TRABAJO DE REVISIÓN
Consideraciones sobre la cirugía endoscópica transluminal a través de un orificio natural
Considerations on transluminal endoscopic surgery through a natural orifice
Dra. Tania González León, Dr. Ernesto Rodríguez Verde, Dr. Ariel Núñez Roca
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Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Desde finales del siglo pasado la cirugía ha sufrido un nuevo enfoque con el objetivo de ofrecer al paciente modalidades terapéuticas menos invasivas, lo que se ha dado en llamar cirugía mínimamente invasiva o de mínimo acceso. El 2007 se caracterizó por un incremento en el desarrollo de este tipo de proceder y apareció la cirugía endoscópica transluminal a través de un orificio natural, llamada "cirugía sin huellas". Las alternativas de abordaje quirúrgico que hoy se proponen surgen ante la demanda de la sociedad de ofrecer al paciente métodos cada vez menos invasivos. Se requerirán estudios experimentales y clínicos para demostrar sus beneficios por encima de su alto costo, pero lo más importante será velar por el adecuado equilibrio entre la aceptación de hoy y los valores éticos y humanos que deben prevalecer en el camino hacia la "cirugía sin huellas". En el presente trabajo se ofrecen algunas consideraciones al respecto, para lo cual se revisó lo publicado hasta el momento sobre el tema y se realizó un análisis de cómo los autores aprecian el fenómeno en la sociedad actual.
Palabras clave: cirugía endoscópica transluminal a través de un orificio natural, "cirugía sin huellas", cirugía mínimamente invasiva, cirugía de mínimo acceso.
ABSTRACT
From final of past century, surgery underwent a new approach to offer patient less-invasive therapeutic modalities, leading to the term minimally invasive surgery or of minimal access. The 2007 was characterized by an increase in the development of this type of procedure and appeared the transluminal endoscopic surgery through a natural orifice called "surgery without traces". The alternatives of surgical approach nowadays proposed appear due to demand of society to offer patient methods less and less invasive. It will be necessary experimental and clinical studies to demonstrate its benefits over its high cost, but the more important will be to look after the appropriate equilibrium between the present acceptation and the ethical and human values prevailing in the route to "surgery without traces". The objective of present paper is to offer some considerations in this respect, thus authors made a review of published information until nowadays on this subject and it was analyzed how the authors evaluate this phenomenon in current society.
Key words: transluminal endoscopic surgery through a natural orifice, "surgery without traces", minimally invasive surgery, minimal access surgery.
INTRODUCCIÓN
Desde finales del siglo pasado la cirugía ha sufrido un nuevo enfoque con el objetivo de ofrecer al paciente modalidades terapéuticas menos invasivas, lo que se ha dado en llamar cirugía mínimamente invasiva (CMI) o de mínimo acceso (CMA). Este concepto se desarrolla con la introducción y aplicación, fundamentalmente, de la cirugía laparoscópica; aunque algunas especialidades como la Urología se valían de abordajes terapéuticos menos invasivos desde mucho antes, cuando realizaban procedimientos endoscópicos retrógradamente a través de la uretra o de manera percutánea para acceder a las cavidades del tracto urinario. ]]>
Las diferentes especialidades quirúrgicas como Cirugía General, Ginecología y Urología, que comparten el tratamiento quirúrgico del abdomen, han adoptado este modo de abordar al paciente quirúrgico ofreciéndole las ventajas que ha demostrado esta cirugía: más rápida recuperación del paciente, mejor resultado estético, menor consumo de analgésicos, entre otras.La cirugía laparoscópica se consideró como el principal paradigma de la cirugía en la década de los 80 y 90; pero el abordaje laparoscópico no es el final de la escalada por ofrecer un método menos invasivo al paciente quirúrgico, es posiblemente un peldaño más de los ingentes esfuerzos que hace la comunidad médica para alcanzar este objetivo. Hoy aparecen nuevos intentos de acceder a la zona quirúrgica sin dejar huellas y han surgido, en fecha más reciente, nuevos conceptos: NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery), SPA (single port access), NOS (natural orifice surgery).
