Reanimación hídrica del paciente quemado mayor
Hydric resuscitation of the adult burn patient
Cap. Frank Fernández PeláezI; Tte. Cor. Abraham Ismael Beato CanfuxII; Tte. Cor. Gema González PlanasIII; Dr. Alaín Breff FrómetaI
I Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. ]]>
II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Asistente.
III Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar.
RESUMEN
Se realizó una revisión de los fundamentos teóricos de la hidratación en el paciente lesionado por quemaduras extensas. Se exponen y analizan los antecedentes históricos en su desarrollo. Esta revisión pretende abordar el trabajo de un gran número de autores que han creado, durante un tiempo, un sinnúmero de fórmulas de hidratación, con el objetivo de agruparlas y brindar así información actualizada y resumida de esta problemática, que constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente quemado mayor durante las primeras horas de su evolución, y que sirva de guía para aquellos profesionales de la salud que de una forma u otra, se relacionan con el manejo de esta afección.
Palabras clave: Reanimación del paciente quemado, fórmula cubana de hidratación, reposición de líquidos.
ABSTRACT
A review of the theoretical foundations of hydration in the patient injured by extense burns is made. The historical antecedents in its development are exposed and analyzed. This review is aimed at approaching the work of several authors that have created, for some time, a great number of hydration formulas in order to group them and to give updated and summarized information on this problem, that is one of the milestones in the treatment of the adult burn patient during the first hours of his evolution. This review may serve as a guide for those health professionals that in one way or another are related to the management of this affection.
Key words: Resuscitation of the burn patient, Cuban hydration formula, fluid reposition.
INTRODUCCIÓN
En las primeras 72 h posteriores a una lesión por quemadura, se suceden una serie de eventos fisiopatológicos, en los que la formación del edema del tejido quemado es la principal alteración con implicaciones sistémicas.
Los 2 factores fundamentales implicados en su producción son la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad de los capilares, lo cual trae consigo el paso de proteínas plasmáticas al líquido intersticial y aumento de la presión hidrostática capilar.1-4
Se ha demostrado que un aumento de la presión hidrostática en el capilar y de la presión oncótica intersticial y la disminución de la presión hidrostática intersticial, del coeficiente de reflexión para las proteínas y de la presión oncótica plasmática, favorecen la formación del edema.5
La formación del edema es más rápida en las primeras 6-8 horas, aunque se prolonga hasta las 24-36 h.6,7
En quemaduras mayores, los mediadores inflamatorios procedentes del tejido quemado, dan lugar a un estado de inflamación maligna como ocurre en la sepsis; de manera que se producen alteraciones en la respuesta inmune, incremento del catabolismo, hipertensión pulmonar y vasodilatación sistémica.8-11
El mecanismo que lleva al aumento de la permeabilidad microvascular, se inicia con la desnaturalización de las proteínas locales en el sitio quemado, produce inactivación del factor Hageman que conduce a la activación de la vía alterna de la formación del complemento. Esto lleva al atrapamiento de neutrófilos en la microcirculación; los glóbulos blancos son activados y liberan enzimas proteolíticas y radicales libres de oxígeno, los cuales producen incremento de la permeabilidad microvascular.8
En esta etapa o período el aporte de fluidos es muy importante y constituye uno de los objetivos fundamentales en la atención al paciente quemado mayor. ]]>
El tratamiento del choque hipovolémico en este tipo de paciente, se sabe que puede vencerse mediante la administración de líquidos, sea cual sea o cuales fueran dichos líquidos, por lo que se preconiza el uso de soluciones electrolíticas, soluciones glucosadas, plasmoterapia, sueroalbúmina, sucedáneos del plasma y transfusiones de sangre. Se sabe que el agua prácticamente puede evitar la presentación del choque. Todo depende de la oportunidad y la cantidad de líquidos administrados.3Para dar respuesta a esta problemática comienzan a surgir, desde que el hombre comenzó a preocuparse por el tratamiento de este tipo de lesionados, numerosas fórmulas o esquemas de hidratación para dar respuesta a uno de los principales pilares que rigen el tratamiento del paciente quemado mayor en su etapa inicial, por tal motivo se decidió realizar un estudio acerca de los principales protocolos de tratamiento que con relación a esta problemática se han creado por diferentes autores, y los que en la actualidad se utilizan en diferentes países.
