Se hizo un estudio prospectivo de 30 pacientes atendidos en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” en el período comprendido de enero de 2001 a diciembre de 2003, que presentaron trauma craneal con secuela cocleovestibular asociada con la evolución de su enfermedad. El objetivo de esta investigación fue determinar la incidencia de las secuelas audiológicas presentes en estos casos, su comportamiento clínico y la efectividad de las técnicas empleadas para el diagnóstico de estas. De los pacientes estudiados, el 73,3 % correspondió al sexo masculino y el 16,6 % a la edad de 30 a 44 años. Según la naturaleza del trauma, las fracturas fueron las más frecuentes (56,7 %); así como en la sintomatología postraumática, la hipoacusia (46,6 %), la otorragia (30,0 %) y los acúfenos (30,0 %) estuvieron presentes en la mayoría de los enfermos. El 46,6 % de los pacientes presentaron positiva la audiometría y las pruebas electronistagmográficas, en esta última predominaron la falta de inhibición a la fijación visual y la existencia de nistagmus vertical.
Palabras clave: Trauma craneal, secuela cocleovestibular, pruebas electronistagmográficas.
El trauma físico de cualquier etiología es la principal causa de muerte en personas menores de 40 años de edad. Los traumas craneoencefálicos representan un gran problema en la actualidad. Como la cabeza es la parte más móvil del cuerpo, casi el 75 % de los politraumatizados presentan daños en esta región, y es el oído el órgano sensorial dañado con más frecuencia.1 Tanto los traumas cerrados (contusiones, conmociones) como las fracturas, pueden provocar daños a nivel del sistema cocleovestibular, los primeros por conmoción laberíntica secundaria, donde aparecen síntomas vestibulares, que pueden persistir por largo tiempo, y las fracturas en ocasiones por lesión del nervio que provocan síntomas cocleares y vestibulares que suelen ser irreversibles.2,3
El mecanismo de producción es diverso, cuando la energía traumática sobrepasa la elasticidad del cráneo, este se deforma y al regresar a su posición original, se produce la fractura lineal.
Las fracturas del hueso temporal son frecuentes y constituyen el 25 % de las fracturas del cráneo. Estas siguen 2 rutas típicas, las que dibujan una línea que discurre por su borde anterior, eluden el oído interno, por lo que no existe afectación laberíntica pero afectan el oído medio. Se extienden en la unión de la escama y la apófisis mastoide y atraviesa el anillo timpánico, estas son las fracturas longitudinales, aparecen con más frecuencia y constituyen el 80 % de las fracturas del temporal, las transversales suponen el 15 %, son perpendiculares al eje del peñasco, comienzan en el agujero desgarrado posterior, afectan el conducto auditivo interno y pueden llegar al caracol en su variedad interna. La variedad externa afecta el oído interno, el vestíbulo, caracol, canal de falopio, el tímpano está intacto y el oído medio solo se afecta en su pared laberíntica.4
Alrededor del 5 % producen fracturas combinadas, que reúnen los síntomas de las anteriores, se denominan mixtas u oblicuas, afectan, de atrás hacia delante, la apófisis mastoides, la pared posterior del conducto auditivo externo que continúa por la caja; en esta fractura se lesiona el oído medio y la membrana timpánica participando además el oído interno.
El propósito de este trabajo fue determinar la incidencia de secuelas cocleovestibulares en pacientes con trauma craneal, conocer la relación de los síntomas cocleares y/o vestibulares con el tipo de fractura e identificar la sintomatología auditiva más frecuente que aparece en estos enfermos.
El universo de trabajo estuvo compuesto por 30 pacientes, de uno y otro sexos, remitidos por el Servicio de Politrauma a Consulta de Audiología, en el período comprendido de enero de 2001 a diciembre de 2003, afectados por traumatismo craneal y que presentaron secuela audiológica.
]]> A todos estos pacientes se les realizó examen minucioso otorrinolaringológico y se hizo hincapié en el examen de oídos, tanto otoscópico como funcional, que incluyó audiometría fónica, instrumental y electrónica, potencial evocado auditivo de tallo cerebral (PEATC), examen otoneurológico y electronistagmografía. Previamente, a todos estos pacientes se les realizó tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo para determinar características de la lesión.Para el procesamiento de la información se utilizó el sistema Dbase, como hoja de cálculo el Excel sobre Windows 98, como procesador de texto Word 98, por medio del cual se realizó el informe final. Para resumir las variables cuantitativas y cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes.
Las audiometrías se realizaron con un audiómetro MA-31, con escala de frecuencias de 250 a 8 000 Hz e intensidad de 10 a 100 decibeles.
