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ARTÍCULO ORIGINAL
Anastomosis esofagogástrica látero-lateral con engrapadora lineal en la operación de Ivor Lewis
Side-to-side esophagogastric anastomosis with linear stapler in Ivor Lewis operation
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Dr. Gilberto Fleites González,I Dr. Manuel Hidalgo Herrera,II Dr. Jesús Álvarez Padrón,II Dr. Ernesto Ubals JustisII
I Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK).
II Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
Introduccion: las lesiones tumorales del esófago tienen un creciente impacto sobre la población cubana, pero su tratamiento quirúrgico es riesgoso, en particular por los fallos anastomóticos.Palabras clave: esófago, esófago-gastrectomía, técnica de Ivor Lewis.
ABSTRACT
Introduction: esophageal tumoral lesions have a growing impact on the Cuban population. However, their surgical treatment is risky, particularly due to the occurrence of anastomotic failures.
Objective: propose a modification of Ivor Lewis esophagogastrectomy by means of a side-to-side anastomosis with stapler. ]]>
Methods: nineteen Ivor Lewis esophagogastrectomies were performed with the proposed modification of the anastomotic technique between January 2004 and December 2010.
Results: of the patients operated on, two had tumors in the middle third, eleven in the distal third, and six in the esophagogastric junction or the upper stomach invading the distal esophagus. No surgical deaths occurred. The following were major complications: pulmonary thromboembolism of fine branch, atrial fibrillation, pneumonia and atelectasis. No case presented anastomotic dehiscence or stenosis. Average hospital stay was 11 days (minimum 8, maximum 17).
Conclusions: side-to-side esophagogastric anastomosis with linear stapler reduces the incidence of dehiscence and stenosis, preventing the occurrence of complications in esophageal surgery.
Key words: esophagus, esophagogastrectomy, Ivor Lewis technique.
INTRODUCCIÓN
El cáncer del esófago es una enfermedad agresiva, de diagnóstico tardío, tratamiento complejo y riesgoso, y pronóstico reservado. Cuando se diagnostica en etapas localizadas la cirugía es el método fundamental de tratamiento,1 pero la operación tiene una alta morbilidad y mortalidad en manos no especializadas.
En Cuba fallecieron por cáncer de esófago 621 personas durante el 2010, y constituye en el sexo masculino la octava causa de muerte por cáncer.2 Su impacto poblacional se incrementa, porque mientras se mantiene el elevado índice de tabaquismo, proliferan la infección esofágica por herpes-papiloma virus, y aun en mayor medida la enfermedad por reflujo gastro-esofágico asociada a las crecientes tasas de obesidad. Por ello es importante la calificación de los cirujanos en la ejecución de técnicas que garanticen buenos resultados. ]]>
La mayoría de los tumores en "etapas quirúrgicas" (no diseminadas, ni invadiendo estructuras mediastinales vitales) se ubican en el esófago torácico medio y distal, y en la unión esófago-gástrica. En estos casos la técnica más utilizada en el mundo es la esófago-gastrectomía abdómino-torácica de Ivor Lewis,3 seguida por la esofagectomía transhiatal (abdómino-cervical) de Orringer,4 y menos frecuentemente por técnicas tóraco-abdómino-cervicales5 o ultra-radicales en centros especializados.6,7 En estas operaciones un problema especial es el logro de una anastomosis segura, pues la sutura esofágica es una de las más peligrosas del tubo digestivo.8 De las múltiples técnicas descritas con este fin, nos pareció lógica y promisoria la que Orringer realiza desde 1997,9 quien describe este método específicamente para la operación transhiatal con esófago-gastrostomía cervical, pero decidimos emplearlo en la anastomosis intratorácica de la operación de Ivor Lewis. Por lo que el objetivo es proponer una modificación a la esófago-gastrectomía de Ivor Lewis mediante una anastomosis látero-lateral con engrapadora.
MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo, en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", durante enero de 2004 y diciembre de 2010. Se realizaron 19 esofagectomías reconstruidas con estómago, en las que la anastomosis látero-lateral se realizó con engrapadora lineal. Se utilizó la esófago-gastrectomía tipo Ivor Lewis con anastomosis intratorácica.
De las 19 esofagectomías con anastomosis látero-lateral con engrapadora lineal, 17 correspondieron a hombres y dos a mujeres. La edad promedio fue de 65 años (rango de 46 a 72 años).
La sistemática diagnóstica se basó en las normas NCCN (National Comprehensive Cancer Network),10 que garantizan la realización preoperatoria de esófago-gastroscopia con biopsia, espirometría, tomografía axial computarizada de tórax y abdomen, y ultrasonografía endoscópica para el estadiamiento ganglionar mediastinal. En la mayoría de los casos se realizó una rehabilitación respiratoria por dos o tres semanas antes de la operación. En ningún caso se aplicó radio o quimioterapia preoperatorias.