ANTECEDENTES
El enfoque del tratamiento del shock hipovolémico inicial que se presenta en el paciente quemado mayor, se ha desarrollado paulatinamente en dependencia de los sucesivos descubrimientos fisiopatológicos en el lesionado por quemaduras, razón por la cual existen en la actualidad un sinnúmero de métodos y fórmulas de hidratación que han pretendido contrarrestar los diferentes trastornos hidroelectrolíticos que se presentan en estos pacientes.
Baraduc en París (1863) y Tappeiner en Munich (1881), fueron los primeros en darse cuenta desde el punto de vista fisiopatológico, que la principal causa de muerte en los pacientes con quemaduras extensas, era el aumento de la hemoglobina, la disminución del volumen circulante por la pérdida de agua lo cual aumentaba la viscosidad de la sangre, y señalaron la necesidad de administrar soluciones de reposición. Por estos motivos en 1901, Parascandolo de Nápoles, comenzó a utilizar la solución salina en el tratamiento de los pacientes quemados por vía venosa y subcutánea.12
Frank Pell Underhill en 1921 en la Universidad de Yale, profundizó en el estudio de las pérdidas de líquidos en lesionados por quemaduras, incluso el contenido de las ampollas presentes en las lesiones, lo que hizo que se apreciara desde entonces la importancia de las pérdidas de proteínas.12
Existieron seguidores de Parascandalo entre los que se encuentran Davidson (1926), Underhill (1930) y Hillsman (1935) que recomendaron la administración de suero salino, 5 000 mL, después de la quemadura, mientras Rudler en 1940 recomendaba no pasar de los 4 500 mL diarios. Por otra parte, Wilson (1938) prefería las soluciones glucosadas.13
George Pack, en 1930, en Nueva York, fue el primero en recomendar el uso de sangre total en el tratamiento del shock en el paciente quemado.13
En 1940, Elkinton, Wolf y Lee, publican un método de tratamiento del shock hipovolémico del quemado basado en las alteraciones por las pérdidas plasmáticas existentes en el paciente (hematócrito y proteínas plasmáticas) unido al peso del enfermo; pero este método no suministra las necesidades diarias en 24 h y lo hace sólo en forma de plasma. En este mismo año aparece el método de Black el cual utilizaba en su fórmula los valores de la hemoglobina del paciente, también administra el total de líquidos en forma de plasma y subestima la cantidad de líquidos que requiere en su tratamiento este tipo de paciente.14 ]]>
En 1942, Cope y Moore demostraron que la pérdida de líquidos en quemaduras extensas ocurría también hacia el interior del cuerpo y no exclusivamente hacia el exterior como se pensaba hasta aquel momento.12El conocido método de Harkins de 1945 en que se administra 100 mL de plasma por cada unidad del hematócrito que ascienda por encima del valor normal presupone los valores habituales antes del accidente. También se creó el método de urgencia que tenía en cuenta la superficie corporal quemada y que tiende a ser excesiva la cantidad de líquidos que administra ya que se indican 5 mL de plasma por cada por ciento de superficie corporal afectada.15
Al realizar un análisis de todos estos estudios que constituyeron los primeros avances en la comprensión de la fisiopatología del shock hipovolémico del paciente quemado mayor, ya se ve como desde comienzos del siglo pasado los investigadores comenzaron a darse cuenta de la importancia de la fluidoterapia en el manejo de este tipo de pacientes; llega a plantearse por Mir y Mir que el shock de los grandes quemados puede vencerse mediante la administración de líquidos, sea cual sea o cuales fueran dichos líquidos, todo depende de la oportunidad y cantidad de los líquidos administrados.14
La primera fórmula de hidratación que se reconoce es la de Cope y Moore en 1947, la cual se basaba en la extensión de la superficie quemada y significó un mejoramiento sustancial en relación con aquellas que se basaban en el hematócrito y los valores de hemoglobina.15
La fórmula de Cope y Moore aunque constituyó un paso de avance, para algunos pacientes, resultaban excesivas las cantidades de líquidos a administrar. Esta plantea administrar plasma a razón de 50 mL% de superficie corporal quemada para el inicio de la reposición en las primeras 48 h, continuando con 100 mL de plasma por punto elevado del hematocrito normal a partir del segundo día. A esta fórmula se le atribuyen 2 deficiencias fundamentales: primero no tiene en cuenta el peso del paciente, utiliza solamente la superficie corporal quemada, y segundo el hematocrito puede resultar eficaz en pacientes con quemaduras dérmicas superficiales, donde solamente se pierde plasma, pero en las quemaduras más profundas, en las que además hay pérdida de hematíes resulta incierto.13
Cinco años después, en 1952, Evans publica una nueva fórmula de hidratación donde ya tiene en cuenta el peso corporal del enfermo, además de la extensión de la quemadura, pero presenta como dificultad principal el no tener en cuenta la profundidad de la lesión,1 desventaja que es aplicable a la mayoría de las fórmulas y esquemas planteados hasta el momento.
