La enfermedad del Golfo Pérsico es todavía un enigma para la medicina militar


The Persian Gulf illness is still an enigma for military medicine

^IDoctor en Ciencias. Profesor e Investigador Titular. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
^IIDoctora en Ciencias Médicas. Profesora e Investigadora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
^IIIDoctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
^IVDoctor en Ciencias Médicas. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
^VMáster en Ciencias Pedagógicas. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.
^VIDoctor en Ciencias Médicas. Profesor e Investigador Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.

El artículo abarca un conjunto seleccionado por los autores de las publicaciones indexadas, que con respecto a eventos de salud relacionados con los veteranos de la Guerra del Golfo Pérsico permitan recopilar nuevas evidencias para una mejor comprensión de esta condición de salud, que en los momentos actuales se considera dentro de la categoría de múltiples síntomas inexplicados (MUS), conjuntamente con la fatiga crónica y la fibromialgia. Lamentablemente, las relaciones de causalidad entre factores diversos que obran en el complejo mundo patogenético y fisiopatológico que constituye la enfermedad del Golfo aún quedan por establecerse de una forma inequívoca. La evidencia clínica aún carece de un sustento repetible y, a medida que envejecen las diversas cohortes de veteranos que participaron en el evento (18 años), lógicamente se superponen hechos biológicos relacionados con el natural deterioro que impone la edad y con los recursos (fondos) para investigaciones muy costosas, que a los países participantes en esto no les interesa destinar.

Palabras clave: Enfermedad del Golfo Pérsico, salud operacional, medicina militar.

INTRODUCCIÓN

El teatro de operaciones militares (TOM) en donde se desarrolló la primera Guerra del Golfo Pérsico (GGP) se ha convertido en el ejemplo más fehaciente de lo que puede significar una amenaza para la salud en el curso de una operación militar de envergadura (como sin duda fueron las operaciones Escudo y Tormenta del Desierto).

El conflicto bélico regional, con un número no significativo de bajas para los efectivos de la coalición de la ONU (especialmente para las tropas norteamericanas e inglesas), ha tenido la característica desde el punto de vista de la salud, de que sus consecuencias sobre esta se han expresado en cantidades de decenas de miles en contingentes que de ese teatro de operaciones militares fueron regresando. Son víctimas de la guerra, las cuales no exhiben en su inmensa mayoría lesiones traumáticas evidentes, sino una autopercepción de que su salud está afectada por "algo raro" y que existió "alguna cosa" que les indujo a sentirse "peor que antes del Golfo".

En su condición de afectados por "algo" en el TOM del cual regresaban, fue exigido al gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica que se les indemnizara por su categoría de veteranos y la auto-referida "pérdida de la salud".

Eso suponía la aceptación por parte de agencias federales de los EUA de que efectivamente había ocurrido algo en el TOM del Golfo Pérsico no atribuible a la condición clásica de herido de guerra; pero, en definitiva, era una responsabilidad gubernamental que significaba el desembolso de una considerable cantidad de dinero.

En el quinquenio 91- 95 del siglo pasado, varias agencias federales del gobierno de EE. UU. realizaron una intensa y multidisciplinaria búsqueda de las amenazas de salud que pudieron haber existido en ese TOM, que pudieran explicar satisfactoriamente la nueva condición de «salud afectada», de la cual se quejaban los veteranos de la GGP.

Las agencias federales de salud, medio ambiente y otras más, concluyeron sus investigaciones sin poder determinar un solo agente causal que explicara la peculiar condición de salud de la cual se quejaban los veteranos, y quedó entonces el llamado (más por la prensa que por agencias de salud) "Síndrome del Golfo", sin una explicación que estableciera una relación inequívoca.

Existe una recopilación de todos los enfoque utilizados en ese período de investigación activa, de las agencias federales norteamericanas,¹ y el presente artículo pretende actualizar hasta el año 2009 lo aparecido en una serie de reportes que con respecto a este enigma han sido publicados en la literatura especializada no clasificada.

