilaritis diseminada con inducción de los mediadores inflamatorios causantes del estado de shock.8-10
Se describe en su patogénesis el trauma inicial de los tejidos asociado con un pobre aporte de oxígeno, este último origina una disminución del potencial de óxido-reducción que facilita el crecimiento de los gérmenes anaerobios entre ellos el clostridio, que libera toxinas al tejido circundante con más daño tisular y paso a través de la circulación local a la sistémica con manifestaciones de toxemia. A causa del daño capilar hay aumento de la permeabilidad con edema tisular resultante, que disminuye el retorno venoso y empeora la perfusión tisular lo cual origina isquemia, hipoxia secundaria y muerte celular, de manera que se recluta más tejido dañado que favorece el crecimiento del clostridio con liberación de más toxinas dentro del tejido local y la circulación sistémica que perpetúa el cuadro de reacción inflamatoria sistémica.11
El hecho de encontrarse un feto muerto con signos de necrosis en una paciente asintomática y asignológica hasta ese momento, lleva a pensar que esto fue un evento con poco tiempo de ocurrido y localizado, sin signos todavía de respuesta inflamatoria sistémica, que pudo haber sido empeorado por la isquemia tisular e hipoxia resultantes del efecto uterotónico del misoprostol en dosis repetidas y elevadas (1 600 µg), y que se generalizó por el propio legrado uterino al romper la barrera mucosa-uterina y permitir el paso del germen y sus mediadores inflamatorios al torrente vascular, con el desarrollo a partir de ese momento del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que se caracterizó inicialmente por una CID hemolítica, traducción del daño endotelial severo con activación de los mecanismos de la coagulación; posteriormente, desarrolló de forma galopante el SMO con shock severo asociado con hemólisis masiva y fallo renal como causa final de muerte como se describe clásicamente.4,6
En relación con el tratamiento este debe tener un enfoque quirúrgico- obstétrico como se realizó en este caso, ya que el tratamiento antibiótico por sí solo no es suficiente para dominar el cuadro,4,6 en esta paciente se realizó el legrado uterino cuando estaba indicado, en este caso por fallo del método abortivo medicamentoso y en una paciente no clasificada hasta ese momento de alto riesgo de infección, son consideradas así a las enfermas con un cuadro febril mayor a 39 °C, antecedentes de maniobras abortivas, infección que se extiende más allá del útero, tamaño uterino superior a 12 semanas, infección por C. perfringens sospechada por los signos clásicos de ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura)14,15 (Solari LA, Stoger JG, Fioranelli AJ. Aborto infectado. Nuestra experiencia sobre 120 casos en Terapia Intensiva. Ganador de la primera mención honorífica. Presentado en el Primer Congreso Municipal de Medicina Interna, 1992).
Ninguna de estas condiciones se daban en esta paciente, después de realizado el legrado se diagnostica un aborto diferido infectado en una paciente ahora de alto riesgo, por encontrarse un feto necrosado que se infiere sea de origen infeccioso y se impone el tratamiento antibiótico normado para estos casos teniendo en cuenta que es siempre polimicrobiana.
La laparotomía con histerectomía se indica por el cuadro persistente de shock séptico de origen ginecológico independiente de la estabilización de la paciente, que no se pudo lograr con medidas conservadoras, aceptado por todos los autores en pacientes que se sospecha gangrena uterina, perforación uterina amplia y aparición de tétanos de origen uterino; este debe ser precoz ya que la no remoción del foco hará estériles todos los intentos de modificar el curso de la enfermedad.16,17
]]> Se presenta la forma clínica más grave del aborto complicado por una infección, el síndrome de Mondor, originado por un germen oportunista, agresivo y de distribución frecuente en la naturaleza. Considerando la legalidad del aborto en nuestro país que implica una alta morbilidad de este, no se debe olvidar que a pesar de ser un aborto institucional sigue siendo la infección posaborto la principal causa de morbilidad-mortalidad de este, por lo que todos los médicos deben estar preparados para el diagnóstico y tratamiento oportuno de este síndrome y recordar que ante todo aborto diferido con cualquier signo de sospecha de infección por clostridio y más aun que se asocie con una CID hemolítica, debe inmediatamente realizarse una histerectomía obstétrica independiente del estado de la paciente, porque es la forma más efectiva de combatir la gangrena uterina y disminuir su alta mortalidad.Fig. Estudio histológico con lente de inmersión. Obsérvese estructura bacteriana en forma de bacilos grampositivos, largos, gruesos, de bordes romos, que por el cuadro clínico debe corresponder al género Clostridium, no hay presencia de esporas ni de leucocitos polimorfonucleares en el tejido.
