Consumo de transfusiones sanguíneas en cirugía electiva con riesgo moderado o alto de sangramiento

My. Edwin García García,1 Dra. Noraida Arias Cordero2 y Dra. María Esther Raola Sánchez3

Resumen

Con el fin de describir el consumo de transfusiones sanguíneas en cirugía electiva, se estudiaron en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” 2 988 pacientes con riesgo moderado o alto de sangramiento, desde el 2000 al 2004. En este periodo se aplicaron pautas sobre la base de indicaciones estrictas de la transfusión sanguínea. Se analizaron las intervenciones quirúrgicas realizadas y los pacientes transfundidos según años, servicios y procedimientos quirúrgicos, además tipo de componente sanguíneo que se administró. Se transfundieron 344 pacientes (11,5 %), con disminución significativa desde el año 2000 (18,3 %) al 2004 (7,5 %); la cantidad de componentes sanguíneos transfundidos también disminuyó a menos de la mitad. Cirugía General fue el servicio que menos cantidad de pacientes intervenidos transfundió (7,9 %), pero el de mayor consumo de componentes (40,8 %). El procedimiento que más se realizó fue la histerectomía (33,9 %) y los pacientes que se les realizó la laringectomía los más transfundidos (60 %). Los glóbulos rojos se emplearon en más del 95 % de los pacientes y representaron el 87 % de las unidades administradas. La aplicación más racional de los componentes sanguíneos disminuyó su consumo en el paciente quirúrgico.

Palabras clave: Consumo de transfusiones sanguíneas, cirugía electiva.

Hoy, agravada la escasez de la sangre, elevados los costos y los riesgos de las transfusiones sanguíneas se desarrollan programas con el objetivo de reducir su consumo en cirugía;1,2 sin embargo, varios estudios confirman la existencia de una enorme variabilidad en la utilización de hemoderivados y reportan una desigualdad política transfusional que puede conducir a una excesiva e inapropiada transfusión de sangre homóloga.3-5

Cumplir un plan terapéutico libre de transfusiones es una tarea difícil, especialmente porque las alternativas dependen de los recursos disponibles y la situación clínica del paciente, pero cuando se toma la decisión de transfundir hay que tener presente su indicación estricta y analizar la relación riesgo-beneficio.6-9

Estos principios sustentan las pautas transfusionales seguidas en este servicio y sobre su base se desarrolla una educación continuada de médicos vinculados con la medicina perioperatoria.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores y el hecho de que no se había realizado investigación similar en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, se decide describir el comportamiento del consumo de transfusiones sanguíneas en cirugía electiva con riesgo moderado o alto de sangramiento.

Métodos

Se realizó un estudio de no intervención, descriptivo, retrospectivo y transversal en pacientes operados por cirugía electiva, en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” durante el período comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2004, donde se aplicó pautas sobre la base de indicaciones estrictas de la transfusión sanguínea. Se incluyeron 2 988 pacientes adultos de uno u otro sexos, con riesgo de sangrado moderado o alto durante el proceder quirúrgico. Se excluyeron aquellos pacientes cuya información no se encontró disponible en los registros médicos (Departamento de Estadística y Banco de Sangre).

Para lograr los objetivos de nuestro trabajo se analizaron las variables siguientes: intervenciones quirúrgicas realizadas, pacientes transfundidos en el transoperatorio y postoperatorio inmediato según años, servicio quirúrgico y tipo de procedimientos realizados, así como componentes sanguíneos empleados para la transfusión según años y servicios quirúrgicos.

Se consideramos los procedimientos quirúrgicos moderadamente invasivos con intercambio de fluidos y pérdidas potenciales de sangre entre 200 y 1 000 mL como de riesgo moderado de sangramiento y a aquellos altamente invasivos, radicales o extensos en el abdomen superior, torácicos o intracraneales con pérdidas potenciales de sangre superiores a 1 000 mL como de alto riesgo de sangrado,10-12 El método estadístico aplicado fue descriptivo. La relación entre variables se estableció mediante la prueba de chi cuadrado con un nivel de significación del 5 %.

