Se estudiaron los datos disponibles en la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública sobre los 414 fallecidos por o con tuberculosis en Cuba durante el período 1987-1993. Se tabularon según grupos de edad, sexos, provincia de residencia, mes de la defunción y realización de necropsia. Se observó un aumento paulatino de la tasa a partir de 1991, llegando a 7,82 por 1 millón de habitantes en 1993. Se calcularon los años de vida potencial perdidos (3 114). La mortalidad en el sexo masculino determinó el aumento de la tasa en el período (p < 0,05). Predominaron las defunciones en los mayores de 65 años con una tasa de 26.09 por 100 000 habitantes. El mes de mayor número de defunciones fue octubre. Las provincias con mayores tasas de mortalidad por tuberculosis fueron: Ciudad de La Habana y Cienfuegos. Se aplicaron pruebas de significación estadística a las diferencias encontradas.
Palabras clave: TUBERCULOSIS/mortalidad; CUBA.
Cien años después del descubrimiento del bacilo tuberculoso por Robert Koch, la tuberculosis sigue planteando un importante problema de salud a escala mundial, pese a que se trata de una enfermedad contra la que es posible luchar y, en último término, erradicable.1 Entre las viejas enfermedades que han brotado nuevamente en el mundo se encuentran la tuberculosis, con un aumento del 27,8 % de casos notificados durante el período 1990-1993.2 La mortalidad por tuberculosis perdió bastante valor en aquellos países donde existe un buen programa de tratamiento, pues el tuberculoso no fallece precozmente como antiguamente ocurría.3,4
La OMS reporta que 1,7 billones de personas (1 de cada 3) en el mundo están infectadas con el bacilo tuberculoso. En 1990, 20 millones padecían de tuberculosis y cada año hay 8 millones de casos nuevos y 3 millones mueren por esta causa.
El 95 % de los casos y el 99 % de las muertes por tuberculosis ocurren en el mundo en desarrollo. Más del 80% entre los 15 y 60 a de edad.5
La epidemia por VIH ha incrementado el número de casos de tuberculosis, particularmente en África.6
Para casi el 80% de la población latinoamericana, la tuberculosis constituye un problema de salud real o potencial, agravado desde fines de la década de 1980 por las consecuencias de la propagación de la infección por el VIH. A esto se suma una diseminación de la resistencia a los medicamentos, superior al 20 % en algunos países, y el deterioro de la situación socioeconómica en algunos de ellos.7
Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan con la edad, y en los ancianos son más altas en los hombres que en las mujeres. En caso de personas con infección concomitante por el VIH se ha calculado que el riesgo anual de contraer la infección es del 7 %.8
]]> Si no se logra el control de la tuberculosis en el mundo, se esperan 90 millones de nuevos casos y 30 millones de muertes en la década de 1990 a 1999.La OMS declaró a la tuberculosis como emergencia de salud en todo el mundo en abril de 1993.
En Cuba, la tuberculosis causaba la muerte a más de 1 000 personas por año.9 En el año 1959, era la décima causa de muerte.3 En la década del 60 ocupaba el octavo lugar como causa de muerte en los primeros años de la década, y ya en 1968 no aparecía entre las 10 primeras.10 En el año 1979, ocupó el lugar número 21 entre las causas de muerte, con 173 fallecidos y una tasa de 1,8 por 100 000 habitantes.3 Así descendió la tasa de mortalidad de 19,1 en el trienio 1963-1965 a 0,9 en el trienio 1982-1984.11 Dado el incremento de la tasa de morbilidad que se viene observando, de 5,3 en 1992 a 7,2 en 1993, y a 9,8 en 1994,12 así como el incremento de la tasa de mortalidad por tuberculosis de 0,5 (56 fallecidos) en 1990 a 0,9 (96 fallecidos) en 1993,13 y a 1,3 en 1994 (146 fallecidos);y si se tiene en cuenta que los "Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana, 1992-2000", aspiran a una tasa de mortalidad de 0,2 en 1995 y a 0,1 en el año 2000,14 decidimos realizar este estudio de mortalidad específica con el objetivo de caracterizar la mortalidad por tuberculosis en Cuba, estimar su tendencia y sus componentes, e identificar las variables que aportan elementos de mayor trascendencia a los efectos de utilizarlas en el diseño de un sistema de vigilancia para la mortalidad.
Se obtuvieron los datos de los certificados de defunción de los 414 fallecimientos por tuberculosis ocurridos en Cuba desde el 1 de enero de 1987 hasta el 31 de diciembre de 1993, que nos facilitó la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP). No se tomaron datos anteriores a esa fecha por no encontrarse vaciados a soportes magnéticos. Tampoco se tomaron los de 1994 por ser datos provisionales. De cada uno se seleccionaron los siguientes datos:
Los datos de población y su estructura por edades, sexo y municipios se obtuvieron en el Departamento de Demografía del Instituto de Investigaciones Estadísticas (INSIE) del Comité Estatal de Estadísticas (CEE).
Para el procesamiento de los datos se utilizó el sistema EPI-INFO versión 6.0 y para la presentación el sistema HG3.
En el cálculo de las tasas crudas de cada año, se dividió el período en el trienio 1987-1989, el año 1990 y el trienio 1991-1993. En el trienio 1987-1989 se tomó como población patrón para tipificar la tasa, la de 1988; para la tasa de 1990, se tomó la de ese año; y para la del trienio 1991-1993, se tomó la población de 1992.
Para el análisis de la tasa según estructura de edades y sexos se tomó para los 7 a como población patrón la de 1991, que era la disponible.
