Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 My. Francisco Leyva Basterrechea,2 Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,3 My. Jorge Álvarez González,4 My. Ernesto González Martínez5 y My. Fernando Contreras Cordero5
Se determinó la efectividad de 3 cefalosporinas (cefazolina, cefotaxima y ceftazidima) de primera y tercera generación respectivamente, para la profilaxis de la infección en el sitio operatorio, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, mediante el método corto (tres dosis). Se realizó el análisis del costo-efectividad de cada uno de los fármacos, mediante un diseño prospectivo longitudinal con 1 094 pacientes intervenidos quirúrgicamente desde octubre de 2001 hasta diciembre de 2003. En 344 casos se administró cefazolina, 354 recibieron cefotaxima y en 396 se empleó ceftazidima, cuya efectividad fue medida por su capacidad para prevenir la infección posoperatoria. Se estimaron los costos incurridos con la utilización de los distintos antimicrobianos. En los tres grupos comparados las características en cuanto al sexo y edad fueron similares. Se obtuvo una cobertura protectora del 97,1 % de los pacientes incluidos en la serie, aunque sin diferencias significativas entre ellos el grupo de mayor protección fue el de la cefazolina (97,6 %), este antibiótico también resultó la alternativa de menor costo promedio, con un gasto total de 2 408 pesos, para una relación costo-efectividad de 7.2 pesos. El uso de cefalosporinas de tercera generación implicó un incremento de los costos de 5,3 veces para la cefotaxima y 9,8 veces para la ceftazidima. Los resultados del estudio demuestran la conveniencia económica y beneficios sobre la salud de las cefalosporinas; el uso de cefazolina reportó mayor efectividad.
Palabras clave: Profilaxis, cefalosporinas, infección, sitio operatorio, costos, efectividad.
Numerosos estudios reportan buenos resultados con el empleo profiláctico de antibióticos para prevenir la infección post operatoria. Su utilidad no se discute, es una práctica habitual y estándar.1-7 Cuando no se utiliza, la frecuencia de infecciones en el sitio operatorio y a distancia se eleva hasta un 87 %, por ello, la profilaxis antibiótica perioperatoria (PAP) se puede considerar como un indicador de calidad asistencial,8 al disminuir la incidencia de infecciones y el costo de una infección intrahospitalaria con prolongado internamiento. Actualmente la mayor parte de los autores3,9-12 señalan que por sus características, las cefalosporinas constituyen los agentes de elección para la profilaxis, dado su amplio espectro, capacidad de penetración tisular, elevada vida media y mínima toxicidad. La principal diferencia entre varias generaciones de cefalosporinas consiste en su espectro bacteriano, duración de la acción y el costo. Por la diversidad e influencia de numerosos factores, para la mayoría de los procederes quirúrgicos el fármaco adecuado y el número de dosis necesarias para una cobertura óptima no están bien definido.13 Modernamente se prefiere la administración endovenosa (EV) de dosis única de cefalosporinas con elevado tiempo de acción, lo que ha resultado tan efectivo, como múltiples dosis de un antibiótico con menor vida media.10,13-16 En los servicios quirúrgicos el consumo de cefalosporinas de tercera generación es tentador, aunque se ha generalizado la utilización de cefalosporinas de primera y segunda generación.17
Por lo controvertido del tema, el propósito de este trabajo fue comparar en este medio el costo-efectividad de tres cefalosporinas (cefazolina, cefotaxima y ceftazidima) en la prevención de la infección del sitio operatorio en Cirugía Ortopédica y Traumatológica.
Desde octubre de 2001 hasta diciembre de 2003 (27 meses) en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, se realizó un estudio con 1094 pacientes, a los que se les aplicó profilaxis antibiótica mediante la administración de 3 dosis perioperatorias, para determinar su efectividad en la prevención de la infección postoperatoria. Se diseñó un estudio observacional, prospectivo longitudinal con 3 grupos de enfermos, en cada uno de ellos se utilizó una cefalosporina: cefazolina (1ra. generación-vida media= 1,8 h), cefotaxima (3ra. generación-vida media= 1,5 h), y ceftazidima (3ra. generación- vida media= 1,8 h).17
El régimen de tratamiento fue de l gramo EV durante la inducción anestésica, l g EV al concluir la intervención y l gramo EV 8 h después.
