TRABAJO ORIGINAL
Caracterización de pacientes obstétricas críticas
Characterization of critical obstetrical patients
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Dr. Freddy Ramón Montoya Cid,I Cap. Iraisa León Cid,II Dr. Wilfredo Hernández Pedroso,III Dra. Anadys Segura Fernández,IV My. Guillermo Rodríguez Iglesias,IV Dra. Alba Marina Atienza BarzagaIV
I Especialista I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
II Especialista I Grado de Ginecología y Obstetricia. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
IV Especialista I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
Introducción: la paciente obstétrica plantea consideraciones únicas para la atención crítica, por lo que los miembros del equipo deben tener conocimientos de esta área. Estas pacientes pueden beneficiarse con la tecnología y la experiencia de la obstétrica crítica.
Objetivo: caracterizar a la paciente obstétrica crítica atendida en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto".
Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes obstétricas críticamente enfermas en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" desde enero de 2006 hasta junio de 2008. Se incluyeron todas las embarazadas y puérperas admitidas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para el análisis se utilizó la tasa de ingreso de pacientes obstétricas en la Unidad de Cuidados Intensivos y la prueba chi cuadrado para determinar la asociación estadística entre las variables. Los datos recogidos fueron procesados en SPSS y llevados a tablas de frecuencia.
Resultados: se estudiaron 26 pacientes obstétricas críticas, donde el grupo de edades más frecuente estuvo entre los 31 y 35 años. La neumonía complicada y la atonía uterina ocuparon las primeras causas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (15,6 y 11,6 % respectivamente). El 23 % requirió ventilación mecánica y el shock hipovolémico fue la principal complicación presentada (15,4 %). La estadía media fue de 7 días.
Conclusiones: la incidencia de ingresos de pacientes obstétricas críticas en la Unidad de Cuidados Intensivos se comporta de forma irregular, y las causas no obstétricas fueron las que con mayor frecuencia motivaron la admisión en esta unidad.
Palabras clave: obstétrica crítica, terapia intensiva.
ABSTRACT
Introduction: the obstetrical patient proposes unique considerations for the critical care, thus, the staff members must to have knowledges on this area. These patients may benefit with the technology and the experience of the critical obstetrics. ]]>
Objective: to characterize the critical obstetric patient seen in the "Dr. Luis Díaz Soto" Central Military Hospital.
Methods: a cross-sectional and descriptive study was conducted in critically ill obstetric patients seen in the «Dr. Luis Días Soto» Central Military Hospital from January, 2006 to June, 2008 including the pregnant and puerperal patients admitted in the Intensive Care Unit (ICU). For analysis authors used the admission rate of obstetric patients in the ICU and the Chi2 test to determine the statistical association among variables. Data collected were processed in SPSS and showed in frequency tables.
Results: twenty six critical patients were studied where the more frequent age group was that between 31 and 35 years. The complicated pneumonia and the uterine atony were the leading causes of admission in ICU (15.6 and 11.6 %, respectively). The 23 % need mechanical ventilation and the hypovolemic shock was the major complication present (15.4 %). The mean stay was of 7 days.
Conclusions: admission incidence of critical obstetric patients in ICU behaves in an irregular way and the non-obstetric causes were those with more frequency lead to admission in this unit.
Key words: critical obstetric patient, intensive therapy.
