TRABAJO ORIGINAL
Valor del tercer componente del sistema de complemento en la evolución del paciente politraumatizado
Value of the third component of the complement system in the evolution of poly-trauma patient
Dr. C. Mireida Rodríguez Acosta, Lic. Adriana Sin Mayor, Dra. Edelis Castellanos Puerto, Lic. Marisol Díaz Gálvez, Dr. Darismel Rodríguez Navarro, Dr. C. Lázaro Emerio Alfonso Alfonso ]]>
Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: el sistema de complemento tiene como función principal la protección frente a microorganismos y constituye una de las primeras líneas de defensiva ante la agresión por agentes biológicos. El paciente lesionado complejo presenta respuestas inmunitarias deficientes, asociadas a disminución del tercer componente del complemento (C3), secundarias al trauma severo con deterioro masivo celular, alteraciones del proceso inflamatorio y modificaciones en la función de los polimorfonucleares, lo que genera inmunodisregulación que lleva al fallo múltiple de órganos, sepsis y complicaciones mortales.
Objetivo: evaluar el comportamiento de las concentraciones séricas de C3 en la evolución clínica del paciente politraumatizado.
Métodos: se realizó un estudio prospectivo y analítico en 55 pacientes politraumatizados ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Unidad de Cuidados Especiales Quirúrgicos del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", previo cumplimiento de criterios de inclusión y acorde con las consideraciones éticas establecidas para este tipo de investigación. Se determinó la probabilidad de sobrevida (PS) de la muestra, y se analizó cinéticamente el comportamiento del C3 y su relación con la PS.
Resultados: La relación existente entre la PS por grupos y las concentraciones de C3, demostró una reducción de este componente a medida que disminuía la PS, inclusive desde el primer día de medida la variable. Este hecho cobró más significación en el grupo de pacientes con PS£ 78 % (0,6 g/L) y en el grupo con PS entre 79 y 91 % (0,7 g/L). ]]>
Conclusiones: los niveles de C3 estuvieron comprometidos en los pacientes estudiados desde las primeras 24 h de haber sufrido el trauma, y fue más notorio en aquellos con menor PS, lo que demuestra la relación directamente proporcional existente, entre la disminución de este componente del complemento, la severidad de las lesiones y el desarrollo de complicaciones infecciosas mortales.
Palabras clave: tercer componente del complemento, trauma, inmunodeficiencia humoral.
ABSTRACT
Introduction: the complement system has a major function, the protection in face of microorganisms and it is one of the first defensive lines to aggression from biological agents. The complicated injured patient has poor immune responses, associated with a decrease of the third complement component (C3), secondary to the severe trauma with a massive cellular deterioration, alterations of inflammatory process and modifications in the polymorphonuclear function generating an immuno-dysregulation leading to multi-organ failure, sepsis and mortal complications.
Objective: to assess the behavior of C3 serum concentrations in the course of poly-trauma patient.
Methods: an analytical and prospective study was conducted in 55 poly-trauma patient admitted in the Intensive Care Unit (ICU) and in the Surgical Special Care Units of the "Dr. Luis Díaz Soto" Central Military Hospital and previous fulfilment of inclusion criteria and according to the ethical considerations established for this type of research. The survival probability (SP) of sample was determined and analyzing kinetically the C3 behavior and its relation to SP.
Results: the relation between SP by groups and C3 concentrations, showed a decrease of this component insofar as SP decreased even from the first day of measurement of variable. This fact gain more significance in the group of patients with SP£ 78 % (0.6 g/L) and in the group with a SP between 79 and 91 % (0.7 g/L).
