TRABAJO ORIGINAL
Heridas de la región toracoabdominal
Wounds in the thoracoabdominal region
Dr. Demetrio Mesa Pérez, Dr. Manuel Hidalgo Herrera, Dr. Félix Armando Cabrera Cárdenas, Dr. Alfonso Pérez Espinosa, Dra. Zinia Fernández Solares
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Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: los traumatismos penetrantes en la región toracoabdominal presentan un variado espectro de lesiones. El cirujano debe ser capaz de diagnosticar y tratar de forma emergente lesiones de órganos situados en dos cavidades de forma simultánea, e identificar cuál de ellas compromete la vida más rápidamente.
Objetivo: caracterizar a los pacientes con herida en la región toracoabdominal.
Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el centro de urgencias del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Se analizaron 63 lesionados con diagnóstico de herida toracoabdominal desde enero de 2007 a enero de 2009. Se tuvieron en cuenta las variables: sexo, edad, agente vulnerante, lesiones más frecuentes, así como los procedimientos quirúrgicos realizados.
Resultados: predominó el sexo masculino en relación de 4 a 1 y el grupo de edad entre 21 y 30 años. El 84 % de las lesiones fueron ocasionadas por arma blanca. Más de la mitad de los lesionados tenían lesiones en ambas cavidades. El órgano más afectado en el tórax fue el pulmón y en el abdomen el hígado. Los procedimientos quirúrgicos más utilizados fueron la pleurostomía mínima indiferente y la laparotomía exploradora en el 60 % de los casos. La mortalidad fue de 6,4% y se debió fundamentalmente al shock hipovolémico severo.
Conclusiones: los pacientes se caracterizaron por ser fundamentalmente hombres, jóvenes con heridas por arma blanca con afectación pulmonar o hepática que requieren realizar laparotomía exploratoria y tratamiento inmediato del shock hipovolémico.
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Palabras clave: heridas torácicas, heridas abdominales, heridas toracoabdominales.
ABSTRACT
Introduction: the penetrating traumata in thoracoabdominal region have a varied lesions spectrum. Surgeon must to be able of to diagnose and to treat in an emergent way the lesions of organs located in two cavities at the same time, and to identify which of them compromise faster the life.
Objective: to characterize patients with wounds in thoracoabdominal region.
Methods: a retrospective, descriptive and observational study was conducted at the center of urgencies of the "Dr. Carlos J. Finlay" Central Military Hospital. Sixty three patients were analyzed diagnosed with thoracoabdominal wound from January, 2007 to January, 2009. Authors took into account the following variables: sex, age, vulnerant agent, more frequent lesions, as well as the surgical procedures carried out.
Results: there was predominance of male sex in a 4:1 ratio and in the 21 and 30 age-groups. The 84 % of lesions were provoked by blade. More than the half of injured had lesions in both cavities. The more involved organ was the lung and in the abdomen region it was the liver. The more used surgical procedures were an indifferent minimal
pleurotomy and the exploratory laparotomy in the 60 % of cases. Mortality was of 6.4 % mainly due to severe hypovolemic shock.
Conclusions: patients were mostly by young men with wounds by blade and pulmonary or hepatic involvement requiring exploratory laparotomy and immediate treatment of hypovolemic shock.
Key words: thoracic wounds, abdominal wounds, thoracoabdominal wounds.