INTRODUCCIÓN
Al paciente grave se le califica como un paciente cualitativamente diferente del resto de los enfermos y que requiere también una atención cualitativamente diferente; esta es la base del intensivismo, que más que una especialidad es una manera de pensar y un estilo de trabajo.1 Hay algunos grupos de pacientes graves que tienen características especiales como la embarazada, cuyas especificidades en la clínica hay que conocerlas bien.2
Durante la gestación se producen modificaciones importantes en el organismo de la mujer, la interpretación de estas adaptaciones sigue siendo un objetivo importante para todo médico que brinda atención a una grávida.3 ]]>
Aunque represente un hecho normal, la gestación puede convertirse en un riesgo potencial para la vida de la madre, especialmente en aquellos países en desarrollo en que no hay evolución de los conceptos obstétricos, anestesiológicos y de medicina intensiva.4El tratamiento intensivo de pacientes obstétricas críticamente enfermas está basado en la aplicación cuidadosa de conceptos básicos de la medicina intensiva a este grupo especial cuya fisiología está bastante alterada en relación con las pacientes del sexo femenino no embarazadas.5
A pesar del poco volumen en la literatura, la mayor parte de la información científica pertinente a este tópico se basa en un mejor conocimiento de la fisiología de la gestación normal. El tratamiento intensivo de condiciones obstétricas de alta gravedad representa un doble desafío para el médico intensivista ya que amenaza la integridad materno-fetal.6
En relación con el número de nacimientos, los ingresos de pacientes con afección relacionada o asociada con el embarazo a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) resulta infrecuente.7 Diferentes estudios realizados en países desarrollados como Estados Unidos, Reino Unido y Francia comprueban que los ingresos de pacientes embarazadas a la UCI son muy bajos, esto es debido a la existencia de programas de vigilancia sobre esta población. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo es mayor el ingreso, principalmente por la falta de cobertura en los programas de promoción y prevención sobre la población gestante.8
Las causas principales de ingreso son: preeclampsia-eclampsia, síndrome de Hellp, hemorragia obstétrica, hipertensión, posoperatorio de cesárea, enfermedad cardíaca, enfermedades pulmonares y procesos infecciosos. Dentro de las causas no relacionadas con el embarazo, las enfermedades pulmonares son las más comunes y dentro de estas el asma es la principal.9
Teniendo en cuenta el perfeccionamiento de la atención integral a la mujer y al niño, resulta necesario investigar el comportamiento de la paciente obstétrica críticamente enferma para contribuir al descenso de la tasa de mortalidad materna y perinatal. Estas interrogantes motivaron a realizar un estudio, para caracterizar a las pacientes obstétricas atendidas en la UCI del Hospital Militar Central (HMC) "Dr. Luis Díaz Soto" desde enero del 2006 hasta junio del 2008.
METODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes obstétricas críticamente enfermas ingresadas en el HMC "Dr. Luis Díaz Soto" durante el período comprendido desde enero de 2006 hasta junio de 2008.
El universo estuvo constituido por pacientes embarazadas y puérperas de menos de 42 días posparto, con complicaciones graves del embarazo y el puerperio, atendidas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto (UCIA). ]]>
La información se plasmó en la planilla de recolección de datos que se creó al efecto. El llenado de esta se realizó durante la estadía de las pacientes en la UCIA, teniendo en cuenta los datos del expediente clínico, e incluyó las siguientes variables: edad, color de la piel, valoración nutricional, edad gestacional, antecedentes personales, diagnóstico al ingreso hospitalario, tipo de nacimiento, motivo de ingreso en la UCIA, complicaciones, medidas terapéuticas y estadía en la unidad.Se procedió a calcular la tasa de ingreso de pacientes obstétricas críticas por semestres. Se utilizó para el procesamiento el programa SPSS en su versión 11.5.
Se elaboraron tablas de frecuencia con valores absolutos, porcentajes, media y desviación estándar, según las diferentes variables estudiadas. Como estadígrafos de contraste en el caso de variables cualitativas se realizó la prueba de chi cuadrado. El nivel de significación fijado para la investigación fue de 0,05.
RESULTADOS
En el período de estudio ingresaron 26 pacientes obstétricas críticas, con un promedio de aproximadamente 5 por cada semestre. La incidencia de ingresos de pacientes obstétricas críticas en la UCI se ha comportado de forma irregular, con un valor mínimo de 0,88 pacientes por cada 100 ingresos en el segundo semestre del 2006 y un valor máximo de 3,21 pacientes por cada 100 ingresos en el primer semestre del 2008 (fig).
La edad media de las pacientes ingresadas fue de 29,2 años (IC (7,7:30,7). El grupo de edad que con mayor frecuencia requirió ingreso en la UCI fue el de 31 a 35 años (42,3%); no hubo una relación significativa entre la edad y el ingreso a la UCI por causas relacionadas o no con el embarazo.
En relación con el color de la piel, predominaron las pacientes blancas (50%), seguidas por las mestizas y negras (42,3 y 7,7 % en cada caso). En la valoración nutricional no se encontraron pacientes obesas; las pacientes normopeso constituyeron la mayoría de los casos (69,2). A pesar de predominar las pacientes normopeso no se encontró una asociación significativa (p= 0,22) entre la valoración nutricional y el ingreso a la UCI (tabla 1).