Los avances tecnológicos continúan aportando al desarrollo de la medicina, pero es la decisión de los hombres y su actuación la que determina el resultado final. La tecnología requiere intelecto humano, ética y una firme actitud moral, con el fin de mejorar el arte y la ciencia de la medicina, por maravilloso que parezca el desarrollo tecnológico, carecerá en absoluto de valor si no posibilita una mejor atención para cada uno de los pacientes.1
¿Estamos ante un nuevo paradigma para enfrentar al paciente quirúrgico? ¿Es la "cirugía sin huellas" el futuro más inmediato?
En el presente trabajo se ofrecen algunas consideraciones sobre estas interrogantes, para ello se revisó lo publicado hasta el momento sobre el tema y se realizó un análisis de cómo los autores aprecian fenómeno en la sociedad.
DESARROLLO
La CMI o CMA es el abordaje del área afectada la cual será objeto de tratamiento quirúrgico, mediante el menor trauma posible a la biología del paciente.2 Comprende el conjunto de técnicas que sirviéndose de un instrumental muy específico evitan total o casi totalmente las lesiones inherentes a la vías de acceso quirúrgico, lo cual reduce la morbilidad operatoria y el período de convalecencia, al tiempo que consigue unos resultados superponibles o incluso mejores a los que se obtienen con la cirugía abierta.3
Son numerosos los procedimientos que esta abarca: la endoscopia, la cirugía percutánea, la cirugía laparoscópica, la artroscopia, la cirugía endovascular, la cirugía esterotáxica, la cirugía robótica, entre otros.
La cirugía laparoscópica se inició en 1989 con la introducción de la colecistectomía, a partir de su surgimiento cambió no solo el aspecto técnico de la cirugía, sino también el cognoscitivo, por lo que se le consideró una verdadera revolución, la más importante ocurrida en esta especialidad después de la utilización de anestésicos y de los postulados relacionados con los principios de asepsia y antisepsia. Los cirujanos que la practican piensan ahora en términos de mínimo acceso, habilidades quirúrgicas e instrumentos y equipos con tecnología de avanzada.4 ]]>
Esta cirugía tiene las ventajas de ocasionar menor dolor posoperatorio, mejor resultado estético, menor tiempo de convalecencia y por tanto, más rápida recuperación del paciente, menor estancia hospitalaria y consumo de medicamentos, entre otras.2Desde los inicios de la laparoscopia como abordaje quirúrgico, la comunidad científica se estimula a desarrollar procedimientos quirúrgicos aun menos invasivos, surge así la minilaparoscopia que consiste en la utilización de instrumental laparoscópico de un diámetro más reducido que el que se utiliza en la laparoscopia convencional, que requiere de incisiones para colocar los trócares de trabajo de menos de 1 cm.5
Se pueden mencionar otros ejemplos de intentos de abordar mediante menores incisiones el área quirúrgica. El doctor Valdivia Uria, en Zaragoza, España, realizaba la uretrosuspensión laparoscópica con una sola incisión utilizando un laparoscopio con canal de trabajo, técnica que los autores le vieron practicar durante un entrenamiento cursado en su servicio (año 2000).
El doctor Torres del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, en Cuba, publicó sus experiencias con la realización de la colecistectomía laparoscópica utilizando solo dos puertos de trabajo, con lo que conseguía un resultado similar a la colecistectomía laparoscópica convencional, en cuanto a la efectividad de la técnica y la ventaja de un acceso menos invasivo, con el consiguiente mejor resultado estético, disminución del dolor y más rápida recuperación del paciente. Para ello hizo innovaciones en el instrumental que le permitieron reducir el número de incisiones.6
Los urólogos que desde hace mucho tiempo desarrollaron el concepto de la mínima invasividad al abordar las diferentes entidades del tracto urinario a través de la uretra y ascendiendo incluso al tracto urinario superior retrógradamente por el uréter, así como desarrollando el abordaje percutáneo del riñón y la vejiga, no están ajenos a la inquietud de desarrollar métodos aun menos invasivos para abordar las diferentes entidades del tracto urinario.
