Fig. 1. Diagnóstico previo.
Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Tte. Cor. Francisco Leyva Basterrechea,2 My. Jorge Álvarez González,3 Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,4 Cap. Andrés Reyes Rojas1 y Cap. Manuel Almira Moraga1
Se presenta un estudio prospectivo longitudinal en 429 pacientes intervenidos quirúrgicamente, por la especialidad de Ortopedia y Traumatología, en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, desde enero de 2004 hasta diciembre de 2005, a quienes se les aplicó profilaxis antibiótica perioperatoria mediante 3 dosis de cefazolina, con el propósito de identificar la influencia de los principales factores de riesgo y evaluar la efectividad del fármaco en la prevención de la infección en el sitio operatorio y a distancia. Predominaron las lesiones traumáticas en más del 70 % de la muestra. Se realizaron 451 intervenciones quirúrgicas, de ellas 273 electivas. El proceder más frecuente fue la osteosíntesis en el 47,0 % de los casos. No hubo infección en el sitio operatorio en el 97 % de los pacientes y el 4,4 % presentó infección a distancia. En el estudio se evidenció la influencia negativa de la obesidad, diabetes mellitus, cirugía prolongada, edad avanzada y el encamamiento como factores de riesgo para la infección posoperatoria. El empleo de cefazolina fue efectivo y seguro en esta especialidad al prevenir o disminuir la frecuencia de infecciones en el sitio operatorio y a distancia.
Palabras clave: Profilaxis perioperatoria, cefazolina, factores de riesgo, infecciones.
La contaminación bacteriana de una herida quirúrgica es inevitable, incluso las heridas limpias lo están. El empleo de antimicrobianos para la prevención de infecciones posoperatorias constituye una práctica habitual y establecida en numerosas guías terapéuticas,1-4 con el propósito de mantener una concentración sérica y tisular alta, durante la intervención y en el posoperatorio, de un antibiótico activo frente a la mayoría de los microorganismos. No es necesario que erradique todos los gérmenes, sino que debe reducir su cantidad por debajo del nivel crítico necesario para producir infección y en consecuencia disminuir la morbilidad y mortalidad postoperatoria, lo que conlleva a disminuir la hospitalización y su costo.5-7 Hay consenso entre los cirujanos con respecto a la administración de profilaxis, el debate se centra, en quiénes está justificado, por qué tiempo y cuál antibiótico es mejor. Mientras algunos autores recomiendan dosis única como iguales de efectivas que las múltiples, otros aconsejan mantener la profilaxis antibiótica perioperatoria (PAP) el día posterior a la intervención y hasta 72 h.8-11
Los errores más comunes son, no administrarlo antes de la incisión y mantenerlo más de 3 días.12-14 Para la evaluación del riesgo de infección se han utilizado numerosos índices predictivos, entre ellos el SENIC (Study on the Eficacy Nosocomial Infection Control), el NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) y el NRC ( National Research Council); este último analiza el grado de contaminación de la herida y aunque es ampliamente utilizado, no considera elementos como la edad y el tiempo operatorio.15,16 En Cirugía ortopédica la mayoría de las intervenciones se consideran limpias contaminadas, luego se acepta la PAP, por ser la exposición amplia, instrumentada o implica movilización de tejidos, con frecuencia en pacientes añosos e inmunodeprimidos, que elevan la posibilidad de infección y puede provocar consecuencias desastrosas al retrazar la consolidación ósea, poner en peligro la estabilidad articular, cronificar el dolor y eventualmente ser causa de amputación.4,9,15 Existe aprobación acerca de la utilización endovenosa (EV) de cefalosporinas de primera o segunda generación, y en caso de alergia a los beta-lactámicos se emplea la vancomicina o la clindamicina asociada o no a un aminoglucósido.1,8,10 El propósito de este trabajo fue identificar la influencia de los principales factores de riesgo y evaluar en este medio, la efectividad de la cefazolina en la prevención de la infección posoperatoria en Cirugía Ortopédica y Traumatológica.