INTRODUCCIÓN
Históricamente se atribuye a Ambrosio Paré (1510-1590) la primera descripción de una herida toracoabdominal durante la disección de un cadáver.1 Jacques Guillermain describió el examen posmortem de un capitán francés con una hernia diafragmática traumática secundaria a una herida por arcabuz, recibida 8 meses atrás, que penetró el esternón y salió a través del quinto espacio intercostal izquierdo.2 En Cuba, la primera referencia de una toracotomía, se debe al doctor Bernardo Moas, quien en 1948 operó a un paciente con herida penetrante en la región toracoabdominal anterior, que falleció por sepsis.3
Durante la Primera Guerra Mundial, la mortalidad por heridas penetrantes del tórax es alrededor del 47 %, sin haber encontrado referencias de las heridas toracoabdominales.4 En la Segunda Guerra Mundial hubo avances en el tratamiento de las heridas, el shock y las infecciones; una mejor organización de los servicios médicos y mayor rapidez en la evacuación de los heridos,5,6 así como avances en la anestesiología y las transfusiones de sangre que conllevaron a una menor mortalidad; aproximadamente del 27 % en las heridas toracoabdominales.7-9 En los conflictos bélicos de Corea y Viet Nam se informó una mortalidad más baja, atribuible a la mayor rapidez en la evacuación de los heridos, atención calificada precoz y utilización de mayores recursos.8-11
Se define la región toracoabdominal, abdomen intratorácico o tórax bajo, en su pared anterior por una línea imaginaria mamilar anterior al nivel del cuarto espacio intercostal hasta las líneas medio claviculares; en la zona lateral entre la línea medio clavicular y la línea axilar posterior; el límite superior es el sexto espacio intercostal y en la zona posterior el límite superior es un trazo que une las puntas escapulares a la altura del séptimo espacio intercostal. El límite inferior es el reborde costal. Esta es la zona que corresponde al área de inclusión del diafragma por lo que las heridas que penetren en ellas puede además de interesar la cavidad torácica, atravesar el diafragma y penetrar también en la cavidad abdominal, comportándose más gravemente que las lesiones torácicas o abdominales consideradas aisladamente.1-4
El traumatismo toracoabdominal es una lesión que se puede producir como consecuencia de un trauma cerrado o abierto, siendo los primeros más frecuentes en Cuba, lo que coincide con algunos autores12,13 en otras áreas del resto del orbe; los de tipo penetrante son los más frecuentes, especialmente las heridas penetrantes de la región toracoabdominal anterior que varían entre el 20 y 34 %.2,4 La lesión en el hemitórax izquierdo es la de mayor incidencia e importancia.1,6,9 Con frecuencia, se comprometen el diafragma y los órganos abdominales que están en estrecha relación anatómica con este. En la actualidad la conducta quirúrgica más aceptada en las heridas toracoabdominales, en la gran mayoría de las instituciones es la realización de la pleurostomía, si hay evidencia de penetración en la cavidad torácica y laparotomía explorada reglada aun cuando no se confirma que la herida penetró en la cavidad abdominal. Hay autores que recomiendan explorar el abdomen por laparoscopia alegando que el índice de positividad es muy cercano al de la laparotomía y que en esta última aumenta la morbilidad dado el índice de laparotomías blancas que ocurren;7,9,10 otros han establecido indicaciones de toracotomía y laparotomía exploradora.1,3 Con el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso se realiza el diagnóstico y tratamiento quirúrgico mediante video laparoscopia. En el país las heridas toracoabdominales se informan con una incidencia del 15 %.
El presente trabajo se realizó con el propósito de caracterizar a los pacientes con herida en la región toracoabdominal durante el periodo estudiado.
MÉTODOS ]]>
Se realizó un estudio observacional retrospectivo, descriptivo, de los pacientes atendidos por presentar heridas de la región toracoabdominal en el período comprendido entre enero del 2007 hasta enero de 2009.Para ello se revisaron 160 historias clínicas recogidas en el departamento de archivo y estadísticas del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" clasificadas como: heridas penetrantes en el tórax, heridas toracoabdominales o heridas diafragmáticas siendo útiles para el estudio 63 de ellas, por tener completos los datos necesarios de acuerdo con los propósitos del estudio.
Se presentaron topográficamente heridas de la región toracoabdominal, con signos de vida que se les realizó algún proceder quirúrgico como parte del tratamiento, que permitió la confirmación de las lesiones. Con la información recogida de las historias clínicas y registradas en la planilla de recolección de datos, se creó una base de datos para el análisis y procesamiento.
Las variables analizadas fueron: sexo, edad, agente vulnerante, lesiones más frecuentes, localización de las heridas, frecuencia de afectación de las cavidades torácicas y abdominales, frecuencia de las lesiones de los diferentes órganos, procederes quirúrgicos empleados, complicaciones inmediatas y tardías y el comportamiento de la mortalidad.
RESULTADOS
El sexo más afectado fue el masculino con 50 pacientes (79,4 %), mientras que al femenino correspondieron 13 pacientes (20,6 %) (tabla 1). El agente vulnerante más frecuente fue el arma blanca, que causó lesiones en 53 pacientes (84,1 %). El arma de fuego representó el 15,9 % de la serie, con una afectación de 10 pacientes (tabla 2).
La región lateral del hemitórax izquierdo fue el punto de penetración más frecuente del agente vulnerante (47,6 %). No se encontró en el estudio ninguna herida transfixiante (tabla 3).