Comienza a aparecer la primera generación de reportes de carácter estadual, al cesar el presupuesto asignado por el gobierno federal para proseguir las investigaciones. De ahora en adelante la pauta sería: cuanto más presión ejercieran los veteranos de la GGP de cada estado, habría investigaciones locales que tratarían de ofrecer las evidencias que las agencias federales habían sido incapaces de suministrar. Relativa, poca o ninguna presencia tuvo lugar en el trienio 1995 1997, a pesar del carácter determinante que tuvieron las conclusiones federales acerca del fenómeno de salud de los veteranos. A partir de 1998 comienzan a publicarse trabajos que retoman la visión de que es posible construir evidencia acerca de la asociación de combinaciones de drogas utilizadas en algunas circunstancias durante las operaciones militares del Golfo y el debut de disfunción neurológica a largo plazo.²

Se revitalizó el hecho de que el bromuro de piridostigmina fue administrado a cerca de 250 000 a 300 000 efectivos de las Fuerzas Armadas estadounidenses en una dosis diaria de 90 mg por un período de siete días, con intención profiláctica de ataques con neuroparalizantes (SOMAN), y no se pudo descartar completamente que esta pauta terapéutica inusual pudiera inducir a efectos colinérgicos tardíos en quienes fue aplicada.³

La carencia de respuestas ágiles a interrogantes de asociación de afectaciones de la salud inespecíficas e invalidantes para los veteranos desarrolló una tendencia a la negación del fenómeno en prensa especializada no oficial.

Casi al final del siglo XX (1999) se publicó el resultado de un estudio poblacional en el cual se empleó un cuestionario de 50 síntomas habituales en las quejas de salud inexplicables por entidades nosológicas definidas en tres cohortes de militares británicos (una dislocada en el Golfo, otra en Bosnia y otra en Inglaterra). Del estudio de este análisis (utilizó análisis multivariado) se sugiere que existe efectivamente no una enfermedad del Golfo, sino varios síndromes relacionados con él y que recibieron en este estudio un síndrome de estado de ánimo "descorazonado", un síndrome respiratorio (relacionado con la neumonitis de Al Eskan) inducido por la "arena sucia" (dirty dust) y un síndrome de afectación inespecífica del sistema nervioso periférico.⁴

Ante la evidencia de haber sido descubierta una variedad de leishmania (llamada viscerotrópica) en un número reducido de casos, hubo un intento frustre de asociar la sintomatología de los veteranos del Golfo Pérsico con un factor infeccioso común, lo cual motivó un estudio de casos y controles de participantes en la operación Tormenta del Desierto, en el cual, en 34 de 718 participantes (41 %) y 116 de 2 233 controles (5,2 %) fueron hallados anticuerpos a Mycoplasma fermentans; sin embargo, no se logró detectar un aumento significativo de seroconversión (1,1 vs. 1,2 %) entre grupos y controles. Los autores entendieron que la evidencia mostrada en este estudio no permitía inequívoca ni perspectivamente asociar la Enfermedad del Golfo a un factor infeccioso con serología factible de demostrar.⁵

Existía una opinión generalizada en aquella época en que, sin duda alguna, debieran existir elementos ocupacionales (entendidos como "preparados para combatir") y 3 297 militares ingleses veteranos del Golfo participaron en un estudio, el cual evaluado su resultado mediante técnicas de regresión logística puso en evidencia una débil asociación entre el hecho de haber sido destinado como un refuerzo individual en un puesto de combate y el desarrollo posterior de un síndrome de estrés postraumático, pero no pudo establecerse relación entre el haber recibido un entrenamiento previo y la aparición de síntomas. El estudio concluyó que, entre varios factores, el grado militar resultó ser el más relevante, que desde el punto de vista ocupacional se relacionó con la aparición de síntomas físicos y psíquicos en los veteranos británicos del Golfo. Parece ser dejan entrever los autores que influye el status socioeconómico y el deseo de retorno a la vida civil.⁶