Desde enero de 2004 hasta diciembre de 2005 se realizó un estudio prospectivo longitudinal en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, a los que se les aplicó PAP, mediante 3 dosis de cefazolina. La estrategia de tratamiento fue de 1 g por vía EV durante la inducción anestésica, 1 g por vía EV al concluir la intervención y l gramo EV 8 h después. Se administró dosis intraoperatoria adicional al prolongarse la cirugía (³3 h) o por cada litro de pérdida sanguínea. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado. Los pacientes fueron evaluados diariamente durante su hospitalización y mensualmente hasta el alta definitiva.
La infección posoperatoria se definió por la existencia de signos inflamatorios agudos, supurativo o no y cultivo positivo en el sitio operatorio, así como por la radiografía de tórax con signos de neumopatia inflamatoria o cituria patológica. En presencia de colección purulenta se realizó cultivo y antibiograma seriados. A todos los pacientes se les practicó lavado previo con agua jabonosa o con cetablón y se aplicó yodopovidona 1 % o alcohol hibitane. En este estudio no se consideró ético evaluar un grupo de control.
Criterios de inclusión: cirugías mayores electivas y de urgencia.
Criterios de exclusión: cirugías menores, entidades infecciosas, fracturas y heridas articulares abiertas, tumores malignos, terapia antimicrobiana previa (72 h), alergia a las cefalosporinas, extensión de la profilaxis más de 24 h.
Variables analizadas: edad, sexo, factores de riesgo quirúrgico, diagnóstico, intervención quirúrgica y complicaciones infecciosas. Fueron evaluados como factores de riesgo potenciales para el desarrollo de una infección: diabetes mellitus, obesidad (> 30 % del peso corporal ideal), terapia previa con esteroides, preoperatorio elevado (> 5 días), acto quirúrgico prolongado (³3 h), uso de sonda vesical (> 24 h), catéter intravenoso (> 24 h) y drenaje, así como edad avanzada y el encamamiento (³7 días). Los datos primarios fueron procesados en forma automatizada; obtenidos los valores absolutos y relativos, se aplicaron pruebas de significación estadística (chi cuadrado, Q de porcentaje y Mc Nemar) con el 95 % de confiabilidad (a: 0,05).
De las 1 281 cirugías mayores realizadas en el período, se incluyeron en el estudio 429 pacientes, de ellos 187 del sexo femenino (43,6 %) y 242 del masculino (56,4 %), comprendidos entre los 18 y 99 años de edad, con una media de 4l años, el 30,0 % de los pacientes correspondieron a las edades entre 31 y 40 años.
Hubo predominio de las lesiones traumáticas superior al 70,0 % de la muestra (fig. 1).Se realizaron 451 intervenciones quirúrgicas, de ellas 178 urgentes y 273 electivas (21 pacientes con más de una lesión asociada). El proceder quirúrgico más frecuente fue la osteosíntesis en el 47,0 % de los casos (fig. 2).
Fig. 1. Diagnóstico previo.
Fig. 2. Intervenciones quirúrgicas.
Tabla. Complicaciones infecciosas
| Del sitio operatorio | Frecuencia | % |
| Superficial | 7 | 1,6 |
| Profunda | ]]> 6 | 1,4 |
| Subtotal | 13 | 3,0 |
| A distancia |
|
|
| Flebitis | 8 | ]]> 1,9 |
| Infección urinaria | 7 | 1,6 |
| Neumonía | 4 | 0,9 |
| Subtotal | 17* | 4.4 |
Aunque la mayoría de las infecciones eran polimicrobianas, los gérmenes más frecuentes aislados fueron Stafhylococcus aureus, E. coli y Pseudomona sp. De los 13 pacientes con celulitis o absceso de la herida, 5 padecían diabetes mellitus, tres eran obesos y dos ingerían esteroides habitualmente, además se incluyen en este grupo seis de los casos con acto quirúrgico prolongado. A los que se les diagnosticó neumonía, no recibieron anestesia por intubación, tenían en común el encamamiento y más de 80 años de edad. La infección del tracto urinario se relacionó siempre con la utilización de sonda vesical y el decúbito prolongado. La flebitis estuvo invariablemente enlazada con el cateterismo EV por más de 24 h.