Conclusions: the C3 levels were committed in study patients from the firs 24 hours after trauma and it was more obvious in those with a SP minor, demonstrating the directly proportional relation between the decrease of this complement component, the severity of injuries and the development of fatal infectious complications. ]]>
INTRODUCCIÓN
El sistema del complemento es un conjunto de aproximadamente 20 proteínas séricas y de membrana que interaccionan de manera muy regulada para producir productos proteicos biológicamente activos. Es uno de los mecanismos de defensa más conservados durante la evolución del sistema inmunitario, cuyos precursores normalmente están inactivos, aunque se pueden activar fundamentalmente por vía clásica, denominada así por ser la primera informada; esta emplea una proteína plasmática conocida como C1 para detectar anticuerpos IgM, IgG1 o IgG3 unidos a superficies del microorganismo formando complejos antígeno-anticuerpos. La otra forma de activación es por vía alternativa, aunque se descubrió más tardíamente, es filogenéticamente más antigua y logra su activación por reconocimiento directo de ciertas estructuras de la superficie de microorganismos en ausencia de anticuerpos. Ocurren respuestas a grandes moléculas de polisacáridos en las membranas celulares de algunos gérmenes invasores, estas sustancias reaccionan con los factores B y D, se forma un producto que activa a C3 y de ahí, al resto de la cascada. Por cualquiera de las dos vías se conduce al reclutamiento secuencial y al ensamblaje de proteínas del complemento adicionales para formar complejos de proteasas, cuyos productos de degradación se unen covalentemente a los agentes biológicos y actúan como opsoninas que promueven la fagocitosis.1-6
Aunque las vías de activación del sistema del complemento se diferencian en la forma en que se inician, todas ellas conducen la generación de complejos enzimáticos capaces de escindir la proteína del complemento, C3.4,5
La importancia del estudio del sistema del complemento, y en particular de C3, en la evolución clínica del paciente politraumatizado, se centra específicamente en la relación con la aparición y desarrollo de complicaciones infecciosas.6-8 Tras la activación del sistema, se induce el mecanismo de la fagocitosis debido a que los leucocitos humanos expresan receptores C3b en su superficie, lo que estimula la producción de componentes terminales del sistema, con formación de un complejo proteico macromolecular liposoluble conocido como complejo de ataque a la membrana que causa lisis osmótica de las células, hecho que constituye un efectivo mecanismo de eliminación de microorganismos patógenos.3-5
Por tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar el comportamiento de las concentraciones séricas de C3 en la evolución clínica del paciente politraumatizado.
MÉTODOS ]]>
Se ejecutó un estudio prospectivo y analítico en 55 pacientes politraumatizados hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios quirúrgicos del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", entre abril de 2005 a noviembre de 2008. Para la inclusión de los pacientes se consideraron los siguientes criterios: aceptación voluntaria por escrito a participar, edades comprendidas entre 18 y 75 años, ambas incluidas y 24 h o menos de haber sufrido la lesión.Se realizaron extracciones de sangre por punción venosa previo cumplimiento de las normas de asepsia, en las primeras 24 h (día 0), a los 7 y 21 días después. Se obtuvieron los sueros por centrifugación de la sangre total a 1 000 rev/min y se calcularon las concentraciones séricas de C3 mediante un método turbidimétrico con el empleo de un antisuero específico comercializado por CENTIS DIAGNÓSTICO.
Se confeccionó una base de datos en SPSS versión 17 para Windows y se clasificaron los pacientes en 3 grupos según probabilidad de sobrevida (PS): grupo 1: PS³ 92 %, grupo 2: PS entre 79 y 91 % y grupo 3: PS£ 78 %. Se emplearon las pruebas de hipótesis ANOVA de un solo factor y la correlación de Pearson que permitieron efectuar pruebas de significación entre la variable inmunológica y la PS, con un nivel de significación estadística a= 0,05 y un nivel de confiabilidad del 95 %.9 La mortalidad fue correlacionada, en cuanto a su incidencia, con la PS discretizada por grupos y analizada, con respecto a su relación con C3, de forma independiente.
La investigación fue realizada desde el punto de vista ético según lo establecido para este tipo de estudio, se obtuvo antes de la inclusión del paciente su consentimiento escrito o del familiar responsable.
RESULTADOS
De acuerdo con la PS en el momento de la inclusión en el estudio, la muestra quedó constituida por 22 pacientes pertenecientes al grupo 1, 14 al grupo 2 y 19 al grupo 3, de estos últimos, fallecieron 10, lo que representó al 52,6 % de la totalidad de los lesionados de más baja PS.
En la tabla 1 se analiza la dependencia del C3, al primer día y la PS; mediante el empleo de los diferentes estadígrafos de chi cuadrado, se obtuvo un nivel de significación estadística a< 0,01 y a< 0,05 (chi cuadrado de Pearson y razón de verosimilitudes. Se observó un predominio de valores subnormales de C3, en los grupos de menor PS
La tabla 2 muestra el comportamiento al egreso de las concentraciones del tercer componente del complemento en las primeras 24 h de la injuria. Se demostró una mayor afectación de esta variable en los pacientes fallecidos.
