TRABAJOS ORIGINALES
Efectos de la bupivacaína al 0,1 % en anestesia espinal hipobárica para cirugía anorrectal
Effects of bupivacaine 0.1 % in hypobaric spinal anesthesia for anorectal surgery
Dr. Joel Echazábal MartínezI; My. Edwin García GarcíaII; Dra. María Esther Raola SánchezIII; Dr. Jorge Rosa DíazIV
I Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. ]]>
II Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente.
III Especialista de II Grado en Nefrología. Instructor. Investigador Agregado.
IV Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
RESUMEN
La anestesia subaracnoidea hipobárica es un método regional para cirugía anorrectal. Con el objetivo de describir los efectos de la bupivacaína al 0,1 % con este proceder, se estudiaron 50 pacientes programados en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Se analizaron las variables siguientes: nivel anestésico, grado de bloqueo motor, calidad, duración de la analgesia y complicaciones. Se alcanzó un nivel anestésico bajo (T12) en 45 de los pacientes (90,0 %), con preservación de la actividad motora en 46 de estos (92,0 %). La calidad de la analgesia quirúrgica fue buena en la totalidad de los pacientes y el tiempo de analgesia posoperatoria promedio fue de 331,2 min. Se presentaron complicaciones en 7 casos (14 %); resultó la más frecuente, la retención urinaria. La anestesia hipobárica con bupivacaína al 0,1 % es un método eficaz para la anestesia en cirugía anorrectal.
Palabras clave: Anestesia subaracnoidea hipobárica, bupivacaína, cirugía anorrectal.
ABSTRACT
The subarachnoidal hypobaric anesthesia is a regional method for anorectal surgery. In order to describe the effects of bupivacaine 0.1 % with this procedure, 50 patients scheduled in "Dr. Carlos J. Finlay" Military Central Hospital were studied. The following variables were studied: anesthesic level, motor blockage degree, quality, duration of analgesia and complications. A low anesthesic level (T12) was attained on 45 of the patients (90 %), with preservation of the motor activity in 46 of them (92.0 %). The quality of surgical analgesia was good in all the patients, and the average time of postoperative analgesia was 331.2 min. Complications were reported in 7 cases (14 %), and urinary retention was the most common. Hypobaric anesthesia with bupivacine 0.1 % is an efficient method for anesthesia in anorectal surgery. ]]>
Key words: Subarachnoidal hypobaric anesthesia, bupivacaine, anorectal surgery.
INTRODUCCIÓN
La técnica de anestesia subaracnoidea hipobárica en la posición decúbito prono con soporte bajo la pelvis, debe elegirse cuando el paciente va a mantenerse en la posición antes mencionada durante toda la intervención quirúrgica, adecuada para las operaciones anorrectales, perineales y lumbares. Estos pacientes colaboran para obtener la posición, disminuye así el riesgo de lesiones inducidas por este motivo. En esta postura se atenúa la lordosis lumbar y en general se utiliza una aproximación paramedial, además es posible tener que aspirar líquido cefalorraquídeo ya que la presión de este es mínima cuando se realiza la punción lumbar.1 La densidad de la solución de anestésico local también influye sobre los resultados de la anestesia raquídea. Si la solución inyectada en el líquido cefalorraquídeo tiene una densidad mayor que este (hiperbárica), tiende a desplazarse por gravedad a un sitio más bajo; si es menor (hipobárica), tiende a alejarse de las áreas pendientes, y si el agente tiene una densidad idéntica o cercana a la del líquido cefalorraquídeo (isobárica), permanecerá cerca del mismo sitio donde se inyectó.2
En Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" un importante número de pacientes ingresan para cirugía anorrectal: hemorroides, fisuras y fístula perianal, son intervenidos quirúrgicamente con el empleo de anestesia espinal baja o en silla de montar (Saddle block) con lidocaína al 5 %; por lo cual no se cuenta con las experiencias y ventajas reportadas por otros autores que utilizan para estos procedimientos la bupivacaína hipobárica al 0,1 %. Describir los efectos de la bupivacaína al 0,1 % para anestesia subaracnoidea hipobárica en cirugía anorrectal constituyó el objetivo del presente trabajo.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal en 50 pacientes programados para cirugía anorrectal en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay", en el año 2004 y seleccionados por conveniencia. Dichos pacientes fueron adultos, de uno u otro sexo, con estado físico I y II según la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) y sin contraindicaciones para la técnica anestésica propuesta. Recibieron medicación preanestésica inmediata con diazepam 0,2 mg/kg por vía endovenosa. Una vez en el quirófano se colocaron en posición de decúbito prono con una almohada bajo las caderas, la mesa operatoria con una angulación de 30 ° y una inclinación hacia abajo de la cabeza de 20 °. Se realizó la punción lumbar en el interespacio L3-L4 por vía media con aguja tipo Quincke (calibre #22) hasta comprobar la salida del líquido cefalorraquídeo mediante aspiración con una jeringuilla. Se administraron 5 mL de la solución de bupivacaína al 0.1 % la cual se obtuvo de la unión de 1 ml de bupivacaína al 0,5 % con 4 mL de agua destilada. El peso específico de la droga es de 1,001 a 20 °C. por refractómetro, según lo calculado por Mohammal Maroof y otros.3 Se estudiaron las variables siguientes: nivel anestésico alcanzado, grado de bloqueo motor, calidad de la anestesia, duración total de la analgesia postoperatoria, así como complicaciones en el transoperatorio y posoperatorio inmediato.