En cuanto a la edad gestacional, la media fue de 22,6 semanas (IC 20,2:24,9). El ingreso de las pacientes gestantes con enfermedades críticas fue más frecuente entre las 21 y 30 semanas (71,4 %); no se encontraron casos con edad gestacional por encima de las 31 semanas.Al analizar los antecedentes personales, predominaron las pacientes con antecedentes de salud. Por otro lado, las pacientes con historia de asma bronquial fueron las más frecuentemente atendidas (15,4 %).
El motivo de ingreso hospitalario que con mayor frecuencia se presentó fue el trabajo de parto (34,7 %), seguido en orden descendente por la crisis prolongada de asma bronquial y la neumonía adquirida en la comunidad (15,5 y 11,5% respectivamente). El embarazo ectópico, la hepatitis aguda, la preeclampsia y la amenaza de parto pretérmino constituyeron un pequeño porcentaje de las pacientes estudiadas (tabla 2).
En relación con el tipo de nacimiento, las puérperas se comportaron de forma similar; 8 pacientes tuvieron parto transpelviano (47,1%) y 9 pacientes se les realizó cesárea (52,9%).
Quince pacientes internaron en la Terapia Intensiva por causas no obstétricas (57,7%), en contraste con el 42,3% que ingresó por causas obstétricas (tabla 3). El 15,6% de las pacientes internó por neumonías complicadas y el 11,6% por atonía uterina con inestabilidad hemodinámica que fueron las principales causas de admisión, seguidas en orden de frecuencia por la crisis prolongada de asma bronquial, la preeclampsia grave y el embarazo ectópico complicado.
Se presentaron varias complicaciones en estas pacientes durante su estancia en la UCI (tabla 4). El shock hipovolémico fue la más frecuente con el 15,4 %. El resto de las complicaciones reportadas no fueron frecuentes. Con respecto a las distintas modalidades terapéuticas empleadas, se observó un porcentaje elevado de pacientes que requirieron antibióticos y hemoderivados (80,8 y 42,3 % respectivamente), en comparación con las otras medidas terapéuticas. El 23,1% recibió ventilación mecánica y solo un caso (3,8 %) tratamiento anticoagulante.
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En cuanto a la estadía, la media fue de 7 días (IC 5:9). Los resultados muestran un porcentaje mayor de pacientes en el grupo de 3-5 días (42,3%); se presentó solo un caso con más de 21 días de ingreso en la UCI. No hubo asociación estadística entre esta variable y la causa obstétrica o no de ingreso a la UCI (p= 0,26) (tabla 5).
DISCUSIÓN
La paciente embarazada representa un pequeño número en los ingresos en la UCI en países desarrollados (£ 2 %), pero aumenta al 10 % o más en países en desarrollo.10 La frecuencia varía según los autores y localización geográfica, con cifras de 2,5 x 1 000 embarazadas, 3,47 por cada 100 ingresos en UCI y 310 por 100 000 nacidos vivos.11
En un estudio de 161 pacientes obstétricas, fueron admitidas en la UCI el 10 % de los 1 571 ingresos en esta unidad y el 0,7 % de 23 044 nacimientos ocurridos.12 Lapinsky, en su reporte de 5 años con 65 pacientes, informa que representó el 0,26 % de los nacimientos en el hospital.13
Un trabajo en Inglaterra, de 11 385 ingresos a UCI solo 210 (1,84 %) fueron embarazadas, lo que equivale a 0,17 % de los partos.14 En una publicación de la India 1993-98, 50 embarazadas ingresaron a la UCI de 26 986 partos, lo que equivale a 1 por cada 540 partos (0,18 %).15 En el Parkland Hospital, 1,7 % de 22 000 partos en 18 meses fueron admitidas en una unidad intensiva; 11 de estas 376 mujeres (3 %) fueron transferidas para intubación y asistencia ventilatoria.16
El número de ingresos varía entre 2 y 7 admisiones por 1 000 nacimientos según otros autores.17,18 Zakalik en Argentina reportó los ingresos durante 4 años; de 1 579 casos, 183 eran obstétricas, o sea, el 0,4 % de la población obstétrica ingresada y al 11,6 % de los ingresos a UCI.19
En el reporte de mortalidad materna del Reino Unido 2000-2002, al analizar las admisiones a UCI, los autores resaltan: menos de 1 de cada 1 000 madres ingresaron a estas; el mayor número estuvo representado por población joven sin enfermedades asociadas.20 ]]>
Deben destacarse las características de la UCIA en el hospital donde se realizó el estudio, que está ubicada en el mismo centro, lo que facilita el traslado de las pacientes críticas a este servicio con más brevedad.La edad promedio es baja en todos los estudios revisados, se reportan edades media de 16 ± 5,4; 28 ± 9,1 y de 29,5 ± 9,19 años.21,22 Para otros la edad promedio fue de 30,7 ± 6,1 años,23 lo que coincide con los resultados de este trabajo.
