Factores de riesgo para preeclampsia

Risk factors for preeclampsia

MSc. Magel Valdés Yong,^I MSc. Jónathan Hernández Núñez^II

^I Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
^II Hospital "Alberto Fernández Valdés". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la preeclampsia trae consigo múltiples complicaciones que incrementan la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados a la preeclampsia.
Métodos: estudio de casos y controles en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" entre enero de 2012 y diciembre de 2013. Se conformó la muestra con 128 pacientes, divididos en dos grupos; 64 con preeclampsia en el grupo estudio y 64 sanas en el grupo control escogidas al azar. Se recogieron los datos mediante una encuesta y la revisión de la historia clínica para analizar la edad materna, estado nutricional, ganancia de peso, afecciones propias del embarazo, antecedentes obstétricos, paridad y antecedentes familiares . Se emplearon los estadígrafos, media, desviación estándar, porcentaje, prueba t de Student, prueba de independencia chi cuadrado y Odds Ratio.
Resultados: los factores que influyeron en la preeclampsia fueron la edad materna de 35 años o más (OR= 4,27), el sobrepeso materno al inicio de la gestación (OR= 2,61), la nuliparidad (OR= 3,35) y el antecedente familiar de madre con preeclampsia (OR= 7,35) o hermana (OR= 5,59); no así las afecciones propias de la gestación, la ganancia global de peso, ni los antecedentes obstétricos desfavorables.
Conclusiones: la mayoría de los factores de riesgo para preeclampsia no son modificables, por lo que se requiere una esmerada atención prenatal que garantice el diagnóstico precoz y el manejo oportuno de esta entidad .

Palabras clave: preeclampsia-eclampsia, factores de riesgo, mortalidad materna.

ABSTRACT

Keywords: preeclampsia-eclampsia, risk factors, maternal mortality.

INTRODUCCIÓN

Factores hereditarios y adquiridos, familiares, ambientales, inmunológicos e individuales parecen interactuar de diversas maneras para que aparezca la PE. Esta entidad se presenta en el 5-10 % de todos los embarazos y es más bien una enfermedad de primigestas (85 %), la padecen del 14,5 al 20 % de las pacientes con embarazo múltiple y el 25 % de las mujeres con hipertensión crónica.^2,3

Otros factores identificados que incrementan el riesgo de PE son las edades maternas extremas, exposición limitada al esperma de la pareja, cónyuge con antecedente de PE en un embarazo con otra mujer, antecedente de preeclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes mellitus, trombofilias, obesidad, síndrome de ovarios poliquísticos y el antecedente personal materno de restricción en el crecimiento intrauterino.^2-4

La PE constituye una de las principales complicaciones obstétricas y de mayor repercusión en la salud materna y fetal. Entre los riesgos asociados a la PE están la restricción del crecimiento fetal, el oligoamnios, la muerte fetal, el hematoma retroplacentario, la insuficiencia o infartos placentarios y el parto pretérmino.⁵

En la actualidad es un problema de salud frecuente y es significativa su relación con el aumento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal; por esta razón se realizó este estudio con el objetivo de identificar los factores de riesgo asociados a la PE.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico, observacional, retrospectivo (de casos y controles). A partir de un universo de 96 embarazadas con diagnóstico de preeclampsia, durante el embarazo, parto o primeras 48 h del puerperio, atendidas en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Días Soto" entre enero de 2012 y diciembre de 2013, se escogió una muestra de 64 pacientes que conformó el grupo estudio, a través de un muestreo probabilístico aleatorio simple, se usó una lista de números aleatorios. Se formó un grupo control de igual cantidad de pacientes sin antecedentes de trastornos hipertensivos en el embarazo, parto o primeras 48 h del puerperio, escogidas igualmente al azar; se siguió una relación de 1:1 y que además cumplieran con los criterios de contar con un domicilio particular en una de las áreas de salud pertenecientes al hospital, y haber dado su consentimiento para participar en el estudio.

Los datos se recolectaron mediante encuesta a las pacientes y la revisión de la historia clínica hospitalaria. Se analizó el comportamiento de las siguientes variables: edad materna, estado nutricional a la captación, ganancia global de peso, afecciones propias de la gestación, antecedentes de afecciones obstétricas, paridad y antecedentes familiares.

El estado nutricional a la selección se consideró según el índice de masa corporal (IMC) de la paciente: bajo peso, menor de 18,9 km/m²; normopeso, entre 18,9 y 25,5 kg/m²; sobrepeso, entre 25,6 y 28,5 kg/m² y obesa, mayor de 28,5 kg/m².