Al examinar la relación existente entre la PS por grupos y la prueba diagnóstica que evaluó el comportamiento de C3, se observó que hubo una reducción de este componente a medida que disminuía la PS, inclusive desde el primer día de medida la variable. Este hecho cobró más significación en el grupo de pacientes con PS£ 78 % (0,6 g/L) y en el grupo con PS entre 79 y 91 % (0,7 g/L) (tabla 3). A medida que transcurrió el tiempo, los títulos de C3 fueron en ascenso hasta alcanzar cifras superiores al rango de la normalidad en los tres grupos. ]]>
DISCUSIÓN
Se confirma que en los pacientes politraumatizados existe disminución en las concentraciones del complemento C3, y en la expresión de receptores opsónicos, lo que demuestra una correlación directa entre el descenso de la capacidad fagocítica y la acción destructiva intracelular de leucocitos polimorfonucleares.10-13
En ensayos clínicos realizados, se han informado que las concentraciones séricas de C3 pueden tener un valor predictivo pues su disminución es indicador de sepsis. La deficiencia se asocia al desarrollo de infecciones piógenas, particularmente con bacterias encapsuladas como el Streptococcus pneumoniae y el Haemophylus influenzae tipo B.10,11 Este componente desempeña una función importante en la respuesta inespecífica del paciente lesionado y contribuye al mantenimiento de la homeostasis.10
Después de un trauma severo se produce una migración indiscriminada de células fagocíticas que pudiera comprometer la evolución favorable de la respuesta ante la agresión. Se ha demostrado en pacientes quemados una disminución en la expresión de receptores opsónicos de IgG, defectos enzimáticos en neutrófilos asociados a la presencia de factores inhibidores séricos y reducción de los niveles de C3, que incrementa el riesgo de infección. La depresión en las primeras 24 h de producido el trauma, de los niveles de C3, está asociada con la magnitud, extensión y cuantía de las lesiones, no obstante esta relación puede modificarse por la variabilidad de algunos componentes del sistema de complemento, teniendo en cuenta su comportamiento como reactantes de fase aguda. Se ha logrado demostrar que los cambios cronológicos de los niveles de C3, C4 y CH50 pueden asociarse con el desenlace clínico de pacientes politraumatizados.14
Kapur y otros, obtuvieron valores promedios más altos de concentraciones del C3 en pacientes con cifras de Index Severy Score (ISS)< 12 que para aquellos con ISS³ 12 , lo que demuestra el valor predictor de esta proteína con respecto a la magnitud de las lesiones.15 Ayala publicó que la incapacidad de los macrófagos para opsonizar agentes infecciosos después de la hemorragia traumática pudiera deberse, en parte, a la disminución de C3 y de receptores Fc de las inmunoglobulinas.16
Resultados similares se informaron por Smrcka y su grupo, en estudio en ocho pacientes con traumatismos craneoencefálicos severos, donde evaluaron el poder predictor de la escala del coma de Glasgow asociado al estado inmunológico de estos pacientes; los investigadores demostraron además de alteraciones en los mecanismos celulares, un decrecimiento significativo en las concentraciones séricas de C3 y C4.17
Alfonso Alfonso, al realizar la determinación del complemento hemolítico total (CH50) y C3 en 72 politraumatizados, demostró una reducción en algunos de los componentes del complemento a medida que aumentaba la gravedad de los pacientes; mientras Castellanos y Rodríguez Acosta obtuvieron evidencias semejantes, fundamentalmente, entre los fallecidos, conclusiones que concuerdan plenamente con los resultados de este estudio.2,11,14,15,18
La falla en la recuperación de estas variables de respuesta inmunológica puede prever un peor pronóstico, elemento que puede emplearse en el monitoreo de este importante mecanismo defensivo del huésped.19 ]]>
Los niveles de C3 estuvieron comprometidos en los pacientes estudiados desde las primeras 24 h de haber sufrido el trauma, y fue más notorio en aquellos con menor PS, lo que demuestra la relación directamente proporcional existente, entre la disminución de este componente del complemento, la severidad de las lesiones y el desarrollo de complicaciones infecciosas mortales.
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Recibido: 2 de septiembre de 2011.
Aprobado: 1ro. de octubre de 2011.
Mireida Rodríguez Acosta. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental y Carretera de Asilo, Habana del Este, CP 11 700, La Habana, Cuba. ]]>
