Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat1
A partir del criterio que la autopsia es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantía de calidad en la medicina y por tanto, la necesidad de su revitalización y máximo aprovechamiento, se exponen las acciones y sus ejecutores para lograr lo que debe ser la autopsia en el siglo XXI. En Cuba aunque la situación no es crítica como en otros países, aún está pendiente la puesta en vigor de un Programa Nacional de Autopsias que oficialice la puesta en práctica de estas acciones.
Palabras clave: Autopsia, calidad.
En numerosos eventos científicos y publicaciones se recogen los beneficios e importancia de la autopsia.1-4 que puede resumirse afirmando que esta es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantía de calidad en la medicina.5
En contraste, es evidente la crisis que atraviesa la autopsia, específicamente la autopsia clínica, que desde mediados del siglo pasado, ha venido declinando hasta llegar a una verdadera crisis. En otros países esta crisis es motivo de honda preocupación y a pesar de los esfuerzos para tratar de revertir esta situación y las múltiples razones que se invocan para explicarlas: económicas, sociales, organizativas, entre otras, la situación lejos de mejorar empeora.1-8
En Cuba aunque la situación no es crítica, sin lugar a duda, hay influencias negativas que nos han afectado. Los índices de autopsia en algunos hospitales han disminuido y la calidad, a pesar de avances en algunos sentidos, también se ha afectado.
Es criterio mundial que la revitalización de este examen posmorten no se logrará con hechos aislados que no resolverían el problema, para su solución, se necesita un conjunto de acciones. El propósito de este trabajo es exponer estas acciones, señalar qué toca a cada cual y que al hacerlo se podrá llevar la calidad a lo que debe ser en el siglo XXI (se estará alcanzando la autopsia del siglo XXI).
Es necesario, en primer lugar, que todos los que intervienen en ella: patólogos, médicos asistenciales, organizadores de salud, den la importancia y jerarquía que merece. La realización debe ser responsabilidad y por tanto supervisada, sino ejecutada, por personal del más alto nivel. El estudio debe tener la mayor calidad posible. Es más importante un correcto estudio macroscópico y una profunda correlación clínico-patológica con una selección racional de fragmentos para estudio microscópico, que infinidad de preparaciones histológicas y estudios con tecnologías de avanzadas –solo en escasas ocasiones justificadas– de forma arbitraria e innecesariamente costosa.
]]> Debe garantizarse que se diagnostiquen correctamente todos los trastornos presentes en el fallecido, recojan en el protocolo y conserven junto con la información premortem a evaluar, debidamente codificadas, en un sistema automatizado.La información debe llegar en el menor plazo posible (no hay razones para que los casos convencionales, más del 90 %, se diagnostiquen en más de una semana) a todos los interesados: médicos de asistencia, organizadores de salud, familiares. A estos últimos la información debe llegarle a través del médico de asistencia. Esto continuaría la relación médico-paciente y evitaría múltiples complicaciones y malos entendidos que todos los que llevamos años en este trabajo conocemos.
Todos los casos, sería lo ideal, o el mayor número posible, deben ser mostrados en reuniones de “piezas frescas" y el 100 % discutidos colegiadamente en las reuniones del comité de análisis de la mortalidad (CAM). El objetivo mayor será profundizar en la correlación clínico-patológica y evaluar la calidad del trabajo médico para obtener así todas las enseñanzas que permitan la disminución de la enfermedad y muerte. Específicamente recoger en un plan las acciones que se deben ejecutar para evitar repeticiones de posibles errores médicos y recomendarlo a la dirección del hospital.
Estas reuniones no deben convertirse en torneos oratorios ni en fuentes de represalias administrativas. Sí deben ser utilizadas científicamente por los organizadores para conocer los reales índices de las enfermedades que causan la muerte y otras asociadas, cuáles son las deficiencias detectadas gracias a la autopsia, cómo disminuirlas o eliminarlas y, de esta forma, poder realizar una verdadera dirección científica en beneficio de la población.