Los datos se procesaron en Excel 2007 y con el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Los estadísticos empleados fueron la distribución de frecuencias, la media y la desviación estándar para la edad y el porcentaje como medida de resumen de las variables cualitativas. Para el análisis inferencial se utilizó el test de Student como prueba de hipótesis para la edad; la prueba de independencia se realizó mediante chi cuadrado para las variables cualitativas; ambas con un nivel de confiabilidad del 95 %. Se empleó también la razón de productos cruzados (OR) para confirmar la asociación entre los factores de riesgo y la preeclampsia, con un intervalo de confianza del 95 %. La investigación se realizó con previo consentimiento informado de las pacientes y se cumplió con todos los fundamentos básicos de la ética médica profesional y previa aprobación por el Comité de Ética de las Investigaciones del hospital.

RESULTADOS

La edad materna de 35 o más años constituyó un factor de riesgo significativo para PE (tabla 1), con 17 pacientes en el grupo estudio (26,6 %) y 5 en el grupo control (7,8 %) (OR= 4,27; IC-95 %= 1,37-15,74; p= 0,0049). Igualmente se observó una diferencia estadísticamente significativa entre la media y desviación estándar entre ambos grupos (t= 3,7395; p= 0,0004) con 27,4 ± 8,2 años en el grupo estudio contra 25,2 ± 5,0 años en el grupo control.

El sobrepeso materno al inicio del embarazo contribuyó de manera significativa a la aparición de la PE (OR= 2,61; IC-95 %= 1,13-6,09; p= 0,0138), con 27 casos en el grupo estudio (42,2 %) y 14 en el grupo control (21,9 %) (tabla 2). La ganancia de peso global no fue un factor de riesgo significativo.

Las afecciones propias de la gestación no constituyeron factores de riesgo significativos en el hospital (tabla 3).

Por otra parte, la nuliparidad fue un factor de riesgo significativo para la PE, con 31 pacientes del grupo estudio (20,3 %) y 14 del grupo control (21,9 %) (OR= 3,35; IC-95 %= 1,46-7,81; p= 0,0016) (tabla 4). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio en cuanto a otros antecedentes obstétricos.

El antecedente de madre o hermana con PE (tabla 5) también constituyó un riesgo significativo en estas pacientes (OR= 7,35; p= 0,0007 y OR= 5,69; p= 0,0042 respectivamente).

La edad se convierte en un factor de riesgo para la preeclampsia-eclampsia cuando se presenta el embarazo en sus extremos de riesgo, la adolescencia y la edad materna avanzada. Un estudio realizado por Suárez González y otros, informan que el subtotal de edades extremas en la muestra fue de 58,0 % con 105 mujeres; hubo un predominio de la avanzada edad materna como factor de riesgo con 69 casos (38,1 %), aspecto que coincide con los resultados de este estudio.⁶ Por su parte, Diago Caballero y otros observaron que la PE predominó en las menores de 19 años con el 22,5 % de los casos.⁷

Se plantea que esta enfermedad puede afectar a mujeres mayores de 35 años debido a los daños crónicos del sistema vascular que sufre desgastes, con la consecuente esclerosis de los vasos, lo cual afecta el aporte sanguíneo adecuado durante el embarazo y se establece una insuficiencia circulatoria, que produce isquemia útero-placentaria. Por otra parte, en las adolescentes el músculo uterino ofrece mayor resistencia y existe una deficiente adaptación del árbol vascular a las necesidades que impone la gestación.^8,9

Parra y otros informan que la incidencia de PE en el embarazo gemelar es cinco veces superior a la de los embarazos sencillos. Estos autores consideran que la sobredistensión del miometrio en estos casos disminuye la perfusión placentaria y produce hipoxia trofoblástica que, por mecanismos complejos, pueden favorecer la aparición de la enfermedad.¹⁰

Por otra parte, en el embarazo gemelar hay un aumento de la masa placentaria y, por consiguiente, un incremento del material genético paterno vinculado con la placenta, por lo que el fenómeno inmunofisiopatológico típico de la PE puede ser más precoz e intenso en estos casos.^10,11 Sin embargo, los resultados del estudio difieren, quizás por el bajo número de pacientes con embarazo gemelar que se atienden en el hospital.

Se hace referencia a que todos los trastornos nutricionales al inicio de la gestación contribuyen al incremento del riesgo de PE.¹¹ En este estudio, solo el sobrepeso materno constituyó un factor influyente. Un reciente estudio realizado por Hernández Núñez y otros sobre los resultados perinatales en gestantes con bajo peso pregestacional, no encontraron relación significativa (OR= 0,98; IC-95 %= 0,56-1,72; p> 0,05) entre este trastorno nutricional por defecto y la aparición de preeclampsia-eclampsia.¹²

Suárez González y otros, en un estudio realizado en Villa Clara, encontraron que en las pacientes con obesidad durante el embarazo predominaron los trastornos hipertensivos en el 71,5 % de la muestra; la PE agravada se presentó en el 21,1 % de las obesas y solo en el 8,2 % del grupo control (p< 0,05) y se informó un 2,18 % de casos con eclampsia vs. 0,4 % (p< 0,05).¹³