Durante el primer día, Evans propone la utilización de coloides a razón de 1 mL/kg% de superficie corporal quemada además de electrólitos (Ringer lactato) con la misma fórmula; agrega también solución glucosada al 5 % a 2 000 mL/m2 de superficie corporal; mantiene una diuresis entre 30 y 50 mL horarios y administra la mitad de lo calculado en las primeras 8 h de producida la lesión y ¼ del total en las segundas y terceras 8 horas; toma en cuenta la superficie corporal quemada hasta el 50 %. Si sobrepasa esta cifra, se mantiene el cálculo como si fuera 50 %. Para el segundo día propone la mitad del total calculado para el primer día.
En 1953, en el Brook Army Hospital, se crea una fórmula que lleva el nombre de dicha institución y que constituye una modificación a su predecesora de Evans, ya que difiere en la proporción electrólitos-coloides, plantea una relación de 3:1, mientras que Evans proponía 1:1 y no varía en cuanto a la cantidad y la calidad de los líquidos a administrar, tanto durante el primero como el segundo día de producida la lesión.15
Después esta misma fórmula es modificada, plantea un criterio más racional; no administra coloides y deja solamente los cristaloides durante las primeras 24 h; administra 2 mL/kg% superficie corporal quemada en el adulto y 3 mL/kg% superficie corporal quemada en el niño; comienza con coloides el segundo día a razón de 0,3 a 0,5 mL/kg% superficie corporal quemada además de solución glucosada 5 % en cantidad suficiente para mantener una diuresis adecuada.16,17
En el 1954, el profesor Kirshbaum,13 analizó las experiencias en la aplicación de los conceptos planteados por Evans y modificados por Brook, y propone una nueva fórmula de hidratación, en la cual reduce la cantidad de coloides y cristaloides que administra de la forma siguiente:
Esta fórmula no tiene en cuenta ni el peso del paciente ni la profundidad de las lesiones y propone una relación mayor de coloides que de electrólitos.15
La fórmula de Welch y Benson administra mayor cantidad de coloides y reduce la cantidad de electrolitos de la siguiente forma:
Son similares el ritmo y el volumen total a la fórmula de Evans.15
Años después, el doctor Moyer publica el régimen de Parkland, en el hospital de ese mismo nombre, en el que utiliza solamente los cristaloides (Ringer Lactato) durante el primer día y deja los coloides para el segundo, por lo que planteaba: 4 mL/kg% de superficie corporal quemada durante las primeras 24 h. En el segundo día, los coloides a razón del 20 al 60 % del volumen total calculado para el primer día más solución glucosada 5 % suficiente para mantener diuresis adecuada, con igual ritmo de infusión que Evans.12
Monafo propone la solución hipertónica de sodio que presenta menor aporte de líquidos, lo cual produce a su vez menor edema. El plantea utilizar 250 mEq de sodio, 150 mEq de lactato y 100 mEq de cloro a un ritmo según diuresis sin tener en cuenta la extensión ni la profundidad de la quemadura ni el peso del paciente, para obtener una diuresis de 30-50 mL horarios con ingesta libre de agua.12
La fórmula de Phillips es muy práctica y simple en caso de grandes catástrofes cuando se incrementa el número de pacientes a atender. Se calcula el volumen total de líquidos a pasar durante las primeras 8 h de producida la lesión al añadir dos ceros al por ciento de superficie corporal quemada, posteriormente se repite la misma cantidad entre la hora 9 y las 24. Durante las segundas 24 h, se repite nuevamente el mismo volumen. Un litro de la cantidad calculada para las primeras 8 h se dará en forma de glucosa al 5 %, el resto distribuido en soluciones de coloides y electrólitos, según la disponibilidad de la zona de catástrofe.