A su vez para que puedan brindar las mayores enseñanzas, deben discutirse en reuniones clínico-patológicas institucionales. Recordar que prácticamente todos estos estudios bien realizados brindan enseñanzas. El material obtenido debe utilizarse en la docencia a todos los niveles así como ser fuente para trabajos científicos. Todas las experiencias útiles deben ser publicadas. Todo esto permitiría obtener todos los beneficios que brinda con vistas a elevar la calidad del trabajo médico y reducir la mortalidad y morbilidad asociada.
En Cuba la disminución en las cantidades de autopsias realizadas se debe en la inmensa mayoría a las "negativas" de los familiares. Es poco frecuente que una autopsia deje de hacerse por desinterés de los patólogos.
Es por tanto necesario trabajar en la disminución de las "negativas". Para ello se necesita la realización de una campaña de educación de la población que debe tener en cuenta lo complejo del tema y por tanto los cuidados que no se pueden olvidar. Herir sensibilidades puede significar un retroceso en lugar de un avance.
Es bien conocido que muchas de las "negativas" se producen dentro del propio personal de la salud y sus allegados. Parten del error que el estudio es algo molesto cuando no irreverente, consideran deben ser "privilegiados" como trabajadores del sector. Por lo tanto donde la labor educativa es más necesaria es en el propio hospital lo que no resta importancia a la labor educativa con el resto de la población.
El médico de asistencia mediante una correcta relación médico-paciente es quien mejor puede realizar esta tarea (para ello es conveniente que esté convencido de los beneficios que reporta esta conducta). En un reciente trabajo realizado en un Hospital del Reino Unido9 se plantea como, más que las “negativas” de los familiares son los médicos asistenciales los que al no solicitar el permiso para realizarla, provocan la disminución en los índices de autopsias. Aunque en Cuba la situación es diferente, es indudable la importante función que desempeña el médico de asistencia en lograr la anuencia de los familiares.
Una función fundamental tienen en esta labor educativa los médicos de la familia. Ellos por encontrarse en el primer nivel de asistencia, en la asistencia médica primaria, son los que mejor pueden y deben realizar esta labor educativa con todos los miembros de la comunidad.
]]> Como se les educa para las labores preventivas, curativas, de rehabilitación, de estilo de vida; también en el momento oportuno debe aprovecharse para realizar la explicación de lo que significa, los beneficios que brinda para todos y, en particular, para la familia, para la comunidad, la práctica de este estudio. Es allí en la base de nuestra población, en el contacto diario, permanente con la población que mejor puede realizarse esta labor educativa.Una forma de garantizar que esta labor educativa sea retroalimentada, tanto en la comunidad como en la población atendida en los hospitales, es que los interesados reciban de los médicos de asistencia, los que le solicitaron la anuencia para realizar la autopsia a un ser querido, la información de los resultados de esta. Para ello es indispensable que previamente (en las reuniones clínico-patológicas) o directamente los médicos asistenciales reciban esta información de los resultados de la autopsia realizada a cada uno de sus pacientes fallecidos.
Los organizadores, el personal de dirección, deben emplear métodos que garanticen los más elevados índices de autopsia. No debe olvidarse que la mayoría prefieren ser atendidos en estos hospitales que en aquellos donde no se realiza
Hill y Anderson plantean en su monografía3 cómo es necesaria una política nacional que de modo oficial garantice el cumplimiento de todas las medidas que ayuden a revitalizar la autopsia. Estos autores de manera optimista “pronostican” que a fines del siglo XX y en los comienzos del XXI la autopsia recuperará la jerarquía e importancia que años atrás tuvo en la medicina a través de una política nacional. Estos pronósticos lamentablemente no se han cumplido.
Cuba, con el 40 % de índice global de autopsias y 60 % en hospitalizados,5 goza de una situación privilegiada en el mundo. No obstante, podemos y debemos mejorar nuestro trabajo en esta dirección.