Los potenciales auditivos de tallo cerebral fueron en respuesta a clicks monoaureales a 90 decibeles de intensidad con tiempo de barrido de 400 ms, se midieron las latencias absolutas de los componentes l, lll, V, así como los intervalos interpíricos l-V, l-III, III-V y las amplitudes pico a pico de los componentes l, lll y V.
Se realizó la detección, amplificación y registro electrónico de los movimientos oculares a través de la electronistagmografía simple y con estimulación bicalórica. Con esta prueba, se registraron los movimientos sacádicos, el nistagmus espontáneo, el postural, el rastreo pendular, el índice de fijación ocular, la existencia o no de debilidad laberíntica unilateral, bilateral o predominio direccional.
En este estudió predominó la edad de 30 a 44 años (33,3 %) y el sexo masculino (73, 3 %) (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de la muestra según sexo y edad
| Edad (años) | Sexo masculino | ]]> % | Sexo femenino | % |
| 15-29 | 4 | 13,33 | 2 | 6,66 |
| 30-44 | 10 | ]]> 33,33 | 5 | 16,66 |
| 45-59 | 6 | 20,0 | 1 | 3,36 |
| Más de 59 | 2 | ]]> 6.66 | - | - |
| Total | 22 | 73,32 | 8 | 26,68 |
Según la naturaleza del traumatismo fueron más frecuentes las fracturas (56,7 %) seguidas por las contusiones (26,7 %) (tabla 2).
| Naturaleza | No. | % |
| Fractura | 17 | 56,7 |
| Conmoción | 5 | ]]> 16,6 |
| Contusión | 8 | 26,7 |
| Total | 30 | 100,0 |
La sintomatología más comúnmente encontrada fue la hipoacusia (46,6 %) presente fundamentalmente desde el inicio del trauma en aquellos pacientes que por su estado se pudieron interrogar en este período.
La otorragia y los acúfenos estuvieron en igual número de pacientes respectivamente (30,0 %) (tabla 3).
]]>Tabla 3. Sintomatología auditiva después del trauma
| Síntomas y signos | No. | % |
| Otorragia | 9 | 13,3 |
| Acufenos | ]]> 9 | 13,3 |
| Hipoacusia | 14 | 46,6 |
| Vértigos | 6 | 20,0 |
| Salida de líquido claro | 2 | ]]> 6,6 |
Los exámenes complementarios (tabla 4) permitieron conocer alteraciones en la audiometría en los 14 pacientes que refirieron la hipoacusia (46,6 %). De ellos, 9 (30,0 %) fueron afectados con sordera de tipo neurosensorial (2 de severa intensidad y 7 moderadas), el resto (16,6 %) presentó hipoacusia conductiva.
Tabla 4. Resultados de los exámenes complementarios
| Complementarios | Positivo | Negativo | ||
| No. | % | No. | ]]> % | |
| Audiometría | 14 | 46,6 | 16 | 53,4 |
| Prueba de impedancia | 9 | 30,0 | 21 | ]]> 70,0 |
| Electronistagmografía | 8 | 26,7 | 22 | 73.3 |
| PEATC | 4 | 46,6 | 16 | ]]> 53.4 |
| Glucosa en líquido | 2 | 6,6 | 28 | 93,4 |
La prueba de impedancia indicó positividad en 9 pacientes (30,0 %), y demostró en 4 (13,3 %) la presencia de curva AD, lo que pudiera explicar una discontinuidad de la cadena oscicular. En 5 pacientes (16,6 %) hubo pérdida del reflejo estapedial en las frecuencias agudas fundamentalmente.
En los estudios electronistagmográficos se encontraron datos positivos en el 26,7 % de los casos, con predominio de la desinhibición del nistagmus a la fijación visual y la presencia de nistagmus vertical.
Coincidió la positividad de los potenciales auditivos de tallo cerebral con los resultados positivos en las audiometrias.
Se obtuvo una positividad del 6,6 % en la determinación de glucosa en el líquido obtenido a través de la perforación timpánica en 2 de los pacientes, lo que demuestra la existencia de líquido cefalorraquídeo y la presencia de una fístula.
En relación con la naturaleza del trauma, en 1797 Velasco definía la conmoción cerebral como una repentina agitación o sacudimiento cerebral. Siguiendo el concepto clásico, Littre (1705) la consideraba como un fenómeno cerebral puramente funcional sin alteraciones anatómicas groseras.