El presupuesto de Moore,18,19 como su nombre lo indica y su autor lo plantea, es un plan que puede cambiarse si varían las circunstancias y se puede hacer según las necesidades y las situaciones. Es un plan de inicio y no una fórmula química precisa que debe seguirse en forma rígida sin cambiarla. En ella se plantea administrar:
En Cuba, desde el año 1977, en el Servicio de Quemados del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", tomando experiencias de la Clínica Médico Militar Kirov, en la URSS, donde se concluyó en estudios del shock por quemaduras, que este se podía presentar de 3 formas diferentes: leve, moderado y grave, y en dependencia de este grado, junto con el peso del paciente, restituían el volumen con determinada cantidad y calidad de fluidos; y tomando en cuanta además la Clasificación Cubana de Pronóstico de Vida, se creó una fórmula de reposición de fluidos para la etapa de reanimación del paciente quemado mayor (tabla).
En esta fórmula durante el primer día se administra solamente electrólitos tipo Hartman en periodos de 12 horas, en correspondencia con la fisiopatología del quemado donde las pérdidas durante las primeras 12 h son mayores por la alteración en la membrana capilar, y en el segundo periodo de 12 h se administra un 25-40 % del total planificado para el primer día.
En el 2do día se aumenta el poder oncótico del compartimiento vascular mediante la administración de plasma y se utiliza dextrosa 10 % para mantener la diuresis.
Ya en el tercer día, cuando existe estabilización de la permeabilidad de la membrana, se comienza a administrar albúmina para aprovechar el poder oncótico de esta y para ayudar al aporte hídrico y calórico se mantiene la dextrosa 10 %.
Esta es una fórmula que se creó para facilitar el actuar médico en casos de grandes accidentes, situaciones de catástrofe y contingencia bélica; evita cálculos complejos; es fácilmente utilizada por médicos que no pertenezcan a la especialidad y puedan estar involucrados en la atención de este tipo de pacientes y permite al facultativo realizar ajustes en casos necesarios, aporta líquidos, proteínas y electrólitos en cantidades aceptables y en el momento oportuno. No obstante las bondades que brinda esta fórmula, tiene elementos que pueden limitar su uso por algunos especialistas, por ejemplo: el rango de peso que plantea es muy amplio; su uso depende de la Clasificación Cubana de Pronóstico de Vida; es muy difícil de memorizar; solamente tiene en cuenta la extensión y la profundidad de la quemadura sin prestar atención a otras variables como los antecedentes patológicos personales o la edad del paciente; sin embargo, el control fiel y adecuado de la reanimación minimiza cualquiera de estas limitaciones.
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ACTUALIDADActualmente se encuentran diferentes esquemas de tratamiento que se utilizan según la experiencia de cada región, el sistema de salud que impera en los diferentes países, y dentro de un mismo país en dependencia del centro asistencial también existen variaciones.