La técnica utilizada para la resección esofágica sigue los principios descritos por Ivor-Lewis,3 con algunas modificaciones. El paciente se coloca en decúbito supino con calzo longitudinal que eleva el hemitórax derecho para evitar cambios de posición transoperatorios. Se hace laparotomía media alta para exploración, se moviliza el estómago preservando las arterias gástrica derecha y gastroepiploica derecha y seccionando la arteria gástrica izquierda en su origen junto con sus ganglios. Se secciona anteriormente el hiato esofágico,11 y se diseca en un plano paraesofágico ascendente en el mediastino. Se hace piloromiotomía (que se convierte en una pequeña piloroplastia si se abre accidentalmente la mucosa). Se secciona el estómago desde la incisura angularis hasta el vértice fúndico, sin tubulización, según la descripción de Akiyama12 y de Collard.13 Se practica una toracotomía ántero-lateral derecha por el quinto o sexto espacio intercostal. El esófago se diseca en bloque con los ganglios paraesofágicos, y además se extirpan los ganglios subcarinales. Se secciona el esófago a nivel o por encima del cayado de la ácigos, garantizando un margen proximal desde el tumor de al menos 5 cm (que corresponden a unos 3,8 cm ex vivo),14 o superior en el carcinoma epidermoide por su frecuente multicentricidad (Fig. 1). Se practica una anastomosis látero-lateral con engrapadora lineal y sutura de refuerzo manual, que es finalmente envuelta con epiplón pediculado de la curvatura mayor del estómago ascendido,15 o mediante un colgajo pleural. En ningún caso se hace yeyunostomía.
La modificación que se aplicó como innovación técnica a la esófago-gastrectomía de Ivor Lewis se basó en la descripción de la anastomosis esófago-gástrica látero-lateral con engrapadora lineal descrita por Orringer para la sutura cervical de su técnica transhiatal.9
• Una vez realizada la esófago-gastrectomía subtotal, se asciende el estómago al tórax sin tensión (Fig. 2). La punta del estómago se eleva bien por detrás del extremo esofágico. La línea de sutura gástrica a lo largo de la curvatura menor se gira a la derecha para que la anastomosis quede lejos de esta. Se colocan dos puntos de tracción que unen el extremo esofágico con la cara anterior gástrica al nivel donde se hará una gastrotomía transversal de 1,5 cm.
• Se introduce la rama gruesa de la engrapadora en el esófago y la rama fina en el estómago, para que las grapas se cierren sobre el lado gástrico. El disparo del equipo logra una anastomosis látero-lateral de 3 cm de longitud, con disposición vertical (Fig. 3 y 4). Se pasa una sonda de Levin 16 o 18 F hacia el estómago.
• Se cierra transversalmente la abertura con dos planos de sutura de absorción lenta calibre 3-0 o 4-0. Las líneas de engrapado a derecha e izquierda se refuerzan con suturas invaginantes. Se envuelve toda la anastomosis con un manguito de epiplón mayor (conservado en la curvatura mayor del estómago ascendido) (Fig. 5).
Solo se utilizó la engrapadora Endo-GIA de 30 mm propuesta por Orringer en tres casos. En el resto se empleó una suturadora lineal para cirugía abierta Multifire GIA-60 (AutoSuture®), con cartucho azul (presillas de 3,8 mm).
Para este trabajo se reclasificó retrospectivamente a los 19 pacientes según la última versión del estadiamiento p TNM (clasificación patológica de tumor, nódulo y metástasis) del cáncer esofágico.16
RESULTADOS
De las 19 esofagectomías realizadas, se localizaron:
• Dos tumores de tercio medio (un epidermoide, un adenocarcinoma).
• Once tumores del esófago distal (cuatro epidermoides, siete adenocarcinomas). ]]>
• Seis tumores de unión esófago-gástrica o estómago alto invadiendo esófago distal (un epidermoide, cinco adenocarcinomas).En estas 19 operaciones de Ivor Lewis, la sección esofágica se hizo por encima de la vena ácigos en 12 pacientes y al nivel de la ácigos en siete. El estadiamiento TNM fue: etapa IIA (cuatro), etapa IIB (ocho), etapa IIIA (seis), etapa IIIB (uno).