Para estos autores, la paciente obesa tiene un grupo de factores de riesgo relacionados con su estilo de vida que la convierten en una mujer candidata a riesgo de enfermedades cardiovasculares, enfermedad tromboembólica, enfermedades crónicas no trasmisibles. Estos factores están presentes en el momento de la captación porque ya la paciente representaba un riesgo antes del embarazo, o sea, en el riesgo reproductivo preconcepcional ya estaban incluidos estos elementos que al incorporarse el embarazo lo convierten en un alto riesgo obstétrico.¹³

En una revisión realizada por O´Brien y otros, se evidenció que el riesgo de PE se duplica por cada incremento de 5 a 7 kg/m² del IMC antes del embarazo.¹⁴ Para Callaway, la obesidad está asociada a un incremento de PE debido a la resistencia a la insulina y la diabetes insipiente no diagnosticada.¹⁵

Otros autores consideran que la relación obesidad/hipertensión se debe al incremento de la leptina que aumenta progresivamente. Esta proteína producida principalmente en los adipocitos juega un posible papel regulador del tono vascular y por ende de la presión arterial, igualmente es responsable de la relación obesidad/resistencia a la insulina, pues disminuye la unión de la insulina con sus receptores, lo que lleva al incremento de la presión arterial y la PE.^16,17

En un estudio realizado por García Mirás y otros en La Habana, el factor de riesgo que se asoció con más frecuencia a la PE fue la nuliparidad de los casos (82,5 %); otros factores encontrados fueron la edad materna extrema (26,7 %), la obesidad (19,7 %) y la hipertensión arterial crónica (18,6 %).¹⁸

Jasovic-Siveska y otros notificaron que hasta el 85 % de los casos de PE ocurren en pacientes nulíparas, siendo de 6 a 8 veces más susceptibles que las multíparas. Para estos autores, durante el primer embarazo se inicia una reacción inmunológica aberrante en la primera exposición a antígenos paternos y fetales extraños a la placenta, que contribuye a este trastorno.¹⁹

Para Sibai, la explicación de la nuliparidad y la multiparidad con embarazos de nuevo cónyuge en el desarrollo de la PE se sustenta en varias teorías, desde la isquemia placentaria con disfunción endotelial, las lipoproteínas de muy baja densidad como actividad que previene toxicidad, hasta la adaptación inmunitaria deficiente y la impronta genética; estas dos últimas son las que pudieran explicar el desarrollo de la enfermedad en este tipo de pacientes que en su primer embarazo son homocigóticas para un gen relativamente común susceptible.²⁰

Los antecedentes de madre o hermana con PE fueron también factores de riesgo. En el estudio realizado por Diago Caballero y otros, los antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial ocuparon el primer lugar con 40 %.⁷ Por otra parte, según Kanasaki y Kalluri, existe una alta susceptibilidad a los trastornos hipertensivos en el embarazo en aquellas mujeres nacidas de madres con iguales antecedentes; se incrementa la relación cuando la madre de la actual gestante ha sufrido este episodio durante su embarazo. La naturaleza de distribución familiar de la PE ha sido suficientemente demostrada; se considera que el riesgo de desarrollar PE durante el embarazo, aumenta dos a cinco veces en parientes de primer grado de mujeres afectadas.²¹

Los experimentos de mapeo genético, de alcance genómico y de ligamiento, han identificado regiones cromosómicas asociadas a PE en todos los cromosomas, con un patrón leve de concentración hacia los brazos largos de los cromosomas 2 y 22; sin embargo, la identificación de los genes particularmente involucrados ha sido evasiva.²²

Los resultados más promisorios, se han obtenido a partir de estudios de alcance genómico en los cuales se continúa el análisis bajo priorización objetiva de genes candidatos. Algunos genes implicados en placentación como ACVR2 y STOX1, así como otros involucrados en angiogénesis (PIGF, VEGF, Flt-1 y ENG) parecen ser los más indicados para investigaciones futuras en el largo camino de encontrar el gen o grupo de genes asociados al desarrollo de la PE.²²

A modo de conclusión, los principales factores de riesgo para PE son generalmente la edad y el exceso de peso materno, la paridad y los antecedentes familiares de esta afección; la mayoría de ellos no modificables, por lo que se requiere una esmerada atención prenatal que garantice el diagnóstico precoz y el manejo oportuno de esta entidad.

Por estas razones se debe tener en cuenta para la atención primaria de salud, dado su importante rol en la prevención, los siguientes elementos: incrementar la identificación y control de las mujeres en edad fértil con riesgo preconcepcional para que se involucren en el proceso de la reproducción en el momento oportuno y en la edad adecuada y las mejores condiciones posibles, así como estar atentos en la identificación de los signos precoces de la PE que garanticen una intervención temprana en estas gestantes.

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Recibido: 21 de febrero de 2014.
Aprobado: 20 de marzo de 2014.

Magel Valdés Yong. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Ave Monumental, Km 2½. Habana del Este. La Habana, Cuba. Correo electrónico: magvong@infomed.sld.cu