Vulnerabilidad en la predicción de conglomerados epidémicos de hepatitis viral en instituciones cerradas, 2005

Vulnerability in the prediction of epidemic conglomerates of viral hepatitis in closed institutions

Cap. Daimilé López Tagle^I; Tte. Cor. Salvador R. Mora González^II; Tte. Cor. María E. Falcón Aguiar^III; Cap. Arioche Suárez Romeu^IV; Tte. Cor. Miriam Belkis Díaz de la Hoz ^V; My. María de los Angeles Michelena González^II

^I Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instructor. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba. ]]> ^II Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Master en Epidemiología. Asistente. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Higiene. Master en Salud Ambiental. Asistente.Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
^V Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Master en Salud Ocupacional. Profesor Auxiliar. Profesora Consultante. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional analítico de tipo prospectivo en instituciones cerradas de Ciudad de La Habana durante un brote epidémico de hepatitis viral aguda en el período comprendido desde marzo de 2005 a enero de 2006. La fuente de datos se obtuvo del sistema de vigilancia de la Unidad Territorial de Higiene y Epidemiología. En los conglomerados epidémicos se estimó el índice de vulnerabilidad como expresión probabilística de riesgo y se comprobó su correspondencia con las áreas de impacto de la morbilidad. Se calcularon los indicadores de riesgo, los cuales reflejaron que la agrupación 1 presentó el mayor acumulado de factores vulnerables, y por tanto, la mayor tasa esperada con 8,05 por cada 1 000 habitantes. Los factores que aportaron más riesgo de contraer hepatitis viral aguda fueron la mala calidad sanitaria del agua (90 %), el insuficiente suministro de esta y las inadecuadas facilidades sanitarias para el lavado de manos, (88 %). Por otro lado, el municipio Arroyo Naranjo presentó un riesgo relativo de 2,75, por lo que fue el área de mayor impacto de riesgos ambientales. Se observó asociación entre los factores vulnerables y la morbilidad por hepatitis viral aguda, ya que las unidades con mayor acumulado de factores fueron las que presentaron mayores tasas. De manera general, no hubo diferencias significativas entre las tasas observadas y esperadas, lo cual refleja la buena capacidad de discriminación del método. Se demostró la importancia de la calidad sanitaria del agua, las facilidades sanitarias para el lavado de manos y el suficiente suministro de agua entre otros, en la prevención de la hepatitis viral aguda, factores estos que más aportaron al riesgo de contraer dicha enfermedad.

]]> Palabras clave: Hepatitis viral aguda, brotes epidémicos, factores de riesgos, desigualdades en salud.

ABSTRACT

An analytical prospective and observational study was conducted in closed institutions of Havana City during an epidemic outbreak of acute viral hepatitis from March 2005 to January 2006. The data source was obtained from the surveillance system of the Hygiene and Epidemiology Territorial Unit. In the epidemic conglomerates, it was estimated the vulnerability rate as a probable expression of risk and it was also verified its correspondence with the morbidity impact. Risk indicators were calculated, which showed that group 1 had the greatest number of vulnerable factor and, hence, the highest expected rate with 8.05 per 1 000 inhabitants. The factor representing more risks for acquiring acute viral hepatitis were the poor quality of water (90 %), an insufficient water supply, and the inadequate health facilities for hand washing (88 %). On the other hand, Arroyo Naranjo municipality had a relative risk of 2.75, beign the area with the greatest impact of environmental risks. It was found a relationship between vulnerable factors and morbidity from acute viral hepatitis, since the units with the greatest accumulation of factors presented the highest rates. In general, there were no significant differences between the observed and the expected rates. It was proved the importance of the quality of water, of the health facilities for hand washing, and of an adequate water supply, among others, to prevent acute viral hepatitis, since these factors are a big risk for acquiring this disease.

Key words: Acute viral hepatitis, epidemic outbreaks, risk factor, health inequality.

INTRODUCCIÓN

La toma de decisiones en la salud pública requiere la identificación de áreas críticas y prioritarias, considerando necesidades básicas insatisfechas, así como la existencia de conglomerados temporo-espaciales que muestran una relación causal con diversos problemas de salud.¹

Dentro de las enfermedades de transmisión fecal oral, la hepatitis viral aguda (HVA) representa un importante problema de salud en el mundo,² y de manera particular en instituciones cerradas, donde el riesgo de infección se incrementa cuando existen malos hábitos de higiene personal y colectiva o por la exposición a condiciones higiénicas sanitarias adversas.