Resultados

La tabla 1 muestra las operaciones de cirugía electiva que se realizaron y los requerimientos de transfusiones durante el quinquenio 2000-2004. Durante este período se realizaron 2 988 intervenciones y requirieron transfusión 344 pacientes (11.5 %). Al analizar por años se evidenció que las operaciones mostraron una tendencia al incremento. En efecto, al final del quinquenio se ejecutaron más de 112 operaciones que en el año 2000; sin embargo, la cantidad de pacientes que requirió transfusiones disminuyó sistemáticamente. La diferencia entre la cantidad de pacientes que se transfundió y los que no se transfundió fue estadísticamente significativa.. Así en el 2000 casi la quinta parte requirió transfusión  (18,3 %) y al final del período solamente 7,5 %.

                       *El porcentaje calculado del total de la columna. Los otros porcentajes calculados de los totales de las filas
                         Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Enero 2000-Diciembre 2004.

Las operaciones de cirugía electiva según servicios quirúrgicos y realización de transfusión se representan en la tabla 2. El servicio que mayor número de operaciones realizó fue Cirugía General con más de la mitad del total. Le siguieron bastante alejados en orden de frecuencia descendente Urología, Neurocirugía, Ortopedia, Proctología, Angiología y Otorrinolaringología.

Tabla 2. Operaciones de cirugía electiva según servicios quirúrgicos y realización de transfusión

                       *El porcentaje calculado del total de la columna. Los otros porcentajes calculados de los totales de las filas
                         Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Enero 2000-Diciembre 2004.

La cantidad de pacientes que se transfundieron mostró diferencias entre los servicios estadísticamente significativas. El servicio de Cirugía General fue el de menor porcentaje (7,9 %), le siguió bastante cerca en orden ascendente Neurocirugía (8,9 %); Urología y Angiología casi duplicaron proporcionalmente a Cirugía General (14,2 y 14,1 % respectivamente); Ortopedia y Traumatología lo triplicó (24,2 %) y Proctología lo cuadriplicó (28,8 %). Otorrinolaringología tuvo una proporción muy alta de transfusiones (60 %), pero hay que señalar que durante el período solamente realizó 5 operaciones de este tipo.

La tabla 3 muestra el comportamiento de los procedimientos quirúrgicos según la realización de transfusiones. Aquí se destaca la histerectomía abdominal como el proceder que más se realizó (33,87 %), pero no en el que más pacientes se transfundieron (4,2 %). Los procedimientos con mayor porcentaje de pacientes transfundidos incluyeron a la laringectomía (60 %), hipofisectomía (40 %), resección pulmonar (29,4 %) y la resección tumoral de colon y recto (8,8 %).

Tabla 3. Operaciones de cirugía electiva según tipo de operación y realización de transfusión

                         *El porcentaje calculado del total de la columna. Los otros porcentajes calculados de los totales de las filas
                           Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Enero 2000-Diciembre 2004.

El 96,8 % de los pacientes se transfundió con glóbulos rojos, el 4,3 % con plaquetas, el 3,8 % con plasma y solo el 0,3 % con sangre total.

Los componentes sanguíneos que se administraron por años se reflejan en la tabla 4. Puede evidenciarse la disminución del consumo. En el año 2000 se consumió el 35 % del total del quinquenio y en el 2004 el 12,9 %. El concentrado de glóbulos representó el 87 % de los componentes que se transfundieron y el concentrado de plaquetas el 9,4 %. El plasma fresco congelado y la sangre total se emplearon en menor porcentaje (3,3 y 0,3 % respectivamente).

Tabla 4. Componentes sanguíneos que se utilizaron en operaciones electivas por años

                       *El porcentaje calculado del total de la columna. Los otros porcentajes calculados de los totales de las filas
                         Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Enero 2000-Diciembre 2004.

El servicio que mayor número de componentes sanguíneos transfundió fue el de Cirugía General (360; 40,8 %); se empleó además el mayor porcentaje de cada uno de los componentes. Le siguieron en orden Urología, Ortopedia y Proctología (tabla 5).