Al inicio del siglo XXI se comenzó a hablar de condiciones morbosas MUS (múltiple unexplained symptoms) y junto a la fatiga crónica (FC) y la fibromialgia (FM) se pretendió incluir a la poco dominada desde el punto de vista patogenético enfermedad del Golfo, la cual se benefició de reportes que pretendían atribuirles una causa común. Como expresión de esto, se mencionó la existencia de un estado de hipercoagulabilidad detectado en FC y FM que, en asociación con hallazgos aislados en veteranos de la GGP, pudieran explicar sobre la base de la "teoría hematológica" un intento de opción terapéutica de anticoagulantes para las tres condiciones.⁷

Desde el punto de vista epidemiológico, se intentaba dar una definición de caso para el portador de una enfermedad del Golfo. Un estudio realizado en el año 2001⁸ analizó factorialmente, en una muestra de 120 veteranos, cuántos de ellos cumplían los requisitos tomados en consideración por el Center for Disease Control (CDC). Los autores reportan que el 83 % de los estudiados cumplían esos criterios y que los factores que explicaban el 70 % de la varianza de la muestra era una mayor edad, mayor número de exposiciones a momentos combativos peligrosos, mayores niveles de estrés, elementos depresivos y pobres estilos y calidad de vida. Surge entonces la modalidad de proponer regímenes de tratamiento individualizados, puesto que se parte de figuras reactivas distintas de un escenario común.

Para continuar con ese punto de vista, se reporta un estudio que se dedicó a entrevistar a internistas y a trabajadores de salud mental acerca de las causas de producción de esta enfermedad, de manera que se proyectaran regímenes terapéuticos y de manejo acordes con sus desempeños. Al comparar las entrevistas, predominó en los trabajadores de salud mental un "origen físico" de la sintomatología (fundamentalmente relacionado con deterioro medio ambiental e inmunizaciones múltiples) y en los internistas un origen de "deterioro mental", relacionado fundamentalmente con equivalentes somáticos de un estrés postraumático.⁹ Reportes de investigaciones cuyos resultados sugieren la asociación en la enfermedad del Golfo con fenómenos de disfunción cognoscitiva, pueden ir mas allá de lo que se conocía en el terreno de la neuropsicología a principios de siglo XXI.¹⁰

Los resultados de un estudio de cohorte de carácter ocupacional apuntan hacia la compatibilidad del hecho clínico de que los veteranos de la GGP aún continúan siendo un grupo que se caracteriza por manifestar muchos síntomas que reflejan una salud quebrantada. El exceso de enfermedades (como grupo) que reporta el autor después de varios cortes con intervalos de años apunta como característica fundamental la persistencia de estos en el tiempo.¹¹

Se reporta un estudio en el cual los autores investigaron la asociación de 15 exposiciones, diez estresores y ocho eventos vitales con síntomas de enfermedad reportados por veteranos de la GGP diagnosticados como portadores de la enfermedad del Golfo. Se empleó un cuestionario enviado por correo, cuyo nivel de respuestas recibidas fue cercano al 60 %. Las variables más asociadas con el grupo de mayor cantidad de síntomas fueron las relacionadas con la exposición a agresivos químicos, temor de infección, técnica militar deficiente y temor de lesionarse con la consiguiente secuela de discapacidad para el período posterior a la guerra. De acuerdo con sus resultados, los autores sugieren el desarrollo de modelos de análisis de exposición a los TOM contemporáneos.¹²