En cuanto a la afección de las cavidades torácicas y abdominal por el agente vulnerante (tabla 4), la presencia de lesiones en ambas cavidades representó el mayor porcentaje en el estudio con un 57,1 %, seguida de la puramente torácica en 26 pacientes para un 41,3. Se encontraron 10 órganos lesionados en 63 pacientes (tabla 5). De los órganos intratorácicos el más afectado fue el pulmón con 7 lesiones (10,6 %). De los órganos de la cavidad abdominal correspondió al hígado la mayor incidencia con 12 casos (18,7 %). El proceder quirúrgico principal utilizado para tratar la cavidad abdominal fue la laparotomía en 50 pacientes (79,3 %). La pleurostomía seguida de laparotomía le correspondió el 60,3 % la cual se empleó en 38 pacientes.
De las complicaciones halladas en el estudio (tabla 6), correspondió a la sepsis de la herida quirúrgica la mayor frecuencia con 12 pacientes (19 %). ]]>
De los 63 pacientes estudiados, cuatro fallecieron, lo que representa una mortalidad global del 6,4 %; de ellos, tres durante la toracotomía de emergencia por shock hipovolémico, un paciente murió por sepsis intrabdominal incontrolable que condujo al shock séptico.
DISCUSIÓN
Apareció un marcado predominio del sexo masculino (4:1), justificado en la menor participación de la mujer en trabajos de alto riesgo y en los actos de violencia.1,3-12
El promedio de edad fue de 31 años con un rango de 18 a 71 años. En estas edades existe mayor actividad social en las diferentes esferas y aumenta el riesgo de sufrir lesiones traumáticas.1,9-11
La relación predominante del arma blanca sobre la de fuego fue de 5:1, se basa en las regulaciones estrictas sobre las armas de fuego en Cuba. Hubo proporciones similares en el uso de armas blancas o de fuego en la bibliografía consultada,11-13 aunque otras series muestran una tendencia al predominio de las heridas por arma de fuego.9,11
El punto de penetración más frecuente fue la región lateral del hemitórax izquierdo, seguido por la región anterior del hemitórax derecho. Los resultados obtenidos fueron similares a los hallados en la literatura consultada.1,4,6,13 La frecuencia de la herida pulmonar, se explica por la gran extensión del pulmón en la cavidad torácica. La herida pulmonar es responsable de un alto porcentaje de neumotórax, hemotórax o ambos y que se tratan adecuadamente en el 90 % con la colocación de sondas pleurales. El sangramiento parenquimatoso cesa espontáneamente a medida que avanza el colapso pulmonar debido a la baja presión sanguínea en la circulación pulmonar, la retracción elástica del parénquima y la riqueza del tejido pulmonar en tromboplastina.
De los órganos de la cavidad abdominal, el hígado presentó la mayor incidencia de lesión, debido a que topográficamente está protegido por la jaula torácica desde el 5to. espacio intercostal y es la víscera sólida de mayor extensión en la cavidad abdominal.1,2,5,8,9 El proceder quirúrgico principal utilizado para tratar la cavidad abdominal fue la laparotomía.1,4,7-9 Hay publicaciones en las que como conducta inicial ante heridas de la región toracoabdominal en pacientes hemodinámicamente estables, practican toracoscopia video-asistida diagnóstica y terapéutica con resultados alentadores.5,13
De las complicaciones halladas en el estudio, correspondieron a las sépticas el mayor número. Mihos y Madzhov informaron en sus estudios este tipo de complicación en un 11 y 13,7 % respectivamente.3,4 Como dato de interés, Asencio informó un caso con herida toracoabdominal penetrante, donde el shock prolongado provocó atrofia del nervio óptico. La mortalidad general que se informa en la bibliografía consultada fue mayor que en este estudio, la cual osciló entre un 9 y 34,5 %.2,4,6,12 ]]>
Se concluye que los pacientes atendidos por heridas de la región toracoabdominal se caracterizaron por ser fundamentalmente del sexo masculino, jóvenes, con heridas por arma blanca que pueden producir afectación pulmonar o hepática y que requirieron realizar laparotomía exploratoria.
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Recibido: 19 de julio de 2011.
Aprobado: 31 de agosto de 2011.
Demetrio Mesa Pérez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: bhfinlay@infomed.sld.cu
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