Desde el punto de vista audiológico, la conmoción cerebral, que apareció en el 16,6 % de los casos, concomitó con una conmoción laberíntica secundaria por trastornos eléctricos a nivel de la membrana celular o cambios en la hemodinámica de los líquidos laberínticos, esto trae como consecuencia pérdida auditiva neurosensorial a frecuencias altas y en la electronistagmografía se observa nistagmo espontáneo o de posición con disminución de la respuesta vestibular.7
Las fracturas presentes en el 56,7 % de los casos estudiados constituyen una lesión orgánica tan importante que, de no diagnosticarse a tiempo, las secuelas audiológicas que producen pueden ser de irreversible recuperación. Las fracturas longitudinales constituyen el 80 % de las fracturas del hueso temporal, casi siempre hay hemorragia en el oído medio con perforación timpánica8,9 (30,0 % en nuestros casos estudiados), por lo que existe una pérdida auditiva conductiva, aunque es la menos riesgosa para los mecanismos coclear y vestibular, deteriora mucho los mecanismos del oído medio, puede haber desplazamiento de los huesecillos y se describe que alrededor del 20 % de los pacientes con fractura longitudinal presentan lesión del nervio facial en la porción timpánica más distal.10 Las fracturas transversas pueden destruir tanto la función auditiva como la vestibular, el paciente aqueja vértigo intenso con nistagmo con componente rápido al lado contrario de la lesión, lo que puede desaparecer en una semana, pero la inestabilidad puede persistir hasta 6 meses; puede haber estallamiento de la pared externa del laberinto con hemorragias en el oído medio sin ruptura de la membrana timpánica, rotura de la ventana oval, de la redonda o ambas, también puede haber fractura o desplazamiento de la cadena oscicular, aunque esto último es poco común.
En los complementarios, el 26,7 % de los pacientes presentaron una electronistagmografia patológica. Se coincide con Paparella10 que afirma que en los traumatismos de la cabeza puede ocurrir una pérdida dramática del equilibrio, haya fractura del hueso temporal o no, y es responsabilidad del audiólogo determinar neurológicamente la ubicación topográfica de la lesión y tratar la incapacidad resultante.
La electronistagmografía con estimulación calórica determina las lesiones del laberinto, en particular, si son unilaterales, con el único inconveniente que están contraindicadas cuando la membrana timpánica no esta íntegra (por lo que debe esperarse que pase la fase aguda).
El 11 % de los pacientes con vértigo postraumático en este estudio se recuperó antes de las 9 semanas. Algunos autores plantean que este vértigo se origina en fuentes extralaberínticas,11,12 quizás con alguna actividad refleja central. La recuperación es más tardía en pacientes de la tercera edad, si el daño es bilateral se corre el riesgo que sea permanente.
Concluido este trabajo, se plantea que por las secuelas cocleovestibulares que pueden presentarse en pacientes con trauma craneal, el audiólogo está preparado para enfrentar toda la batería de pruebas clínicas, incluyendo la electronistagmografía, para determinar el sitio de la lesión y obtener una buena información relacionada con el pronóstico audiológico del enfermo.
A prospective study was undertaken in 30 patients seen in “Dr. Carlos J. Finlay” Military Hospital from January 2001 to December 2003, that presented cranial trauma with cochleovestibular sequelae associated with the evolution of the disease. The aim of this research was to determine the incidence of the audiological sequelae in these cases, their clinical behaviour, and the effectiveness of the techniques used for the diagnosis. Of the studied patients, 73.3 % were males, and 16.6 % were between 30-and 44 years old. According to the trauma nature, fractures were the most frequent (56.7 %); whereas in the posttraumatic symptomatology, hypoacusia (46.6 %), otorrhagia (30.0 %), and tinnittus (30.0 %) were observed in most of the patients. A group of sick persons (46.6 %) had a positive audiometry as well as electronystagmographic tests. The lack of inhibition to visual fixation, and the presence of vertical nystagmus prevailed in the latter.
]]> Key words: Cranial trauma, cochleovestibular sequelae, electronystagmographic tests.1. Youmans JR. Neurological Surgery. 3ra ed. Philadelphia : W.B. Saunders; 1990. p. 2305-16.
2. Miller JD, Becker DP. Head injuries Neurological Surgery. Philadelphia : Sauders; 1982. p. 1904-5.
3. Stevens J. Traumatic fistulae. J Laringol Otol. 2002;76:310-15.
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5. Rodríguez Gómez JA. Trauma cranial level. Rev Cubana Med Milit. 2000;29(1):46-51.
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8. Pereira Riveron R. Traumatismos craneoencefálicos. Consideraciones clínicas y farmacológicas para su diagnóstico y tratamiento. Revisiones de Conjunto. 1987;10(1):61-117.
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10. Paparella M. Otorrinolaringología. 4ta ed. La Habana. Edición Revolucionaria; 1999. p. 1157-70.
11. Goebel MR. Mental arithmetic during electronystagmographic testing. Ann Ool. 2001;78:409-512.
12. Dix. DJ. Nystagmography. Arch Neurolog. 2001;70:660-5.
Recibido: 29 de septiembre de 2006. Aprobado: 30 de octubre de 2006.
Dra. Eulalia Alfonso Muñoz . Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 31 y 114, Marianao, Ciudad de La Habana , Cuba.
1Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesora Asistente.
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