Hoy en día, uno de los ejemplos de este hecho es la tendencia a sustituir el abordaje percutáneo del riñón por el abordaje endoscópico retrógrado con ureteroscopio flexible, el cual resulta menos invasivo que realizar una incisión en la piel, como ocurre en la cirugía percutánea.
Por lo que de manera general la balanza se inclina hacia el desarrollo de técnicas e instrumental que permitan acceder al campo quirúrgico sin dejar el menor rastro posible de dicha intervención quirúrgica.
Surge así la cirugía endoscópica transluminal a través de un orificio natural llamada "cirugía sin huellas" o NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) que es una técnica quirúrgica para realizar operaciones abdominales sin cicatrices, que se realiza mediante un endoscopio introducido a través de un orificio natural (boca, uretra, vagina, recto) e implica la realización de una incisión interna a nivel de algún órgano como el colon, la vejiga, el estómago, para realizar la cirugía y evitar una cicatriz externa.7,8
NOTES fue inicialmente descrita en animales en la Universidad de Johns Hopkins por el doctor Anthony Kalloo y otros. En marzo de 2007 el doctor Ricardo Zorron, en Río de Janeiro, Brasil, realizó la primera serie de NOTES transvaginal para colecistectomías y en abril de 2007 el doctor Marescaux, del ETIS-IRCAD en Estrasburgo, Francia, realizó la primera NOTES pura transvaginal usando solo un aguja de Veres colocada a través de la pared abdominal. Existen también informes de colecistectomía transgástrica, el primero de ellos realizado en junio de 2007 por Swanstrom y otros.7,9,10
Además de la colecistectomía, otros procedimientos han sido descritos mediante NOTES: Pelanivelu y otros, realizaron la primera apendicectomía por vía transvaginal.11 ]]>
El futuro de la cirugía pudiera ser este, el cual necesita de la integración de la CMI y la cirugía general, así como de endoscopistas y gastroenterólogos.12Relacionado con la "cirugía sin huellas" han surgido otros conceptos alternativos, como el NOS, el SPA/SPL, MAGS, MANOS.
NOS (natural orifice surgery-cirugía por orificios naturales, cuya diferencia con el concepto anterior no es casual. Se considera un término más abarcador que se refiere no solo a los NOTES sino también al resto de la cirugía que se realiza a través de orificios naturales).
La Nueva Academia de Cirugía Europea, paralelamente al surgimiento del término NOTES, crea un grupo de trabajo: el NOS, para el desarrollo del acceso peritoneal transgástrico y a través del Douglas. Así como también trabajan en la creación de un nuevo instrumento flexible multicanal para la cirugía del abdomen superior (colecistectomía, biopsia hepática, esplenectomía) y de los órganos pélvicos (histerectomía, cistectomía), el TED (transdouglas endoscopic divice).7,13
MAGS (magnetic anchoring and guidance system): sistema basado en el movimiento de los instrumentos mediante una guía magnética, que ha sido utilizado para realizar NOTES.14
MANOS (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery): combinación de NOTES con minilaparoscopia.15
SPA/SPL (single port access/ single port laparoscopic): realización de la cirugía laparoscópica a través de un solo puerto de trabajo, mediante la utilización de un endoscopio flexible con varios canales de trabajo y la utilización de instrumental articulado.
El primer sistema laparoscópico para acceso por un puerto único es el Uni-X(TM), diseñado por el doctor Gregory Piskun, Morganville, que consiste en un puerto laparoscópico multicánula y una variedad de instrumental curvo, de esa manera se elimina la necesidad de incisiones abdominales múltiples para colocar otros trócares.