Otro estudio reporta una evaluación neuromuscular realizada en veteranos GGP, y su objetivo básico consistió en buscar una explicación objetiva de síntomas de debilidad o fatiga cuya causa no estuviera relacionada con la presencia del sujeto en el escenario de operaciones de la GGP. Se empleó la biopsia muscular y la determinación de anilato de deaminosa (AD). Los resultados obtenidos no pudieron establecer una asociación significativa entre la presencia de síntomas y el sustrato anatómico o neurofisiológico de acuerdo con la sensibilidad diagnóstica empleada. Los autores sugieren que la explicación de la fatiga y debilidad muscular pudieran estar relacionados con disfunciones neurovegetativas, quizás a nivel molecular.¹³

Un estudio que incluyó a 42 818 sujetos, quienes fueron sometidos a una nueva metodología de auto-reporte de salud quebrantada, fue reportado en el año 2004, en el que emplearon como fuente a veteranos de la GGP de Inglaterra. Los resultados confirmaron una mayor presencia de enfermedades, lo que respaldó las conclusiones de estudios anteriores, cuyos resultados venían siendo objeto de una controversia sistemática.¹⁴

Hotopf reporta la consecutividad del seguimiento de una cohorte de veteranos de la GGP ingleses, contactados a través de una encuesta postal con un porcentaje de respuesta de 75. De acuerdo con los resultados obtenidos sugieren que, mientras la vacunación múltiple y la exposición arriesgada a acciones combativas resultan ser factores de riesgo importantes para padecer de la enfermedad del Golfo, no parecen ser estadísticamente significativas como para explicar la persistencia de estos síntomas. No puede descartarse en este estudio la edad, síntomas severos iniciales, síntomas de discomfort psicológico y la creencia de tener la enfermedad del Golfo.¹⁵

Servatius y Beck reportan sus hallazgos realizados en modelos de experimentación animal en ratas expuestas a concentraciones diversas de bromuro de piridostigmina, neostigmina e Interleukina L. Los resultados permiten formular la hipótesis de que el aprendizaje contextual y los cambios en la reactividad como consecuencia de disregulación de receptores interoceptivos ligeros (especialmente con el Bromuro de piridostigmina) puedan jugar algún papel en el desarrollo de síntomas no específicos, como los experimentados por los veteranos de la GGP.¹⁶

M. Sim y H. Kalsell, a propósito de refrendar la participación de Australia en la GGP en composición de un pequeño destacamento naval, reporta un método novedoso de recolección de información y evaluación de salud quebrantada que denomina "cara a cara", con el cual le confiere una mayor validez a los resultados de modelos de entrevistas previos, los cuales se efectuaban con el empleo de métodos tradicionales. El estudio mostró resultados compatibles con los patrones de reporte de múltiples síntomas, muchas veces no revelados en los modelos tradicionales. Encontró coincidencias de la presencia de trastornos de estrés postraumático, disfunción sexual y abuso de sustancias tóxicas, los cuales mostraron una mayor frecuencia en el grupo australiano y se asociaron con los estresores clásicos reportados para la GGP.¹⁷

Paekman y Skowera centraron su atención en la posible disfunción inmunológica en veteranos de la GGP a punto de partida de vacunaciones múltiples y factores hasta ahora no exactamente identificados, que tuvieron lugar en el transcurso de las acciones combativas de la GGP. De acuerdo con sus resultados, el balance de la evidencia de los estudios inmunológicos en estos veteranos (con o sin síntomas) apunta hacia que la respuesta inmune no se muestra polarizada hacia Th 2, lo cual a juicio de los autores parece ser una pista importante para una explicación plausible de la sintomatología múltiple encontrada, pero la disponibilidad tecnológica necesaria para esto no parece ser factible en los momentos actuales.¹⁸

Petrik y Wong, en su estudio de carácter experimental, se concentran en el tema de la vacunación contra el ántrax, especialmente en el adyuvante de hidróxido de aluminio y escualeno considerados como potencialmente tóxicos. Se estudiaron en un modelo animal dichos compuestos y se evidenciaron daños neuronales motores, lo cual pudiera convertirse en una alternativa de explicación para los síntomas de veteranos de la GGP que apunten hacia la esfera neurológica.¹⁹