Se administró dosis adicional, al prolongarse la cirugía (³ 3 h) y por cada litro de pérdida sanguínea. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado. Los pacientes fueron evaluados diariamente durante su hospitalización y mensualmente hasta el alta definitiva.
Criterios de inclusión: cirugías mayores electivas y de urgencia.
]]> Criterios de exclusión: cirugías menores, entidades infecciosas establecidas, tumores malignos, fracturas y heridas articulares abiertas, terapia antimicrobiana previa (72 h), extensión de la profilaxis > 24 h, alergia a las cefalosporinas.Variables analizadas: edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, intervención realizada, costo del fármaco empleado y complicación infecciosa (presencia de signos inflamatorios agudos, supurativo o no y cultivo positivo en el sitio operatorio).
Protección de la PAP: Representada por la ausencia de infección que aportó la intervención sanitaria, que en este caso se corresponde con el valor 1-p=q donde 1 es la probabilidad absoluta de sufrir infección y p es la probabilidad de infección observada. Se estimó el costo directo dado por el importe del costo unitario de cada antibiótico utilizado en la PAP.18
En la evaluación económica se consideran los resultados o beneficios en términos de salud del tratamiento farmacológico y los costos netos de los recursos utilizados en la intervención sanitaria. Se estableció una relación en la que el numerador considera el costo de los antibióticos empleados en la profilaxis, mientras que en el denominador se ubicó la efectividad alcanzada en cada grupo, expresada en el número de pacientes protegidos.19 El costo-beneficio medio se estimó mediante el cociente que relaciona el costo-efectividad de cada alternativa de PAP para comparar a los tres grupos, tomando como referencia el de menor costo asociado posible, para conocer el valor relativo de los beneficios netos particulares.
Los datos primarios fueron procesados de forma automatizada. Se aplicaron pruebas de significación estadística (chi cuadrado y Q de porcentaje), con un 95 % de confiabilidad (a = 0,05).
Del total de pacientes incluidos en la investigación, 344 (31,5 %) fueron tratados con cefazolina, 354 (32,3 %) recibieron cefotaxima y a 396 (36,2 %) se les administró ceftazidima. En los 3 grupos las características en cuanto al sexo y la edad fueron similares, con un rango entre 18 y 101, y media de 45 años. Al ser el servicio esencialmente receptor de traumatismos, se constató predominio de fracturas articulares y diafisarias con más del 50 % en los 3 grupos (fig.). En correspondencia el tipo de cirugía que prevaleció fue la osteosíntesis interna y externa (49,0 %) así como la artroplastia parcial de cadera (30,0 %). Con la aplicación de la PAP se obtuvo como indicador de efectividad, una cobertura protectora del 97,1 % de los pacientes sin infección en el sitio operatorio. La cefazolina fue la de mayor efectividad con el 97,6 % de los pacientes protegidos; En la serie 32 pacientes, lo que representa el 2,9 %, presentaron infección de la herida quirúrgica (celulitis o absceso), sin diferencia significativa entre los tres grupos, resultado similar a otros reportes7,11,20 (tabla), estos casos fueron reintervenidos quirúrgicamente tantas veces como fue necesario, y se les administró antibióticos específicos de acuerdo al resultado de los cultivos. Aunque la mayoría de las infecciones eran polimicrobianas, los gérmenes más frecuentes aislados fueron Staphylococcus aureus (7 casos), Pseudomonas sp. (5 casos) y Enterobacter sp. (4 casos). Los 3 antimicrobianos utilizados en la profilaxis fueron bien tolerados, con escaso número de efectos adversos que no requirieron de la administración de fármacos adicionales. El grupo donde se utilizó cefazolina tuvo un costo promedio de 7 pesos y un gasto total de 2 408 pesos, con una relación costo-efectividad de 7.2 pesos/paciente protegido. Al comparar esta alternativa farmacoterapéutica con los otros antibióticos, se aprecia mejores resultados en los distintos indicadores, ello es ocasionado por los altos precios que tienen estos últimos. La utilización de cefalosporinas de 3ra. generación significó un incremento de la razón de costo de 5,3 veces para la cefotaxima y 9,8 veces para la ceftazidima (tabla).