Los doctores Feza Remzi y Daniel Geisler, cirujanos de la Clínica Cleveland realizaron la primera cirugía colorectal utilizando este sistema.16
En mayo de 2007 se realizó la primera colecistectomía utilizando el SPA por el doctor Paul Curcillo y ha informado desde entonces, el tratamiento de hernias severas y cirugías de estómago.17 ]]>
El ASCR-Port es un instrumento laparoscópico para puerto de acceso que tiene la misma función que un trócar estándar con cuatro componentes introductores diferentes, cumple dos funciones fundamentales la retracción de la pequeña incisión abdominal para el paso de los instrumentos laparoscópicos hacia la cavidad abdominal y garantiza el mantenimiento del pneumoperitoneo durante el procedimiento.También se han utilizado otros sistemas para el SPA como el Real Hand High Dexterity (RH-HD), el cual está diseñado para la retroalimentación del cirujano y el efecto adicional de una sensación táctil.
En el campo de la urología se ha incursionado también en la "cirugía sin huellas". El doctor Jihad H. Kaouk, actual director de Cirugía Urológica Robótica de la Clínica Cleveland realizó la primera prostatectomía y cistectomía radical laparoscópica mediante SPA, utilizando el sistema Uni-X(TM). Considerado un pionero en esta técnica en el campo de la urología, ha informado además otros procedimientos quirúrgicos reconstructivos. No ha reportado complicaciones ni necesidad de conversión a cirugía laparoscópica convencional ni abierta. Utilizando este sistema se han publicado otros procedimientos exitosos como: la criocirugía renal, biopsias renales, la cirugía del varicocele y la nefrectomía radical.18
Recientemente ha sido publicado el informe de NOTES combinando el uso del robot da Vinci en un acceso único con un abordaje transvaginal y transcolónico en animales de experimentación para la realización de una nefrectomía, y especialistas españoles informaron una nefrectomía radical por vía transvaginal.19
También han sido realizados abordajes quirúrgicos de órganos abdominales utilizando como orificios naturales los del tracto urinario. Lima y otros, publicó una toracoscopia transvesical en un modelo animal.20
En el campo de la urología también comienza a cobrar interés particular la cirugía mediante un puerto único (SPA).21
CONSIDERACIONES
La "cirugía sin huellas": NOTES, SPA y sus alternativas se están aceptando en el campo de la cirugía, pero como toda técnica quirúrgica no se encuentran exentas de complicaciones, por lo que también se han publicado estas preocupaciones en la literatura más reciente. La perforación de órganos abdominales como el estómago, el colon o la vejiga para acceder a la cavidad peritoneal deriva en el riesgo de una peritonitis y el resto de las consecuencias que esta complicación implica.22
Si se analiza detenidamente, se propone una cirugía a través de un orificio natural, pero implica la apertura de orificios en los órganos intraperitoneales para nada naturales, lo que exige aplicación bajo las más estrictas normas científicas y éticas para lograr en primer lugar, ofrecerle al paciente una alternativa quirúrgica no solo factible sino también segura y en segundo, probar científicamente con estudios de alto nivel de evidencia que este abordaje puede generalizarse. ]]>
Por otra parte, se ha señalado que esta cirugía no es posible sin el desarrollo de costosos instrumentos endoscópicos, por lo que también se debe tener en cuenta el costo-beneficio de esta nueva propuesta de abordar el área quirúrgica del paciente.Desde sus orígenes la medicina ha estado ligada a las normas de moralidad. La ética, por su parte constituye la reflexión teórica, generalizadora, filosófica acerca de la moral. La ética médica se dedica entre otras cosas al estudio de las relaciones médico-paciente y de las que se establecen entre los profesionales y técnicos, así como de las regulaciones de la conducta de estos, en beneficio siempre del paciente, en ella se ponen de manifiesto las leyes universales de la filosofía, al hacer evidente la dialéctica de las relaciones médico- paciente en función de las características de los individuos y grupos sociales y del momento histórico concreto, así como la existencia de contradicciones y conflictos que propician el desarrollo de nuevas técnicas y modos de comunicación, como reflejo de la ley de unidad y lucha de contrarios.23-26
Como se conoce, toda la construcción sistemática de la bioética, se ha forjado a partir de los ya clásicos cuatro principios formulados por Beauchamp y Childress: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.27,28
El importante desafío planteado a la imaginación filosófica contemporánea expone la necesidad no solo de una ética que pueda dar normativas del límite entre lo que «puede» hacerse y lo que no, aunque se cuente con la capacidad técnica para ello, sino también una antropología y unas filosofías de la naturaleza y de la historia que le sirvan de sustento.