La edad gestacional encontrada en otros reportes oscila entre 31,7 ± 6,0 y 29 ± 9 semanas,24 a diferencia de la investigación realizada en que la media fue de 22.6 semanas.
En diversas investigaciones se destacan la hipertensión arterial crónica y la preeclampsia-eclampsia, como entidades más frecuentes en cuanto a los antecedentes patológicos personales;25 sin embargo, en este estudio fue el asma bronquial la entidad nosológica más frecuentemente reportada.
Los ingresos en la UCIA no variaron para las pacientes que tuvieron parto normal con respecto a aquellas que se les realizó cesárea, esto se considera favorable si se tiene en cuenta el aumento de partos por cesárea. Sin embargo, en numerosos estudios se informa un número mayor de pacientes con cesáreas, con valores hasta del 81 %.26
Las complicaciones obstétricas representan el 71 % de los ingresos en la UCI, el 29 % restante se debe a causas no relacionadas con la gravidez pero posiblemente agravadas por esta. La más común dentro de las obstétricas según estudios son la preeclampsia y sus complicaciones, lo que representa el 40 % de las transferencias a la UCI.27 En otro trabajo revisado la mayor cantidad de pacientes (63 %) fueron admitidas posparto, y el 74 % fueron admitidas por causas obstétricas.28
La atonía uterina se presenta como complicación frecuente, y se asocia a coagulopatía de consumo;29 en este estudio fue la causa obstétrica más frecuente. Otra de las principales causas fue el asma bronquial, que a pesar de no haber evidencias clínicas y experimentales sobre la influencia de la gestación en la evolución de esta enfermedad, el aumento del volumen minuto generalmente empeora los síntomas.30
Algunas investigaciones informan otras causas no obstétricas de ingreso en el 34 % de los casos, como hipertensión crónica, diabetes e infección por HIV entre las más frecuentes; un tercio de estas últimas con neumonía grave de la comunidad.31
El enfermo crítico plantea numerosos desafíos al equipo de asistencia y entre ellos la prevención de complicaciones.32 Por supuesto, es imposible prevenir todas las complicaciones que pueden aparecer en una UCI, no obstante, reducirlas al mínimo exige que su personal adopte un enfoque agresivo del manejo.33 En varias series se reporta el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, el shock y la disfunción múltiple de órganos como las complicaciones más frecuentes.34
Además de la ventilación, pocas pacientes requieren otros procedimientos intensivos; los antibióticos y las medidas para modular la respuesta inmunitaria continúa siendo uno de los pilares en la atención.35 ]]>
Son pocos los estudios que hacen referencia a la estancia de las gestantes en la UCI. Entre ellos, la publicación de una investigación realizada en el sur de Inglaterra reporta que el promedio de días de estancia en la UCI de las gestantes (menos de 2 días) es inferior que el de la población no gestante.36 En otro reporte originado en Nueva Delhi, la estancia fue de 33,6 h.37La incidencia de ingreso de pacientes obstétricas críticas en la UCI se mantiene en valores bajos aunque se comporta de forma irregular, y las causas no obstétricas fueron las que con mayor frecuencia motivaron la admisión en esta unidad.
Se concluye que la incidencia de ingresos de pacientes obstétricas críticas en la UCI se comporta de forma irregular, y las causas no obstétricas fueron las que con mayor frecuencia motivaron la admisión en esta unidad.
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Recibido: 27 de abril de 2011.
Dr. Freddy Ramón Montoya Cid. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental y Carretera de Asilo, Habana del Este, CP 11 700, La Habana, Cuba.
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