Por ejemplo en México, hay autores que plantean la reposición de fluidos del paciente quemado desde el lugar del accidente hasta su llegada al hospital. Inicialmente se comenzará con solución Hartman a razón de 500 mL/m2 de superficie corporal total en 24 h, ya en el hospital se utilizará la fórmula de Brook modificada, Parkland o Carvajal, esta última para niños de hasta 10 años, y expresa el uso de solución Hartman a 500 mL/m2 de superficie corporal quemada más 2 000 mL/m2 de superficie corporal total de glucosados al 10 %.20
En otro centro asistencial, también en México, se utiliza la fórmula de Parkland en niños menores de 10 años y la de Galveston modificada para niños mayores de esa edad, esta última plantea el uso de solución Hartman a 5 000 mL/m2 de superficie corporal quemada más 2 000 mL/m2 de superficie corporal total durante el primer día, mientras que para el segundo día plantea 3 750 mL/% de superficie corporal quemada de solución Hartman más 1 500 mL/m2 de superficie corporal total de glucosa 5 %, no administra coloides, estos se administrarían a criterio médico, todos distribuidos de la siguiente forma, la mitad del volumen total en las primeras 8 h y el resto a partes iguales durante las 2das y 3ras 8 h.21
En Málaga se utiliza una variación de la fórmula de Parkland a la cual se le añaden coloides a pacientes con una superficie corporal quemada superior al 30 %, pacientes con quemaduras eléctricas y pacientes con hipoproteinemia moderada o severa a razón de 0,3 a 0,5 mL/kg% de superficie corporal quemada en las 2das 8 h de producida la lesión y de 0,5 a 1 mL/kg% de superficie corporal quemada en las 3ras 8 h.22
Hoy día, las fórmulas que con más frecuencia se utilizan son la de Parkland y la de Brook modificada, lo cual está avalado por cursos avanzados de trauma del Colegio Americano de Cirujanos y la Asociación Americana de Quemaduras.23
En los Estados Unidos de América se están realizando en estos momentos ensayos preclínicos donde se prueba que con el uso de un radical libre agregado al fluido de reposición en la reanimación del paciente gran quemado se reduce el total de líquidos a administrar durante el periodo de reanimación.24
De forma general en artículos recientes las fórmulas que se ponderan son la de Parkland, la de HSD (Hipertonic Saline Dextran 70), la de Brook modificada, la solución salina bicarbonatada y la solución salina hipertónica entre otras.25-32
La fórmula de Hipertonic Saline Dextran 70 reduce la relación quemaduras-disfunción cardiaca, cuando se aplica tempranamente, pero no tiene efectos en el volumen de resucitación o entre los valores séricos, no se reporta deterioro hemodinámico con su uso.30
También se encuentra la solución salina bicarbonatada que aunque causa una acidosis hiperclorémica dilucional, no se detecta otra alteración clínica durante los primeros días después de producida la lesión por quemaduras.29 ]]>
Todas las fórmulas tienen defensores y detractores, lo cierto es que ninguna de ellas ha probado ser mejor que otra, solo se podría apreciar que el punto más problemático es el uso o no de los coloides durante las primeras 24 h de producida la lesión por quemaduras, debido a que no se ha podido demostrar la eficacia o posibles efectos negativos de su uso sobre la función renal y/o pulmonar.Existen detractores que plantean un incremento del agua pulmonar total en pacientes que fueron tratados con albúmina durante las primeras 24 h de lesionados, mientras otros difieren de esto. Lo más importante en la reposición de fluidos en estos pacientes, es la monitorización estricta de esta, ella es la que nos permitirá observar los cambios evolutivos que va experimentando el paciente y la que determinará la cantidad real de fluidos que se administrarán. La observación constante de los parámetros vitales, la diuresis, el sensorio, la presión venosa central así como la presión en la aurícula izquierda, unido a los exámenes del laboratorio proporcionará la posibilidad de evaluar los cambios fisiopatológicos que ocurran en el paciente durante su evolución.15
Todas las fórmulas de hidratación brindan cálculos aproximados a los requerimientos de los pacientes lesionados por quemaduras y son ellos mismos los que con la respuesta terapéutica que presentan a la hidratación administrada darán elementos sobre el manejo de esta, por lo que se debe partir del criterio que la evaluación de la reanimación es más importante que el esquema terapéutico elegido.
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Recibido: 17 de julio de 2007. ]]> Aprobado: 20 de agosto de 2007.
Cap. Frank Fernández Peláez. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, La Habana, Cuba.
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" ]]>