El nivel anestésico alcanzado se precisó por el método de las hincadas con aguja y el grado de bloqueo motor evaluado a través de la escala de Bromage que lo define como: 0 % no hay bloqueo motor; 33 % bloqueo motor parcial, se puede mover las rodillas; 66 % bloqueo motor casi completo, solo puede mover los dedos de los pies; 100 % bloqueo motor completo, faltan movimientos de los miembros inferiores. Se definió analgesia quirúrgica buena en ausencia de dolor, regular presencia de dolor ligero que requiere una dosis de fentanyl y mala presencia de dolor que requiere repetir o cambiar el procedimiento anestésico.4,5 ]]>
El método estadístico aplicado fue descriptivo, se utilizó media aritmética, desviación estándar y porcentajes.
RESULTADOS
En la tabla 1 donde se relaciona el nivel anestésico con el grado de bloqueo motor, puede observarse que 45 pacientes (90,0 %) tuvieron un nivel anestésico de T12 y que 46 (92,0 %) tuvieron 0 % de bloqueo motor, se resalta que en este último grupo de pacientes, 44 (95,65 %) estuvieron incluidos en un nivel anestésico de T12 . No se reportó bloqueo motor 100 %.
Al analizar los resultados obtenidos en relación con la calidad de la analgesia quirúrgica, en esta serie se encontró que en la totalidad de los pacientes, esta fue buena y su duración alcanzó un valor promedio de 331,2 ± 85,06 min.
Como se refleja en la tabla 2 sólo se presentaron complicaciones en 7 pacientes correspon dientes al 14 % de la muestra, las más frecuentes fueron la retención urinaria con 3 pacientes (6 %) y la cefalea pospunción en 2 (4 %).
DISCUSIÓN
En la técnica hipobárica el peso específico de la solución y la posición del paciente son los 2 factores más influyentes ya que la solución anestésica hipobárica tiende a alejarse de las áreas declives. La realización de esta técnica con el paciente en posición prona con soporte bajo la pelvis, garantiza que después de inyectada la solución anestésica esta se desplace en dirección contraria al declive, se aleja de la cabeza y produce como resultado, anestesia desde el nivel de la inyección y caudalmente, para bloquear los dermatomas sacros.6-11 Relacionado con los cambios ocurridos durante este procedimiento se describe en la literatura revisada mínimo bloqueo motor, teniendo en cuenta por una parte, la baja concentración de los anestésicos locales utilizados y por la otra, la distribución dorsal de la solución hipobárica en el espacio subaracnoideo que baña la raíz motora ventral.8,12,13 La calidad de la analgesia quirúrgica reportada por diversos autores ha sido contradictoria en relación con el uso de la bupivacaína en anestesia subaracnoidea, pero Maroof y Gutiérrez evaluaron las propiedades anestésicas de la bupivacaína al 0,1 % empleada en cirugía anorrectal como efectiva.3,5 El tiempo de analgesia según la literatura revisada solo se extiende a 90 min como promedio, cuando el criterio establecido ha sido la regresión del nivel sensitivo alcanzado en 2 dermatomas, y hasta 380 min teniendo en cuenta la resolución completa de la analgesia. Además de factores como las propiedades físico-químicas y la vía de administración empleada, la composición de la solución de bupivacaína es determinante en su duración de acción; así se describe que la presencia de glucosa favorece su rápida absorción por la sangre con menor duración de acción. Con soluciones simples como las utilizadas en este trabajo se obtiene duración más prolongada de la analgesia.3,5,13-15 La anestesia raquídea, al igual que otras técnicas anestésicas no está exenta de complicaciones. Esta se ha relacionado con la producción de una depresión de la función vesical de larga duración con abolición de la respuesta vesical normal. El bloqueo de S2-S4 causa pérdida del tono en la vejiga urinaria e inhibición del reflejo de la micción.2,4,5,16 Es bueno destacar que en el estudio no se registraron cambios hemodinámicos, lo cual está en relación directa con el nivel bajo de anestesia alcanzado (D-12). La anestesia hipobárica con bupivacaína al 0,1 % es una técnica alternativa eficaz para el tratamiento quirúrgico de enfermedades anorrectales, pues proporciona una analgesia quirúrgica buena, con preservación de la actividad motora, analgesia posoperatoria prolongada y mínimas complicaciones.
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Recibido: 17 de julio de 2007. ]]> Aprobado: 20 de agosto de 2007.
Dr. Joel Echazábal Martínez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 31 y 114, Marianao, La Habana, Cuba.
Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"
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