ARTÍCULO ORIGINAL
Relación de la certeza diagnóstica con los errores en estudios complementarios
Relation between diagnostic certainty and errors in complementary studies ]]>
Dra. Birsy Suárez Rivero, Dr. C. Miguel Ángel Blanco Aspiazú, Dr. Emilio Morales Jiménez, MSc. Alujy Suárez Rivero
Hospital Militar Central Dr. "Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
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RESUMENIntroducción: con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad en un examen complementario, se le ofrezca más valor que al cuadro clínico del paciente.
Objetivo: determinar la relación entre los errores en estudios complementarios y la certeza diagnóstica.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, basado en la observación de la indicación de estudios complementarios por 36 médicos de la especialidad de Medicina Interna.
Resultados: los tres errores más frecuentemente observados en los exámenes complementarios fueron: utilización de rutinas, estudios innecesarios y no informar al enfermo de los resultados. Las diferencias observadas entre los grupos según certeza diagnóstica, no resultaron estadísticamente significativas.
Conclusiones: los errores más frecuentes en la utilización de los exámenes complementarios, muestran un mal razonamiento clínico previo a su indicación. Ningún error identificado se asoció de manera significativa a la certeza del diagnóstico. La indicación y evaluación de los estudios complementarios debe hacerse vinculada a la del razonamiento diagnóstico, así se evita la indicación de rutinas y estudios innecesarios.
Palabras clave: certeza diagnóstica, complementarios, criterios de indicación de complementarios.
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Introduction: with the impetuous development of technology, a situation has arisen in which a considerable number of physicians and patients have lost their confidence in clinical interviews, physical examination and clinical reasoning, and overestimate the use of medical technology for diagnostic purposes. It is not uncommon that a small abnormality found in a complementary test is given more importance than the patient's clinical status.Key words: diagnostic certainty, complementary studies, criteria for the indication of complementary studies.
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INTRODUCCIÓNEn los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico.1 Cada vez con mayor frecuencia, consultan pacientes para que el médico interprete el resultado de exámenes complementarios, sin que este conozca quién, ni por qué se le indicaron. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad en un examen complementario se le da más valor que al cuadro clínico del paciente.
El uso de la tecnología en el diagnóstico tiene como indicaciones:2
- Reforzar una hipótesis diagnóstica.
- Comprobar una hipótesis diagnóstica.
- Excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades.
- Pesquisar o rastrear enfermedades asintomáticas. En este caso, descubren o excluyen una enfermedad específica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al médico.
Los principios para el uso de exámenes complementarios han sido expuestos en varios trabajos:3-7
- Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica). ]]>
- Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar la conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnósticas).
- Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer y los riesgos).
- Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.
- Evitar la yatrogenia.
- Saber interpretar los exámenes.
- Integrar los exámenes críticamente a la clínica (qué aportan y su relación con el cuadro clínico).
- Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.
- Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.
- Seguir una secuencia lógica al indicar los exámenes .
- La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio. ]]>
La tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas deben relacionarse armónicamente. Unas veces el peso específico mayor es de la clínica, y otras, de la tecnología. El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos.8 Sobre esta base, se plantea como objetivo el determinar la relación entre los errores en estudios complementarios y la certeza diagnóstica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, basado en la observación de la indicación de estudios complementarios por 36 médicos de la especialidad de Medicina Interna, a 75 pacientes.
Cada indicación de complementarios era analizada de forma individual por tres profesores a través de una guía de observación (anexo), al concluir, se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos y su relación con la certeza en el diagnóstico nosológico y etiológico.
El procesamiento estadístico se basó en la descripción de los valores absolutos y relativos de las variables y la aplicación de pruebas de asociación. ]]>
RESULTADOS
La edad promedio de los médicos observados fue entre 30-34 años. Los médicos entre 40 y 44 años fueron la minoría (8; 10,7 %). La relación entre sexo masculino y femenino fue prácticamente similar, aunque los hombres constituyeron el 57,3 % de los observados. Casi tres de cada cinco médicos observados, eran residentes de Medicina Interna, el resto eran especialistas (tabla 1).
En la tabla 2 se muestran los errores más observados en la utilización de los exámenes complementarios, de ellos los más frecuentes fueron: la utilización de rutinas (42,7 %), estudios innecesarios (28,0 %) y no informar al enfermo de los resultados (20,0 %). Las diferencias observadas entre los grupos según certeza diagnóstica, no resultaron estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
Los cinco errores más frecuentes en los exámenes complementarios en orden descendente fueron:
- Indicación de rutinas. ]]>
- Estudios innecesarios.
- No informar al enfermo.
- Falta de visión preventiva.
- No explicar al paciente la necesidad del estudio.