En el ámbito internacional, los brotes epidémicos constituyen una expresión de vulnerabilidades, que permiten reflejar objetivamente desigualdades en salud y calidad de vida de la población, lo que contribuye a la delimitación de áreas de impacto o reflejo de los riesgos ambientales, conductuales, biogenéticos o asociados con los servicios de salud³ que son particularmente útiles en el análisis exploratorio de datos o la modelación de situaciones de contingencias naturales o antropogénicas, como la guerra; por ello, constituye una necesidad la preparación de los sistemas de vigilancia en salud para identificar, confirmar e intervenir sobre los grupos expuestos. Esto reclama el desarrollo de estudios probabilísticos para estimar anticipadamente de un conjunto de localidades, las que representan desigualdades en salud y calidad de vida, y resultan vulnerables a la influencia de procesos epidémicos derivados de la historia natural de la morbilidad del territorio o por otras influencias causales. ]]> Para la medición de la vulnerabilidad se han estimado índices^3-5 que sintetizan determinantes de salud para diferenciar y estimar el impacto de los problemas de salud asociados etiológicamente con estos.

Sin embargo, las limitaciones de fuentes de información y carencia de las herramientas metodológicas adecuadas han influido en la capacidad de elaborar un diagnóstico integral que posibilite la predicción de eventos para jerarquizar la atención sobre las unidades donde existe mayor probabilidad de ocurrencia de estos. Otra limitación es la presencia de múltiples factores protectores y las influencias que pueden actuar como confusores en el modelo conceptual y operacional.

La presente investigación tiene como objetivo estimar el riesgo de afectación a partir de un índice de vulnerabilidad que sirva de base para el contraste de hipótesis de asociación con la morbilidad epidémica por HVA y su tendencia a la formación de patrones de concentración geográfica que no tienen distribución al azar.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico de tipo prospectivo en instituciones cerradas de Ciudad de La Habana durante un brote epidémico de HVA en el período de marzo/2005 y enero/2006. La información se obtuvo por el sistema de vigilancia de la Unidad Territorial de Higiene y Epidemiología, quien realizó mediciones de exposición a 6 categorías de riesgos como:

a) Exposición a excretas humanas.

b) Incremento de la población susceptible (según ingreso de nuevos efectivos).

]]> c) Afectaciones en el suministro de agua.

d) Mala calidad sanitaria del agua para consumo humano.

e) Condiciones de hacinamiento.

f) Facilidades sanitarias para el aseo personal.

Se valoró la capacidad del índice de vulnerabilidad para explicar anticipadamente la distribución de la morbilidad en tales contingencias. Se identificaron las áreas geográficas de las agrupaciones considerando las influencias externas y para simplificar el geoprocesamiento. En cada una de las agrupaciones, se estimó el índice de vulnerabilidad como expresión probabilística de riesgo y se comprobó su correspondencia con las áreas de impacto de la morbilidad.

La incidencia marcada de la enfermedad, multiplicada por la prevalencia estimada de exposición se empleó para determinar la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad, así como la correlación y asociación con los patrones de vulnerabilidad asociados, los que tienen una tendencia a su concentración geográfica y no a la distribución al azar.

]]> RESULTADOS

Las instituciones con mayor acumulado de factores vulnerables y por tanto mayores tasas esperadas fueron: la agrupación 1 (tasa:8,05; IC:6,59-9,52), la 3 (tasa:7,50; IC:5,10-9,90), la 8 (tasa:7,32; IC:5,94-8,69) y la 2 (tasa:5,68; IC:3,34-8,02), las cuales se situaron por encima de la tasa de ataque esperada, de 5,75/100 efectivos (5,07-6,44), estimación dentro del valor observado con 5,24/100 miembros. De 11 estimaciones pronosticas (incluyendo la tasa global) más del 60 % no mostraron diferencias significativas, lo cual refleja la buena capacidad de discriminación del método y las unidades restantes se desviaron significativamente de las tasas esperadas.

Por orden de frecuencia, los factores que aportaron mayor al riesgo de contraer HVA fueron: la mala calidad sanitaria del agua (90 %), las inadecuadas facilidades sanitarias para lavado de manos (88 %), el insuficiente suministro de agua (88 %), la contaminación por excretas (54 %) y el hacinamiento (40 %). La elevada incidencia de HVA apreciada en unidades con bajo riesgo ubicadas dentro de zonas o localidades expuestas permite establecer la influencia ambiental del entorno sobre la salud de estos colectivos (tabla 1).