Los resultados obtenidos en esta investigación, confirman el criterio actual de catalogar a la cefazolina como el fármaco de elección para la mayoría de la intervenciones quirúrgicas en esta especialidad, dado su espectro antibacteriano, bajo volumen de distribución (0,13 L/kg), elevado pico sérico (188 mg/L) a los 5 min de la administración de 1g EV, alta semivida (l,8 h), escasa toxicidad y bajo.17-20 Su administración fue bien tolerada, con escaso número de efectos adversos.
Como señala la literatura médica3,4 el empleo por 24 h fue favorable, se aprecia que es factible la utilización de dosis única como aconsejan algunos, aunque para ello es necesario, considerar la vida media del antibiótico y la evaluación correcta de los factores de riesgo, ya que la administración de otras dosis persigue el objetivo de cubrir todo el período posoperatorio, y no solo el de la herida quirúrgica, aspectos que se logran con la utilización de 3 dosis de cefazolina. Hubo evidencias del efecto de la PAP en la prevención de la infección a distancia, similar a otros estudios.10,16,18 Fue significativo (p < 0,05) la asociación entre la obesidad, diabetes mellitus, cirugía prolongada, encamamiento, edad avanzada y la infección, lo que coincide con otros reportes.21,22 La estadía preoperatoria y el uso de drenaje no fueron trascendentes en la aparición de infecciones. En aquellos pacientes que requieran sonda vesical más allá de 24 h, es necesario administrar antimicrobianos orales durante el tiempo que estén sondeados. La aplicación de la PAP, permitió no utilizar abordaje venoso por más de 24 h, lo que disminuyó particularmente la incidencia de flebitis.
La presencia de factores de riesgo potenciales para la infección, deben identificarse claramente en el preoperatorio, además de requerir de un especial seguimiento por los cirujanos actuantes varios meses después de la cirugía con implantes, lo que puede predecir los cuidados en el paciente, y disminuir la morbilidad. Hoy el empleo de la PAP y una técnica quirúrgica adecuada es el método más efectivo para prevenir la infección.
La administración de 3 dosis de cefazolina perioperatoria fue efectiva y segura, al prevenir o disminuir la infección en el sitio operatorio y a distancia con reducción de los gastos por consumo de antimicrobianos.
A prospective longitudinal study of 429 patients, who had perioperatively received antibiotic profilaxis based on 3 doses of cephalozine and then been operated on by the Orthopedics and Trauma Service at “Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine from January 2004 to December 2005, was presented in this paper. The aim was to identify the influence of the main risk factors and to evaluate drug effectiveness in the prevention of infection in surgical site and in other locations. Trauma injures predominated in more than 70 % of the sample. Four hundred and fifty one surgeries, 273 of them elective, were performed. Osteosynthesis was the most used technique in 47 % of cases. There was no surgical site infection in 97 % of patients and 4,4 % presented distant infection. The study evidenced the negative impact of obesity, diabetes mellitus, prolonged surgery, older age and long stay at bed as risk factors for postoperative infection. Cephazoline resulted to be effective and safe to prevent or reduce frequency of infection occurence in the surgical site and in other distant locations.
Key words: Perioperative prophylaxis, cephazoline, risk factors, infections.
1. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 33 ed. Hyde Park: Antimicrobial Therapy, Inc; 2003. p. 123-7.
2. Mensa PJ, Gatell Artígas JM, Martínez MJ, Torres MA, Ruiz Palacios G, López H, et al. Infecciones en urgencias. 3 ed. Barcelona: Antares; 2001. p. 357-62.