Los exámenes de laboratorio cumplen una función muy importante en la atención médica, confirman o refutan hipótesis diagnósticas, ponen en evidencia alteraciones morbosas subclínicas, permiten el pesquisaje de situaciones de riesgo para enfermar, aportan información que facilita seleccionar y evolucionar el efecto de variantes terapéuticas y elementos de valor pronóstico.
Sin embargo, junto a todos los beneficios señalados, no se pueden negar las limitaciones de los exámenes de laboratorio. La primera y más importante es que muchos representan algún grado de agresión al paciente, ya sea psicológica o física. Por otro lado, las cifras de rango normal varían, como también cambían su sensibilidad y especificidad, lo que implica la existencia de falsos positivos y negativos.9 Dichos estudios están influidos en muchas ocasiones por la actuación del técnico y el observador.
La evaluación de la fase de la utilización de los estudios complementarios durante el proceso diagnóstico es difícil porque la utilidad de un estudio no radica en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta. Por lo tanto, la evaluación debe hacerse vinculada a la del razonamiento diagnóstico.
El error más frecuentemente señalado en el uso de los estudios complementarios es la indicación de estudios innecesarios. En 1998, Walraven y Taylor10 en una revisión sistemática de 44 artículos publicados, encontraron que entre el 4,5 y el 95 % se utilizaron análisis innecesarios. En 1999, Isouard11 halló indicación del 25 % de análisis innecesarios en pacientes con infarto cardíaco agudo. En estudios realizados en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", se han encontrado del 24 al 25 % en una población de pacientes de salas de Medicina Interna.12,13 El incremento del uso de estudios complementarios sin mejoría de los indicadores de salud a nivel poblacional o de la certeza diagnóstica indica sobreuso. ]]>
Todavía es rutinario el uso de estudios complementarios para todo paciente ingresado, tanto en Cuba como internacionalmente.14Conjuntamente con el error en la indicación de los estudios complementarios existen errores relacionados con la no información al paciente, no solo en relación con los estudios complementarios sino también con la enfermedad como tal. Esto es causa de yatrogenia y de efectos nocivos, principalmente desde el punto de vista psicológico.
Una consecuencia lógica del mal uso del estudio complementario es el alto costo que impone a la asistencia médica. Los análisis complementarios, incluidas las radiografías, constituyeron el 25 % de las investigaciones en dos hospitales de Estados Unidos, según dos estudios de la década de los 70;15,16 mientras que en la de los 80 fueron del 50 % en el John Hopkins Hospital,17 y se estima que en la actualidad representen un porcentaje aun superior.
La validez de una investigación de laboratorio se mide por marcadores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo, índice de probabilidad de resultado positivo, índice de probabilidad de resultado negativo, probabilidad pretest, probabilidad postest, razón pretest, razón postest y exactitud.18-20 Estos, sin embargo, no sustituyen el análisis fisiopatológico en las situaciones clínicas complejas para predecir el valor de un estudio en particular.
Por todo lo antes expuesto, en la evaluación de la indicación y utilización de los estudios complementarios por los alumnos y médicos graduados, se debe contar con un listado de los errores fundamentales organizados de forma tal que facilite el análisis. Aunque los clínicos no forman parte del Departamento de Laboratorio Clínico puede asumirse el modelo en que se estructura el análisis de la calidad de su funcionamiento y tomar los aspectos evaluables para un médico asistencial, con las modificaciones lógicas, puesto que el proceso diagnóstico es un ejercicio multidisciplinario.
Las investigaciones efectuadas por Schroeder,21 Dixon22 y otros, algunas de las cuales tienen ya más de 20 años, han demostrado que la mayor indicación de análisis a un paciente no es sinónimo de mejor calidad de la asistencia médica.
Como se ha podido observar, la posibilidad de realizar el diagnóstico nosológico y etiológico en la serie estudiada, en sentido general, no se asoció a los errores cometidos en cada una de las fases del proceso diagnóstico. Los médicos son capaces de emitir un diagnóstico adecuado en la mayor parte de los pacientes independientemente de estos errores del proceso. Esto sin duda, no implica que tal indagación sea inútil. Pensar así sería en extremo pragmático, ya que si importante es el fin también lo son los medios para llegar a él.
Se concluye que los errores más frecuentes en la utilización de los exámenes complementarios indican un mal razonamiento clínico previo a su indicación. En general, ningún error identificado se asoció en el plano estadístico a la certeza del diagnóstico. La utilidad de los estudios complementarios no radica en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta.
Anexo. Instrumento de evaluación del uso de estudios complementarios ]]>
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Recibido: 22 de marzo de 2012.
Aprobado: 2 de mayo de 2012.
Birsy Suárez Rivero. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: birsysuarez@infomed.sld.cu ]]>