Iversen y Chalder se pronuncian en su trabajo por la necesidad de hallar una plataforma metodológica más eficaz que la disponible actualmente para establecer las asociaciones necesarias y los factores causales de los síntomas referidos por los veteranos de la GGP. Abogan por un contexto social más amplio, que concibe intervenciones y acciones efectivas, y como resultado de esto, la identificación de nuevas prioridades de investigación para desarrollar enfoques terapéuticos más eficaces.²⁰

Brown se une a aquellos que demandan un nuevo enfoque del problema de salud de síntomas múltiples inexplicados, los cuales necesariamente una vez descartados factores de organicidad demanden intervenciones psicológicas personalizadas que puedan ser útiles, tanto en el síndrome de fatiga crónica, como en la fibromialgia y en los veteranos de la GGP.²¹

Como expresión de una función inmunológica peculiar en los veteranos de la GGP, Whistler y Fletcher hallaron una citotoxicidad NK disminuida y una expresión genética alterada, que se relacionó con las funciones de las células NK, Las citoquinas no inflamatorias, proporción de células T y medidores de la respuesta al estrés (incluyendo cortisol salivar) que se encontraron alteradas. Estas diferencias aumentaron con el ejercicio (carga ergométrica). Los referidos autores proponen esta metodología como herramienta de trabajo para la evaluación de estas condiciones de síntomas múltiples inespecíficos.²²

Ammouette, Lampigton,²³ Keil y McGuinn²⁴ y Lamproglou y Barbier Paekman,²⁵ en sus respectivos trabajos en modelos experimentales, abordan la influencia de factores de toxicidad en el TOM de la GGP y el consiguiente daño en estructuras del SNC. Ammouette, en las conclusiones de su trabajo, no cree que la lesión sea mediada por la permeabilidad de la barrera hematoencefálica inflamada (permeada) por el estrés, sino a través de mecanismos indirectos que emergen de una vía periférica. Keil propone que datos de farmacoquinesia de DEET (rodenticida más empleado) en el TOM de la GGP y en otros escenarios donde este se emplea son capaces de inducir daño neurológico. Lampiglou,²⁶ en ratas sometidas a administraciones repetidas de piridostigmina en condiciones de estrés, logra evidenciar en estas trastornos de conducta y disfunción para el aprendizaje.

Lamentablemente, las relaciones de causalidad entre factores diversos, que obran en el complejo mundo patogenético y fisiopatológico de la enfermedad del Golfo, aún quedan por establecerse de una forma inequívoca. La evidencia clínica aún carece de un sustento repetible y, a medida que envejecen las diversas cohortes de veteranos que participaron en el evento (18 años), lógicamente se superponen hechos biológicos que parten del natural deterioro que impone la edad y los recursos (fondos) para investigaciones muy costosas que a los países participantes en esto no les interesa destinar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Menéndez López JR. El fenómeno salud enfermedad en efectivos militares norteamericanos en la guerra del Golfo Pérsico. Centro de Información de Medicina Militar. UCIMED FAR; 1995.

2. Kurt TL. Epidemiological association in US veterans between Gulf War illness and exposures to anticholinestareasics. Tox Lett. 1998; 102:5056.

3. Charaton F. Nerve gas antidote: a possible cause of Gulf ear illness. BMJ. 1999; 39(7218):11546.

4. Ismail K, Everett B, Blatchely N. Is there a Gulf War syndrome? Lancet. 1999; 358(9418):17982.

5. Lo SC, Levin L, Ribas J. Lack of serological evidence for Mycoplasma fermentans infection in Army Gulf war veterans: a large scale case / control study. Epidemiol Infect. 2000;125(3):60916.