Cuando se introdujo la cirugía laparoscópica se produjo también similar cuestionamiento, la historia demostró que se convirtió no en un sueño descabellado de unos pocos sino en la actual cirugía convencional y solo la limitación en la adquisición del instrumental y la falta de entrenamiento masivo limitan su aplicación, no los elementos inherentes a la técnica. Por tanto no será tampoco descabellado pensar en que la "cirugía sin huellas", a través de orificios naturales tiene posibilidad de convertirse en la futura cirugía.
Vale la pena discutir si existe la posibilidad de que estemos ante un nuevo paradigma de la cirugía. La cirugía como toda ciencia transcurrió por un período de estabilidad al que Kuhn llamó ciencia normal, período en que la comunidad científica reconoce un paradigma o teoría que da solución a los problemas existentes; en contraposición existe el período de ciencia revolucionaria, que se caracteriza por la aparición de paradigmas alternativos, la disputa entre comunidades rivales, y, eventualmente, por el posible rechazo de la mayoría de la comunidad científica del paradigma antes reconocido.
Con la consolidación de un nuevo paradigma se inicia un cambio en la forma de ver los problemas que antes estaban sin resolver. Es como si el nuevo paradigma cambiara el mundo que había sido descrito por la ciencia, para ver con una nueva mirada los problemas del conocimiento a los que se refiere dicha ciencia. Una vez que se estabiliza el paradigma científico, la ciencia tiende a convertirse otra vez en ciencia normal, para iniciar de nuevo el curso de acumulación de conocimiento y problemas que encierra el desarrollo del pensamiento científico.29
Entonces NOTES puede resolver el problema de ofrecer una cirugía aun menos invasiva que la cirugía laparoscópica, si se mejoran sus inconvenientes y se demuestra su superioridad sobre el abordaje quirúrgico que la precedió, entonces posiblemente será en un futuro no muy lejano, la nueva revolución de la cirugía, podría convertirse sin lugar a dudas, en un nuevo paradigma.
Por tanto es la comunidad de cirujanos dedicados a la CMA, la responsable de reunir los elementos teóricos y prácticos para demostrar que este es el nuevo paradigma en lo que respecta a la cirugía sin huellas.
NOTES ha sido consecuencia de más de dos siglos de innovaciones tecnológicas, constituyendo de por si una nueva tecnología, pero como dijera en un comentario del doctor Clayman, prestigioso urólogo, reconocido por la introducción de técnicas laparoscópicas,30 no todo lo nuevo es bueno, aunque todo lo bueno una vez fue nuevo. ]]>
Para la evaluación de una tecnología será necesario identificar sus impactos, analizarlos y valorarlos. Los positivos impactos sociales, económicos incluso políticos de la aplicación de la "cirugía sin huellas" sustentarán su aplicación para poder esperar que se convierta en la cirugía del futuro.En Cuba no existen precedentes de un análisis que aporte los puntos de vista de los que hoy aplican la CMA sobre NOTES. Está claro que se necesitan estudios en el campo de la cirugía experimental primero y la aplicación al área clínica después, que permitan hacer un análisis crítico de la aplicación de esta nueva forma de abordaje, que tiene la particularidad, como la tiene la cirugía laparoscópica hoy, que sus posibles beneficios serán del disfrute de toda la sociedad y que las limitaciones que se plantean a esta nueva modalidad de abordaje (alto costo) no serán una limitación para su puesta en práctica si se demuestran su beneficios.
Solo queda demostrar que NOTES puede aportar beneficios sociales y económicos a la práctica de la cirugía y pudiera convertirse en Cuba también, en una alternativa de abordaje quirúrgico.
El camino emprendido hacia la "cirugía sin huellas" no tiene retorno, resulta pueril pretender ignorarlo, pero es igualmente irresponsable cerrar los ojos ante la realidad y delegar solo en los científicos las decisiones que debe tomar toda la comunidad.
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