Este análisis permitió integrar mediciones e indicadores provenientes de distintas fuentes y ubicarlos en un espacio común para estimaciones estadísticas y geográficas.

Los casos que se resumieron en 2 estratos para dividir el conglomerado epidémico en dos áreas de influencia, permitieron identificar el alcance de 2 tipos de fenómenos: 1) El área de impacto de riesgos ambientales fue más alta en el municipio Arroyo que en las localidades de Boyeros (RR: 2,75 IC 2,03-3,73) para una diferencia estadística altamente significativa. La capacidad predictiva del gradiente de exposición, permitió definir previamente las unidades y localidades con mayor riesgo de ser afectadas por HVA, como herramienta para discriminación de las poblaciones más vulnerables, factores protectores e índices de marginación (tabla 2, fig. 1).

El patrón probabilístico en la concentración espacial de la HVA, rechaza la hipótesis de su distribución al azar, lo cual se refleja en la existencia de conglomerados epidémicos con variaciones significativas en la agrupación de casos, que la curva de desigualdad de Lorenz permite identificar con un margen de confianza aceptable. Con el apoyo de este procedimiento de georeferenciación, la casuística se asoció a su ubicación geográfica dentro de cada territorio (fig. 2).

]]> DISCUSIÓN

El estudio de vulnerabilidades permite reflejar objetivamente desigualdades en salud y calidad de vida de la población, lo que contribuye a orientar las estrategias de prevención, además de sentar las bases para la óptima utilización de los recursos reduciendo la morbilidad innecesaria, la mortalidad prematura y los costos.

La asociación entre deficiencias en las condiciones de higiene personal y ambiental y la aparición de epidemias de HVA ha sido demostrada por numerosos autores desde épocas remotas.^6-8 Un estudio realizado en México mostró seroprevalencia de HVA de 81,3 % que permite inferir 78,7 millones de mexicanos infectados. Los factores de riesgos más frecuentes fueron las localidades rurales, bajos ingresos y el acceso limitado a servicios sanitarios. Esto permitió demostrar que los patrones heterogéneos y diferencias en las prevalencias de infección indicaron inequidad en las poblaciones estudiadas, explicables por diferencias en las condiciones sanitarias y sociales.⁹ Es por ello, que el estudio de los factores de riesgo en tales circunstancias señala la importancia que en este sentido desempeñan la mala calidad del agua de consumo y el contacto con individuos infectados.^10,11 Por tal motivo, la clasificación de las localidades de acuerdo co el nivel de exposición ambiental permitió identificar previamente las concentraciones de casos de HVA, que mostraron una tendencia a influir significativamente sobre comunidades vecinas aún con baja carga de exposición ambiental. Este proceso permite orientar la toma de decisiones no solo al realizar valoraciones intrínsecas de nuestro medio, sino reconocer el componente espacial como marco para la toma de decisiones sobre prioridades e intervenciones.

Se observó asociación entre los factores vulnerables y la morbilidad por HVA, ya que las unidades con mayor acumulado de factores fueron las que presentaron mayores tasas.

De manera general no hubo diferencias significativas entre las tasas observadas y esperadas, lo cual refleja la buena capacidad de discriminación del método.

La calidad sanitaria del agua, las facilidades sanitarias para el lavado de manos y el suficiente suministro de agua entre otros, desempeñan una función importante en la prevención de la HVA, factores estos que más aportaron al riesgo de contraer dicha enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ]]> 1. Desigualdades en Salud. Boletín Epidemiológico/OPS. 2005 jun.;26(2).

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10. Redlinger T, Rourke KO, Van Derslice J. Hepatitis A among shool children in a US-Mexico border community. Am Public Health. 1997;87(10):1715-7. ]]> 11. Shapiro CN, Coleman PJ, Mc Quillan GM, Margolis HS. Epidemiology in hepatitis A: sero epidemiology and risk groups in the USA. Vaccine. 1992;10(Suppl. 1):559-62.

Recibido: 8 de abril de 2008.
Aprobado: 16 de mayo de 2008.

Cap. Daimilé López Tagle. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, La Habana, Cuba. ]]>