Fig. Diagnóstico por grupo de pacientes.
Tabla. Costo-efectividad de los esquemas de profilaxis antibiótica
]]>| Indicadores | Cefazolina | Cefotaxima | Ceftazidima | Total |
| Pacientes | 344 | 354 | 396 | ]]> 1 094 |
| Infecciones | 8 | 12 | 12 | 32 |
| % de infecciones | 2,4 | 3,4 | 3,0 | ]]> 2.9 |
| Protegidos | 336 | 342 | 384 | 1 062 |
| Eficacia de PAP* | 97.6 | 96.6 | 97 | ]]> 97.1 |
| Costo/unitario (MN) | 7 | 37 | 68 | 37.3 |
| Costo total (MN) | 2 408 | 13 098 | 26 928 | ]]> 40 842.7 |
| Costo/efectividad** | 7.2 | 38.3 | 70.1 | 38.5 |
| Razón Costo/efectividad | 1 | 5.3 | 9.8 | ]]> 5.4 |
Homogeneidad entre los esquemas *p > 0,05 **p < 0.01
Aunque no constituyó motivo de estudio en este trabajo, hubo evidencias del efecto de la PAP en la prevención de infecciones a distancia, fundamentalmente de vías respiratorias y urinarias, lo que coincide con otras publicaciones.5,10,12 El empleo de cefalosporinas de diferentes generaciones fue efectivo y seguro, para la prevención de la infección en el sitio operatorio, al obtener mejores resultados en comparación con los esquemas tradicionales,
o sea, mínimo consumo de antimicrobianos, menor cantidad de dinero y escasos efectos adversos. Ello confirma el criterio que actualmente en cirugía ortopédica estos antibióticos constituyen los fármacos de elección para la PAP.5,10-13 Existe consenso sobre utilizar las de 1ra. y 2da. generación.
La cefazolina, que además de las características comunes, posee bajo volumen de distribución (0,13 l x Kg.) y elevado pico sérico a los 5 min de la administración de l g EV (188 mg x l), 17 en este estudio demostró mayor eficiencia.
A pesar de su gran difusión y espectro de acción, la utilización de cefotaxima y ceftazidima no ofreció mejores resultados en la prevención de la infección postoperatoria, su empleo implicó un incremento de los costos, además no deben utilizarse de forma rutinaria porque presentan menor actividad in vitro frente a el S. áureos, lo que coincide con otros reportes.6,13,21,22
Ello permite afirmar que en este medio no deben emplearse en la PAP , fármacos de última generación y de uso cotidiano, útiles en una infección establecida.
Los resultados del estudio demuestran la conveniencia económica y beneficios sobre la salud de las cefalosporinas; el uso de cefazolina reportó mayor efectividad.
Los autores queremos destacar la asesoría recibida para la realización de este trabajo del Tte. Cor. doctor Salvador R. Mora González, Especialista de l Grado en Higiene y Epidemiología y Asistente, y la participación del doctor Héctor Lara Fernández, Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología y Farmacoepidemiólogo, ambos del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.
Key words: Prophylaxis, cephalosporins, infection, surgical site, costs, effectiveness.
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Recibido: 29 de septiembre de 2006. Aprobado: 30 de octubre de 2006.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira . Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
2Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
4Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente. ]]>
5Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.