6. Ismail K, Blatchey N, Hotopof U. Occupational risk factors for ill health in Gulf war veterans of the United Kingdom. J Epidemiol Community Health. 2000;54 (11):8348.

7. Hannan KL, Borg DE, Harrison HH. Activation of the coagulation system in Gulf War illness: a potential pathophysiological link with chronic fatigue syndrome: a laboratory approach to diagnosis. Blood Coagul Fibrynol. 2000;11(7):6738.

8. Baker DG, Mc Quarrie IG, et al. Diagnostic status and treatment recommendations for Persian Gulf war veterans with multiple non specific symptoms. Mil Med. 2001;166(11):97281.

9. Richardson PD, Engel CC, Mc Fall M. Clinician attribution for symptoms and treatment of Gulf war related health concerns. Arch Int Med. 2001;161(10):128994.

10. Lange G, Tiersky LA, Scherer JB. Cognitive functioning in Gulf war illness. J Clin Exp Neuropsychol. 2001;23(2):2409.

11. Shapiro SE, Laseren MR, Mc cauley L. Factor analysis on Gulf war sickness: what does it add to our understanding of possible health effects for deployment? Am J Epidemiol. 2002;150(6):57885.

12. Hotopf M, David AS, Hall L. Gulf war illness better, worse or just the same? A cohort study. BMJ. 2003;327(17428):1370.

13. Boyd KC, Hallman WK, Wartenberg D. Reported exposures, stressors and life events among Gulf war registry veterans. J Occup Environ Med. 2003;45(12):124756.

14. Rose MR, Sherif MN, Priddin J. Evaluation of neuromuscular symptoms in UK Gulf war veterans. A controlled study. Neurology. 2004;63(9):16817.

15. Simmons P, Machanashie N, Dovic P. Self reported ill health in male UK Gulf war veterans: a retrospective cohort study. BMC (Public Health). 2004;13(4):3741.

16. Hotopf M, David A, Hall L. Risk factors for continuall illness among Gulf war veterans. A cohort study. Psychol Med. 2004;34(4):74754.

17. Servatius RJ, Beck KD, Mild interoceptive stressors affect learning and reactivity: toward understanding the development of unexplained illnesses. Neuropsychopharmacology. 2005;30(8):148391.

18. Sim M, Kallsell H. Gulf war illness: a view from Australia. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006;361(1468):61926.

19. Paekman M, Skowera A, Hotopof M. Immunological dysfunction, vaccination and Gulf war illness. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006;361(1468):6847.

20. Patrik MS, Wong MC, Tahita PC. Alluminium adjuvant linked to Gulf war illness induces motor neuron death in mice. Neuromusc Med. 2007;9(1):83100.

21. Iversen A, Chalder T, warsely S. Gulf war illness: lessons from medically unexplained symptoms. Clin Psychol Rev. 2007;27(7):76980.

22. Brown RJ. Introduction to the special issue on medically unexplained symptoms and future directions. Clin Phus Rev. 2007;27(7):76980.

23. Whistler T, Fletcher N. Lonegrin W. Impaired immune function in Gulf war illness. BMC Med Genomics. 2009;2:12.

24. Ammoudette C, lampington I, barbier L. Gulf war illness: effect of repeated stressors and piridostygmine treatment on blood brain barrier permeability and cholinestsrase activity on rat brain. Behave Brain res. 2009;203(2)20714.

25. Keil DE, Mc Gussin WD, Dudley AC. Deet suppresses humoral immunological function in B6C3F1 mice. Toxicol Sci. 2009;108(1):11023.

26. Lampraglon, barbier L, Diserbo M. Repeated stress in combination with pyridostygmine: long term behavioural consequences. Behave Brain Res. 2009;203(2)30110.

Recibido: 21 de julio de 2010
Aprobado: 14 de octubre de 2010

]]>
Tte. Cor. José R. Menéndez López. Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. Calle 114 y Ave. 25, Municipio de Marianao, La Habana, Cuba.