Por ello después de haberse discutido por patólogos, organizadores y otros especialistas afines en el I Taller Nacional sobre el SARCAP en 1995, se acordaron las bases para un Programa Nacional de autopsias5 que próximamente debería convertirse en Resolución Ministerial. El Programa Nacional d fue propuesto al MINSAP inicialmente en 1996 y aprobado a nivel del Viceministerio de Asistencia Médica, aunque más tarde fue detenido. Posteriormente se actualizó para insistir en la necesidad de su aprobación y ejecución. El documento actualmente reelaborado no está exento de ser perfeccionado.
En Cuba, donde la situación dista de ser crítica, ya estamos próximos a ser quizás el primer país que logre tal propósito: un Programa Nacional de Autopsias. Solo queda ser capaz de cumplirlo ejemplarmente y de eso no hay dudas sus frutos serán la mejor respuesta.
Los responsables de la revitalización de la autopsias son todos los que están relacionados con ella: patólogos, médicos asistenciales, organizadores de salud, familiares.
Como ejecutor directo del servicio e integrador del mayor aprovechamiento de sus beneficios, el patólogo es el máximo responsable de la revitalización de la autopsia.
Los autopsistas (licenciados en Tanatología), personal con calificación profesional, que en Cuba, en un futuro próximo deben participar en estas labores, serán los máximos ejecutores de estas. Los patólogos los máximos responsables de su ejecución.
La ecopsia,10 la virtopsia,11 el uso del diagnóstico citológico,2-14 las”...scopias,”15-17 técnicas imagenológicas solas o combinadas, de varios o incluso un solo órgano o sistema,10,18,19 son algunas de las también llamadas “autopsias alternativas”. Como métodos complementarios son útiles para lograr una autopsia de mayor calidad, pero sustituir la autopsia por estos métodos solo conduce a profundizar la crisis por la que atraviesa. Ninguno de ellos por si solos, puede brindar en cantidad y calidad, con la precisión necesaria, todos los elementos para el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantizar la calidad del trabajo médico. Su práctica solo conduce a disminuir la atención, a desvirtuar el verdadero camino a seguir, luchar consecuentemente por revitalizar la autopsia y todos los beneficios que brinda.
Hay muchas interrogantes que se resumen en ¿cuál será el futuro de la autopsia? Mientras menos se tengan en cuenta los principios planteados peor será. Aprovechar al máximo los beneficios de la autopsia, realizarlas con la mayor calidad y cumplir cada uno de los responsables de ello, en especial los patólogos, con la responsabilidad que le toca, el futuro de la autopsia estará garantizado.
La autopsia en los aspectos técnicos de la evisceración y disección (estudio macroscópico) ha avanzado relativamente poco. Realmente estos aspectos incluyendo la confección del protocolo donde quedan registrados los detalles apreciados por el prosector durante el estudio, se han modificado poco desde la época de Rokitansky hace aproximadamente 2 siglos. Los avances principales han estado relacionados con las medidas de protección para el personal que trabaja en estos procedimientos.
Por lo demás las técnicas diagnósticas, revolucionadas con el desarrollo de la “Patología Molecular” en la práctica de la patología quirúrgica (biopsia e incluso estudios citológicos), son menos utilizadas en los diagnósticos de las autopsias. Es indudable que la inmensa mayoría de las autopsias requieren menos de estas técnicas ya que el estudio integral del fallecido, la correlación clínico-patológica, un correcto estudio macroscópico y un adecuado y selecto estudio microscópico con técnicas convencionales hacen innecesario otros estudios sofisticados que a veces solo sirven para encarecer los costos de la autopsia.
]]> Debe recordarse que en un futuro los estudios genéticos serán imprescindibles y gran parte de las causas básicas de muerte serán las alteraciones genéticas que conducirán a los restantes trastornos y complicaciones que llevarán los pacientes a la muerte: causa directa de muerte. Por tanto, se aplicarán todos los avances técnicos y tecnológicos que desde la evisceración hasta la conservación de todo el material que resulta de la autopsia (piezas, bloques, láminas, documentos, información incluyendo imágenes) puedan considerarse útiles para lograr los objetivos propuestos.Es necesaria la existencia de morgues bien acondicionadas y abastecidas que faciliten la realización de la autopsia y sobre todo se garanticen las medidas de bioseguridad de todo el personal participante.