No hubo muertes quirúrgicas (ni en los primeros 30 días, ni después). Ocurrieron las siguientes complicaciones mayores: un tromboembolismo pulmonar de ramas finas, una fibrilación auricular, una neumonía, dos atelectasia. En ningún caso apareció dehiscencia de la anastomosis. La estadía hospitalaria promedio fue de 11 días (mínimo 8, máximo 17). A los 3 meses de la operación se evaluó la anastomosis mediante esofagograma baritado y esofagoscopia, sin encontrar estenosis, y todos los pacientes evaluaron de buena la calidad de la deglución.
En el corto período de seguimiento han fallecieron seis de los 19 pacientes con tumor maligno: cuatro con metástasis que aparecieron antes de los 2 años de operados (una hepática, dos pulmonares y una cutánea y pulmonar), uno por infarto miocárdico, que estuvo libre de enfermedad a los 15 meses de operado, y otro del que no se conocieron los detalles. Se perdió contacto con otros dos pacientes, luego de seguimientos satisfactorios por más de 3 años.
DISCUSIÓN
La práctica quirúrgica con frecuencia se va por delante de la evidencia científica, y esto fue especialmente cierto durante los más de 100 años que le tomó a la cirugía esofágica alcanzar niveles aceptables de riesgo quirúrgico. En 1914 Wolfgang Denk dijo: "Los resultados de la cirugía radical del cáncer del esófago son tan deplorables, que obligan al cirujano a tener un gran valor para proponer al paciente una operación que, de ser aceptada, equivale al suicidio", y en los años 40 Lernormant planteó que la historia de la resección esofágica no era más que "un largo martirologio".17 En Cuba las mejores series informadas tienen una mortalidad entre 10 y 25 %. Con un elevado índice de dehiscencias anastomóticas.18-24
Junto con las complicaciones pulmonares,25-27 la dehiscencia anastomótica es uno de los factores de morbilidad y mortalidad más importantes en la cirugía esofágica, lo que es válido tanto para la esofagogastrostomía intratorácica, como a nivel cervical. Tradicionalmente se considera menos peligrosa la dehiscencia cervical, pero si ocurre precozmente no es raro que el derrame de jugos digestivos descienda hacia el tórax con consecuencias catastróficas,28 así como la aparición de estenosis en el 50 % de los casos dehiscentes, de difícil solución.9 Las tasas de mortalidad menores del 2 % que logran individuos y centros especializados en el mundo se alcanzan en parte gracias a anastomosis esófago-gástrica más seguras. La evolución de la técnica que finalmente perfeccionó Orringer y que introdujimos como modificación del Ivor Lewis, tuvo como antecedente el trabajo de Steichen que en 1984 sugirió el uso de una engrapadora lineal para construir una esófago-gastrostomía término-lateral en el cuello o en el tórax.29 Collard describió la anastomosis látero-lateral con engrapadora Endo-GIA,30 pero uniendo el esófago con el extremo del estómago movilizado. Orringer modifica la técnica en una forma que consideramos idónea, con una amplia unión látero-lateral, y reduce la incidencia de dehiscencias anastomóticas a menos del 3 %.9 Esta técnica produce además un pequeño bolsón gástrico retro-esofágico, que al distenderse con aire puede reducir el reflujo gastroesofágico.9
En nuestra práctica se realizaron la mayoría de las resecciones esofágicas mediante las modificaciones modernas de la técnica original del cirujano galés Ivor Lewis. Esta consiste en una esófago-gastrectomía con anastomosis intratorácica por vía derecha, y es aplicable en tumores del esófago medio y distal, y de la unión esófago-gástrica. Lewis la presentó por vez primera en 1946,3 y ha sido ampliamente utilizada y perfeccionada por cirujanos de la talla de Allison, Bains, Deslauriers, Ginsberg, Grillo, Kaiser, Madden, Mathisen, Pairolero, Pearson, Swanson, Sugarbaker, Sweet, Thorek, Trastek, Urschel, Visbal, Wilkins, y muchos otros,31,32 al punto que se le considera "la más versátil de las técnicas de esofagectomía por su utilidad en lesiones esofágicas de cualquier localización", por sí sola o en combinación con procederes adicionales (para el cuello)33 y es el patrón de oro para el cáncer de esófago medio, distal, o de unión esofagogástrica.25,34
Se concluye que en la esofagectomía de Ivor Lewis, la modificación técnica de Orringer de anastomosis esófagogástrica látero-lateral por engrapadora lineal, minimiza la aparición de dehiscencia y estenosis, reduciendo las complicaciones de la cirugía esofágica. ]]>
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Recibido: 16 de abril de 2012.
Gilberto Fleites González. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK). Autopista Novia del Mediodía Km 6½. Lisa. La Habana, Cuba. Correo electrónico: gfleites@infomed.sld.cu ]]>