3. Gangliotti C, Ravaglia F, Resi D, Moro ML. Quality of local guideline for surgical antimicrobial prophylaxis. J Hosp Infect. 2004;56(1):67-70.
4. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML. Guidelines for prevention of surgical site infections. Am J Infect Control. 1999;27(1):97-132.
5. Pea F, Viale P, Furlanut M. Antimicrobial Agents in Elective Surgery Prophylaxis or Early Therapy. J Chemother. 2003;15(1):3-11.
7. Hartmann B, Sucke J, Brammen D, Jost A, Eicher A, Junger A. Impact of inadequate surgical antibiotic prophylaxis on perioperative outcome and length of stay on ICU in general and trauma surgery. Analysis using automated data collection. Int J Antimicrob Agents. 2005;25(3):231-6.
8. Mensa PJ, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G, Domínguez A.
Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 14 ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 430-6.
9. Ali M, Raza A. Role of single dose antibiotic profhylaxis in clean orthopaedic surgery. J Coll Physicians Surg Pak. 2006;16(1):45-8.
10. Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, Cumming R, Cameron I, Benabic AJ. Antibiotic profhylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop. 2004;(419):179-84.
11. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Antibiotic Profhylaxis in total hip Arthroplasty: effect of antibiotic profhylaxis systemically and in Bone cement on the revision rate of 22170 primary hip replacements followed 0-14 year in the Norwegian Arthroplasty Register. Act Orthop Scand. 2003;74(6):644-51.
12. Páez MH, Tamayo EG, Soria SG, Martínez AE, Herrero E, Castrodeza J, et al. Evaluación de la profilaxis antibiótica en cirugía. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;27(1):97-132.
13. Esposito S, Capríano A, Noviello S, Mazzeo F, Dianniello F, Filipepelli A, et al. Modification of patients´ endogenous bacterial flora during hospitalization in a large teaching hospital in Naples. J Chemother. 2003;15(6):568-73.
14. Malik MH, Gambhir AK, Bale L, Pradhan N, Porter ML. Primary total hip replacement: a comparison of a nationally agreed guide to best practice and current surgical technique as determines by the North West Regional Arthroplasty Register. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86(2):113-8.
15. Stone HH. Soft tissue infections. Am Surg. 2000;66(1):162-5.
17. Taegen G, Ruchholtzs S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt B, Nast-Kolb D. Damage Control Orthopedics in Patients with Multiple Injuries Is Effective, Time Saving, and Safe. J Trauma. 2005;59(2):408-15.
18. Maueriian DR, Nelson CI, Smith DI, Fitzgerald RH, Slama TG, Petty RW, et al. Prophylaxis against Infection in Total Joint Arthroplasty. J Bone and Joint Surg. 1994,76-A(1):39-45.
19. Kato D, Maezawa K, Yonesawa I, Iwase Y, Ikeda H, Nozawa M, et al. Randomised prospective study on prophylactic antibiotic in clean orthopaedic surgery in one ward for 1 year. J Orthop Sci. 2006;11(1):20-7.
20. Vadés Lobo R, Artíles Granda D, Rivera González J. Profilaxis perioperatoria en fractura de cadera. Rev Cubana Cir. 1998;37(3):182-5.
21. Kaobachi O, Letaref I, Nessib MN, Felel C, Ben Abdelaziz A, Ben Chachem M . Prevalence and risk factors for postoperative infection in paediatric orthopaedic surgery: a study of 458 children. Rev Chir Orthop Reparative Appar Mot. 2005;91(2):103-8.
22. Garcia-Pont J, Blanch Falp J, Coll-Colell R, Rosell-Abaurrea F, Tapiz-Reula A. Prosthetic joint infection: a prospective study in five Catalonian hospitals. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24(3):157-61.
Recibido: 7 de abril de 2007. Aprobado: 10 de mayo de 2007.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente.
4Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.