Se estudiaron 18 pacientes con sida, que presentaban síntomas gastrointestinales altos o lesiones en la cavidad oral sugestivos de candidiasis. Se obtuvieron datos clínicos, muestras de la cavidad oral, biopsias y cepillado esofágico, así como suero de todos los pacientes. El síntoma que principalmente se observó en la candidiasis esofágica fue la disfagia; la candidiasis oral se comportó de forma asintomática. Candida albicans fue la especie que más se aisló con predominio del serotipo A. Se analizaron por la técnica de electroforesis en gel de poliacrilamida los perfiles proteicos de las 12 cepas pertenecientes a esta especie, se observó identidad de sus patrones de peso molecular, lo que sugiere que sea la misma cepa la que se halla en la cavidad oral y en el esófago. Se evaluó la respuesta de anticuerpos anti-C. albicans, no resultó útil la inmunodifusión doble para el diagnóstico de candidiasis esofágica.
Descriptores DeCS: CANDIDIASIS/microbiología; CANDIDA ALBICANS/aislamiento & purificación; CANDIDIASIS/complicaciones; ESOFAGOPATIAS/complicaciones; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones; ELECTROFORESIS EN GEL DE POLIACRILAMIDA/métodos; INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA/complicaciones.
En los pacientes seropositivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la candidiasis se presenta con frecuencia, y es una de las infecciones micóticas que con determinadas manifestaciones definen el diagnóstico del sida. Más del 90 % de estos pacientes presentan candidiasis oral en algún momento de su enfermedad y entre el 9 y el 20 % desarrollan esofagitis. La candidiasis oral cursa asintomática en la mayoría de los casos, mientras que la esofagitis por Candida (rara vez asintomática) suele manifestarse por síntomas gastrointestinales altos como disfagia, odinofagia o dolor retroesternal.1
El diagnóstico de la forma oral no presenta dificultades, no ocurre así con la esofagitis por Candida, pues se requieren estudios endoscópicos con exámenes histológicos y cultivo de especímenes.2
En la actualidad existen varios sistemas comerciales que son útiles para el diagnóstico de este género y se emplean diferentes métodos, como el análisis de extractos de la pared celular de Candida albicans por electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE) y la elaboración de sondas de ADN específicas para C. albicans con fines investigativos.3
El presente estudio tiene como objetivo conocer los aspectos clínicos que caracterizan la candidiasis esofágica en un grupo de pacientes con sida, aislar e identificar las especies de Candida más frecuentemente involucradas, determinar el serotipo de C. albicans que predomina entre los aislamientos obtenidos y realizar estudios comparativos de las cepas de C. albicans con la utilización de la técnica de electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE), así como reconocer la utilidad de la técnica de inmunodifusión doble en el diagnóstico de candidiasis esofágica.
El grupo de estudio estuvo integrado por 18 pacientes VIH positivos, que fueron sometidos a esofagoscopia por presentar síntomas gastrointestinales altos o lesiones de candidiasis en la cavidad bucal sugestivas de extenderse al esófago; el estudio tuvo una duración de 9 meses.
A todos los pacientes se les realizó hisopado de la mucosa bucal y endoscopia con cepillado, y biopsia de los tercios proximal y distal de la mucosa esofágica para examen micológico. Se obtuvo suero de cada paciente para efectuar las pruebas serológicas. El procesamiento de las muestras se llevó a cabo siguiendo el esquema general de trabajo empleado en el Laboratorio de Micología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Se procedió a la obtención de cultivos puros a partir de cada muestra y una vez comprobado su carácter levaduriforme se realizaron los estudios morfológicos, fisiológicos y bioquímicos necesarios para su identificación.4
]]> A las cepas identificadas como C. albicans se les determinó el serotipo mediante la técnica de aglutinación en lámina, con un antisuero total antiserotipo A, previamente absorbido.5 Se obtuvo antígeno somático a partir de cada una de estas cepas, según la técnica de Palmer y otros,6 se le determinó su concentración de proteínas mediante el método de Lowry7 y se determinaron los patrones proteícos por la técnica de electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE).8Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE). Se realizó una electroforesis discontinua en gel de poliacrilamida al 12,5 %. Los antígenos somáticos utilizados se resuspendieron en igual volumen Laemmli (2x) y con posterioridad fueron calentados a 100 oC durante 5 min. El contenido de la muestra de proteínas fue ajustado a una concentración de 2 mg/mL, y se aplicó 20 mL de la muestra a cada pocillo. La electroforesis se efectuó a 120 V, durante 90 min. En cada corrida electroforética se incluyó un marcador de peso molecular (14-94 kD).