Tabla 5. Componentes sanguíneos utilizados en los pacientes transfundidos en operaciones electivas por servicio quirúrgico

                       Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Enero 2000-Diciembre 2004.

Discusión

Los resultados mostraron una disminución en el consumo de transfusiones similar a los reportes de otros autores. Fuentes Valdés, Fano Viamonte y otros señalan un consumo del 7,7 y 6,3 % respectivamente.1,2,8 Por otra parte, en España y Francia las cifras alcanzaron entre el 3,6 y 4,0 %. Estados Unidos reporta menos del 6,0 %.1,4,8 Otros estiman que el 9 % de todos los pacientes quirúrgicos reciben algún componente sanguíneo.10,11 Estos estudios incluyen en la muestra pacientes programados para cirugía independientemente de su riesgo de sangramiento e incluso cuando este es bajo; nosotros los excluimos con la intensión de hacerlos más representativos.

El consumo según servicios quirúrgicos fue diferente a los que se publicaron.1-4 Otorrinolaringología resultó el de mayor porcentaje, pues la única cirugía con riesgo de sangrado moderado que realizaron los especialistas fue la laringectomía (en 5 pacientes), lo cual incrementó el porcentaje de pacientes que se transfundieron. Se obtuvo coincidencia en cuanto al alto porcentaje de consumo en pacientes de Proctología y Ortopedia.10,12,13

En Cirugía General los resultados son controvertidos; autores como Wills y Fuentes no lo reportan entre los de mayor porcentaje;7,8 sin embargo, otros como Fano Viamonte y Manny describen el 14,4 y 28 % respectivamente, solo precedidos por servicios como Ginecología, Cirugía Cardíaca y Cirugía Reconstructiva.2,11 Este último se describe como alto consumidor con porcentajes que oscilan entre el 18 y 23 %.2,3 En el hospital donde se realizó el estudio, la cirugía reconstructiva se realiza por especialistas integrados al servicio de Cirugía General y no mostró dicho comportamiento.

Cuando se analizaron los procedimientos quirúrgicos que más consumieron transfusión sanguínea, es particularmente interesante el hecho de que estos se realizaron en pacientes oncológicos.

Otros estudios2,8,10,11 apuntan también alta incidencia transfusional en este tipo de cirugía al mismo tiempo que señalan mal pronóstico en la evolución, mayor progresión y recurrencia tumoral, así como menor supervivencia de estos enfermos al recibir transfusión sanguínea.

La inmunomodulación que inducen las transfusiones alogénicas crea un estado de susceptibilidad a la enfermedad y eleva el riesgo de infección posoperatoria. Otro problema que se agrava es la mayor posibilidad de enfermedad tromboembólica a consecuencia del incremento del factor inhibidor del activador del plasminógeno, ya elevados por la neoplasia y la cirugía. Por tanto, la decisión de transfundir a estos pacientes se debe evaluar minuciosamente, y cuando sea necesario deben transfundirse hemocomponentes frescos y desleucocitados, de uno en uno. Cabe plantearse además el empleo de fármacos que disminuyan los efectos inmunodepresores de la cirugía y la transfusión de sangre alogénica.14,15

Una de las recomendaciones en hemoterapia es valorar las necesidades específicas del paciente y transfundir aquel producto deficitario y la cantidad mínima para corregir el trastorno. El alto porcentaje en el consumo de glóbulos rojos coincidió con lo que se reporta en la literatura médica.16,17 Esto obedece a las múltiples ventajas que ofrece y a las indicaciones cada día más precisas de los hemoderivados.6,7,14

Durante el quinquenio se incrementó la cantidad de pacientes con intervenciones quirúrgicas electivas, disminuyó significativamente el porcentaje de transfusiones sanguíneas y la cantidad de componentes sanguíneos que se administraron. No obstante los resultados favorables que se obtuvieron en nuestra investigación, se consideraron que mayores progresos pueden alcanzarse. Con toda probabilidad, la utilización racional de componentes sanguíneos basados en el conocimiento de sus riesgos e indicaciones, es la medida que más impacto causa sobre su consumo.