Un comentario especial merece el protocolo (documentación elaborada). Debe considerarse que toda autopsia será introducida en un sistema automatizado que garantice su codificación, registro y control, que facilite y promueva su recuperación rápida y segura de toda la información obtenida.
De esta forma se estimula el aprovechamiento en la asistencia, en la enseñanza y en la actividad científica. El modelo5 utilizado en Cuba es el del SARCAP que es el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica generalizado en el país.20
La descripción por sistemas, aparatos u órganos debe garantizar la interpretación adecuada de todos los datos macroscópicos que faciliten un diagnóstico microscópico correcto y la conservación y posible utilización ulterior de esta información. Debe tenerse en cuenta también que no estén sobrecargados de información innecesaria que solo dificulta la revisión haciéndola más lenta y difícil. El informe de la autopsia o modelo de salida debe asegurar la información necesaria a los interesados y debe evitar la superflua o innecesaria que recarga y dificulta la interpretación de los resultados (diagnósticos).
Los avances tecnológicos referentes a la informática son quizás los de más utilidad en la práctica de la autopsia. Como se ha visto es imprescindible introducir, conservar, facilitar y estimular la recuperación de la información proveniente de la autopsia en la práctica, asistencial, docente e investigativa. Se incluyen las imágenes que corroboren los principales diagnósticos. También los estudios morfométricos se han beneficiado notablemente con el desarrollo de la informática. La teleimagen brinda un amplio campo en la actualidad y cada vez mayor en el futuro para el desarrollo de la autopsia tanto en la práctica asistencial, docente como científica.
El desarrollo de estos aspectos facilita la creación de grandes bases de datos donde esté contenida toda la información referente a la autopsia, permita su rápido y eficaz procesamiento y la obtención de los resultados que analizados y utilizados adecuadamente permitan finalmente disminuir la morbilidad y mortalidad.
En Cuba se trabaja en esa dirección y existe una base de datos de más de 100 000 autopsias. Actualmente se trabaja en la nueva versión vinculada al Registro Informatizado de Salud. Esto debe permitir conservar las ventajas obtenidas e incrementarlas al vincularse a la red nacional del MINSAP y, por ende, de Anatomía Patológica, y trabajar sobre una plataforma más poderosa y con equipos más desarrollados tecnológicamente.
Al trabajar en esa dirección es obligado que todo lo planteado sobre la calidad se haga realidad. Para ello la información contenida tiene que tener un mínimo de uniformidad y garantía de veracidad de la información contenida. Por lo tanto los softwares que la sustenten deben garantizar los controles de calidad que permitan su utilización confiable y segura.
¿Merece la pena invertir los recursos humanos y materiales en el procedimiento más desagradable, laborioso, penoso, difícil y complejo de la Anatomía Patológica y quizás de la Medicina , y según algunos de los más costosos, para que se concluya con una información inadecuada que nadie utilice, que si tiene algún valor sea formal? La respuesta es evidente. Cada muerte deberá ser analizada hasta obtener, de cada una y de todas, las experiencias que permitan como evitarla, como prolongar la vida en cantidad y calidad, que seguirá siendo el objetivo fundamental.
]]> Los hospitales militares en el país han sido ejemplo y tienen las mejores condiciones para seguir siéndolo en el trabajo de las autopsias y lograr los objetivos propuestos. Este trabajo es prueba de ello.Starting from the criteria that necropsy is the most complete study of the sick person/disease, and the guarantee of quality in medicine, it is stated the need of its strengthening and maximal use. Actions and their executors are exposed to attain what a necropsy should be in the XX century. In Cuba , although the situation is not as critical as in other countries, a National Program of Necropsies making official the beginning of these actions is pending.
Key words: Necropsy, quality.
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Recibido: 29 de septiembre de 2006. Aprobado: 30 de octubre de 2006.
Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat . Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Doctor en Ciencias. Profesor Consultante.
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