Los grupos etarios seleccionados son los que habitualmente utiliza el MINSAP, ellos son:
Se realizaron también estratificaciones por sexos y por provincias. Se calcularon tantos por cientos, tasas, años de vida potenciales perdidos (AVPP) para los que se tomó como grupo de edad el de 1 a 64 a.11
Se aplicaron pruebas de significación estadística (comparación de proporciones) a la mortalidad por provincias, sexos y años.
La tasa de mortalidad por tuberculosis en Cuba, experimentó un descenso paulatino de 1987 a 1989, después del cual se mantuvo estable hasta 1991 y a partir de ese año comienza un aumento también paulatino hasta 1993, donde la tasa es de 7,82 por 1 millón de habitantes (p < 0,05) (figura 1).
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública. Tasas por 1 000 000 de habitantes.
FIGURA 1. Tasas de mortalidad por tuberculosis. Cuba, 1987-1993.
]]> Se perdieron por esta causa 3 114 a de vida potencial (AVPP) en los 7 a estudiados, que representaron el 1 % del total de AVPP por todas las causas infecciosas, el que se ha incrementado desde 1988 (figura 2).
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública.
% AVPP. Tanto por ciento respecto al total de AVPP por todas las causas infecciosas.
FIGURA 2. Años de vida potencial perdidos por tuberculosis. Cuba, 1987-1993.
El promedio de años perdidos por cada fallecido fue de 7, lo cual expresa que la mortalidad se concentra en edades avanzadas o superiores a los 50 a.
En el grupo de 65 a y más, la tasa se mantuvo estable de 1987 a 1991, a partir de entonces comienza un aumento paulatino (p < 0,05), hasta 1993 donde alcanza una tasa de 26,09 por 100 000 habitantes. Ocurrió 1 fallecimiento por tuberculosis en los años 1989, 1990 y 1992 en el grupo de 5 a 14 a, a diferencia del trienio 1982-1984 donde no se producen fallecimientos por esta causa en menores de 25 a.11
En el grupo de 50 a 64 a,la mayor tasa de mortalidad se obtuvo en 1987 (15,5), que descendió bruscamente en 1988 y se mantiene estable hasta 1991, donde comienza un aumento que la ubica, en 1993 (con 13,9), a un nivel semejante al de 1987.
Existió mayor mortalidad en el sexo masculino que en el femenino (p < 0,05), casi lo triplica (figura 3).
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública. Tasas por 100 000 habitantes.
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FIGURA 3. Tasas de mortalidad por tuberculosis, por años y sexos. Cuba, 1987-1993.
El mayor número de fallecimientos ocurrió en el mes de octubre.
Las provincias con mayores tasas de mortalidad son Ciudad de La Habana y Cienfuegos (figura 4).
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública. Tasas por 100 000 habitantes.
FIGURA 4. Tasas de mortalidad por tuberculosis, por provincias, Cuba, 1987-1993.
El porcentaje de necropsias realizadas a los fallecidos por tuberculosis osciló alrededor de 60 % en todos los años estudiados, se mejoró cada año la confirmación y en 1993 se logró confirmar el 40 %.
El porcentaje de personas en los que la enfermedad no se diagnosticó antes de la muerte osciló entre el 4,3 y el 2 %.15 La provincia con mejor trabajo en este sentido fue el Municipio Especial Isla de la Juventud con el 100 % en ambos índices.
El aumento en la tasa de mortalidad por tuberculosis observado en Cuba, no es privativo de nuestro país y nos encontramos dentro de las tendencias observadas mundialmente.
]]> Esta situación ha motivado una revisión del programa de control.Actualmente el interés de la mortalidad no se refiere a cifras absolutas o relativas a la distribución por edades sino más bien al perfil epidemiológico, por ejemplo: qué tipo de personas muere por tuberculosis, si son casos nuevos, recaídas o eliminadores crónicos de bacilos. La muerte de personas recién diagnosticadas o de recaídas debería ser un evento excepcional.15
El incremento de la tasa fundamentalmente en los mayores de 65 a es expresión del incremento de la tasa según la edad que se describe en los países en desarrollo.3,4,8
Los fallecimientos ocurridos en el grupo de 5 a 14 a son fallecimientos esporádicos que se vienen observando desde 197110 y alertan sobre el posible empeoramiento de la situación epidemiológica en el medio.
El predominio de la mortalidad en el sexo masculino fue también descrita en 1973.9
Es posible que el incremento de las infecciones respiratorias agudas en el mes de octubre distorsionen o confundan el diagnóstico de tuberculosis, lo cual puede conllevar a la demora en el diagnóstico y en el tratamiento específico, lo que repercute negativamente en la evolución de los enfermos de tuberculosis. Esto pudiera explicar, en parte, que este mes sea el de mayor mortalidad en el período estudiado.
Respecto a la tasa de Ciudad de La Habana, es evidente que como capital del país sea la más afectada. En 1994, esta ciudad aportó el 22,5 % del total de enfermos de tuberculosis del país.
Se puede concluir que:
The data available at the National Statistics Division of the Ministry of Public Health about the 414 death caused by tuberculosis in Cuba during 1987-1993 were studied. They were tabulated by age group, sex, province of residence, month of death, and necropsy. It was observed a gradual increase of the rate from 1991 on, amounting to 7.82 per 1 million inhabitantsin 1993. The years of potential life lost (3 114) were calculated. Mortality in the male sex determined the rise of the rate during that period (p < 0.05). Deaths predominated among individuals over 65 with a rate of 26.09 per 100 000 inhabitants. Most of the deaths occurred in October. The provinces with the highest mortality rates due to tuberculosis were applied to the differences found.
Key words: TUBERCULOSIS/mortality; CUBA.
1 Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Auxiliar.
2 Licenciado en Matemáticas.
3 Licenciada en Geografía.