Summary

Use of blodd transfusions in elective surgeries with moderate to high bleeding risk

The objective of describing the use of blood transfusions in elective surgery prompted the study of 2 988 patients with moderate to high bleeding risk from 2000 to 2004 at “Carlos J. Finlay” central military hospital. In this period, guidelines were implemented according to strict blood transfusion indications. Performed surgeries, transfused patients by years, type of service and surgical procedure in addition to type of administered blood component were all analyzed. Three hundred and forty four patients were transfused (11,5 %), showing a significant reduction index from the year 2000 (18,3 %) to the year 2004 (7,5 %). The volume of transfused blood components also decreased to below half. General surgery service exhibited the lowest number of transfused operated patients (7,9 %), but the greatest use of blood components (40,8 %). The most performed procedure was hysterectomy (33,9 %)and the most transfused patients were those who underwent laryngectomy (60 %). Over 95 % of patients were given red cell transfusions, thus accounting for 87 % of administered blood components. A more rational blood component transfusion practice helped reducing their use in the surgical patient.

Key words: Blood transfusion use, elective surgery.

Referencias bibliográficas

1. Lagiera S, Rasal S, García-Erce JA, Sánchez M D, Pardillos C, Sánchez TJA. Actualización de la práctica transfusional entre los anestesiólogos y su impacto en el paciente quirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50:498-503.

2. Fano VR, Longres MA. Consumo de componentes sanguíneos en la unidad quirúrgica de un hospital general. Rev Cubana Cir. 1999;8(3):148-51.

3. Stanwortth SJ, Cockburn HAC, Boralessa H, Contreras M. Which groups of patients are transfused? A study of red cell usage in London and Southeast England. Vox Sanguinis. 2002;83:352-7.

4. Mac Donald A, Forsyth P, Howie A. The impact of a 7-year program to improve transfusion practice in a district general hospital. Vox Sanguinis. 2004;87(3):93.

6. Gwendolyn LH. Blood and Blood components. In: Mavy JA, Hock Berger RS, Walls RM, editors. Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. Missouri: Musby; 2002. p. 48-52.

7. Wells A.W. Who uses blood? Vox Sanguinis. 2004;87(2):146-8.

8. Fuentes VE, Díaz CJM, Ballester SA. Consumo de sangre en operaciones electivas de cirugía general. Rev Cubana Cir. 1996;35(2):17-24.

9. Garrioch MA. The body’s response to blood loss. Vox Sanguinis. 2004;87 (1):74-6.

10. Nurka T, Lilaj K, Duro V, Bibolh I. Data on clinical use of blood in surgery in university hospital in Tirana. Vox Sanguinis. 2004;87(3):97.

11. Manny N, Dakosta Y, Mudahi OS, Zelig O. Blood components transfusion practice in a university hospital. Vox Sanguinis. 2001;87(3):94.

12. Mattox KL. Timing of transfusion in trauma. Vox Sanguinis. 2004;87(2):222-6.

13. Pacios A, García S, Pérez PL, Sánchez H, Ibáñez F. Evaluation of transfusion requirement for patients undergoing orthopaedic surgery. Vox Sanguinis. 2004;87(3):98.

14. Muñoz GM, LLau PJ, Leal NS, García EJ, Culebras FM. Transfusión sanguínea peri operatoria en el paciente neoplásico. Alteraciones inmunológicas y consecuencias clínicas. Rev Esp Cir. 2002;72(3):160-8.

Rodríguez MH. Indicaciones para transfusión de eritrocitos. Rev Med IMSS. 2004;42(2):145-54.

Llau PJ. Medicina transfusional perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(3):103-5.

Recibido: 7 de abril de 2007. Aprobado: 10 de mayo de 2007.
My. Edwin García García. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 31 y 114, Marianao, La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente.
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
3 Especialista de II Grado en Nefrología. Instructor. Investigador Auxiliar.