The case of a 21-year-old patient with 12 weeks of gestation that was candidate to pharmacological abortion with Misoprostol, according to the protocol of the Abortion Service of “Dr. Carlos J Finlay ” Central Military Hospital , and to the method established to this end, was presented. As it failed, it was decided to perform abortion. A fetus with necrobiosis signs was extracted, and antibiotic treatment was indicated. Vaginal bleeding started one hour later with hemodynamic consequences associated with a consumption coagulopathy with important haemolysis that required obstetrical hysterectomy and referring her to the ICU. The patient died in less than 24 hours with a picture of multiorgan failure. Pathologic anatomy evidenced the presence of cane-shaped gram-positive bacteria, compatible with Clostridium perfringes . Mondor's syndrome diagnosis was concluded.
Key words: Septic abortion, Mondor's syndrome.
1. Mena C, Gutiérrez JI, Múnera W. Comportamiento del aborto séptico en pacientes que consultaron al Hospital San Vicente de Paul. Universidad de Antioquia 1994-1997. Rev Colomb Obstet Ginecol. 1999 Jul/Sept;50(2).
2. Phillip G, Stubblefield and Grimes DA. Septic abortion. Rev Artic. 1994 Aug; 331(5):310-4.
3. Blanco GM, Fraile MR, Domingo AA, Calvo CJ, Sastre JL, Armengol ED. Microbiología de la infección perinatal. (Fecha de acceso 5 de enero del2005). URL disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/microbiologia/cap13.htm
4. Solari LA, Quintana BE, Yañez AA. Aborto séptico. Revista Smiba. (Fecha de acceso 12 de marzo del 2005). URL disponible en: http://www.dewebsa.com.ar./smiba/revista/smiba.htm
5. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T; Cohen J, et al. For the Surviving Sepsis Campaign.Mangement Guidelines Committee: Surviving Sepsis Campaing Guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2004;32(3):856-73.
6. Stubblefield PG, Grimes DA. Septic Abortion. N Eng J Med. 1994:331(5).
7. Solari LA. Sepsis por aborto. Análisis de los tipos del mismo. Las fallas de órganos y su mortalidad. La Prensa Médica Argentina. 1995;82:740-3
8. Allen SD, Emery CL, lyerly DM. Clostridium . In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 8ª ed. Washington DC : ASM Press; 2003. p. 835-56.
9. Mangels JI. Anaerobic bacteriology. In: Isenberg HD (ed). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. Washington DC : ASM Press; 2004.
10. García JE, García MI, Merino ML. Infecciones por Clostridios. Situación actual. En: García Rodríguez JA (ed). Infecciones por anaerobios 100 años después. Madrid: Sociedad Española de Quimioterapia;1994. p. 35-49.
11. Bartlett JG. Gangrena gaseosa (otras enfermedades asociadas con clostridios). En: Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Mandell/Douglas/Bennett (eds). 3ra ed. Cap 222. New York: Editorial Médica Panamericana; 1991. p. 1957-68.
12. Rood JI, Cole ST. Molecular genetics and pathogenesis of Clostridium perfringens. Microbiol Rev. 1991;55:621.
13. Stevens DL, Bryant AE. Role of theta toxin, a sulfhydryl-activated cytolysin, in the pathogenesis of clostridial gas gangrene. Clin Infect Dis. 1993;16:S195,.
14. Lorber B. Gas gangrene and other Clostridium associated diseases. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill- Livingstone; 2000. pp 2549-70.
15. Pérez Trallero E, Cueto M, Miranda C. Bacilos grampositivos. En: de la Rosa M, Prieto J (eds). Microbiología en ciencias de la salud. Conceptos y aplicaciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 84-90.
16. Ledger WJ: Infecciones de la pelvis femenina. En: Mandell/Douglas/Bennett (eds). Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 3ra ed. Cap 96. New York: Editorial Médica Panamericana;1991. p. 1016-22.
17. Stubblefield PG, Grimes DA: Septic abortion. N Eng J Med. 1994;331(5).
Recibido: 22 de mayo de 2006. Aprobado: 26 de junio de 2006.
Dr. Ramón Coronado Mestre. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Master en Toxicología Clínica. Profesor Asistente.
2Especialista de I Grado en Microbiología.
3Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesora Instructora.
4Especialista de I Grado de Medicina Interna. Profesor Instructor.