Inmunodifusión doble. La detección de anticuerpos anti-C. albicans se realizó mediante la técnica de inmunodifusión doble (IDD).6
Al analizar los resultados de los estudios endoscópicos realizados a los 18 pacientes, éstos quedaron comprendidos en los grupos siguientes:
- Grupo A: candidasis oral (3).
- Grupo B: candidiasis oroesofágica (5).
- Grupo C: candidiasis esofágica (2).
- Grupo D: sin candidiasis oral, ni esofágica en el momento de tomar la muestra (8).
En los pacientes de los grupos B y C, se observaron diferentes grados de esofagitis, desde dispersas lesiones puntiformes de aspecto algodonoso y blanquecino, hasta placas entre 5 y 6 mm que cubrían numerosas zonas del esófago, en algunos casos no existía correlación entre los síntomas y el grado de la lesión esofágica. Un solo caso incluido en el grupo B presentó lesiones en la porción distal del esófago. En relación con el grupo D, los resultados endoscópicos permitieron demostrar la existencia de otras enfermedades (hernia hiatal, gastritis aguda y úlcera duodenal), que explicaron la sintomatología referida por los pacientes.
Los pacientes con candidiasis bucal se comportaron de forma asintomática, las lesiones se visualizaron fundamentalmente en la lengua y los carrillos. La mayoría eran de tipo pseudomembranoso y en algunos casos se observaron lesiones eritematosas.
]]> La candidiasis esofágica se presentó de forma asintomática en 2 de los 7 pacientes con lesiones, 5 pacientes referían sintomatología. El más común de los síntomas fue la disfagia, sobre todo a los sólidos (fig.1).
Fig.1. Síntomas y signos más frecuentes en el grupo de pacientes con candidiasis esofágica en estudio.
Del total de 36 muestras procesadas (18 orales y 18 esofágicas), 15 resultaron positivas para 41,7 % (8 orales y 7 esofágicas).
Como se observa en la tabla hubo correlación entre los resultados obtenidos con el examen directo y el cultivo, aunque la positividad por este último fue ligeramente superior. Los resultados de las biopsias y los cepillados esofágicos, tanto en examen directo, como en cultivo, fueron similares.
TABLA. Positividad de las muestras en el examen directo y el cultivo
| Muestras | Examen directo | ]]> Cultivo |
| Hisopado de mucosa oral | 7 | 8 |
| Cepillado esofágico | 6 | 7 |
| Biopsia esofágica | 5 | 6 |
Total de pacientes con lesiones orales: 8.
Total de pacientes con lesiones esofágicas: 7.
Al analizar las especies de Candida aisladas en el laboratorio, se observa un franco predominio de C. albicans (77 %), también se pudieron identificar 2 cepas de Candida krusei y 1 de Candida guilliermondii.
En los 5 casos que se aislaron cepas procedentes de la cavidad oral y del esófago en un mismo paciente, éstas pertenecían a la misma especie.
De las cepas identificadas como C. albicans, el 58,3 % correspondió al serotipo A y el 41,7 % al serotipo B; al serotipificar las cepas de origen bucal y esofágico de un mismo individuo, se observó que en los 4 casos estudiados se aisló el mismo serotipo.
El análisis de los perfiles proteicos de las cepas procedentes de la cavidad bucal y del esófago, mostró que los patrones de peso molecular (PM) de los péptidos constituyentes, determinados para cada una de las cepas eran idénticos (fig.2).
Fig.2. Perfiles proteicos de las cepas de Candida albicans obtenidos mediante la técnica de electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE). A: patrón de peso molecular. B y C: cepas de origen respectivo oral y esofágico aisladas del paciente 1. D y E: igual en el paciente 2.
Con la técnica de IDD se comprobó la ausencia de anticuerpos precipitantes en todos aquellos pacientes que quedaron comprendidos en los grupos A,B y C. En un solo paciente incluido en el grupo D, se hallaron precipitinas anti-C. albicans.
López Dupla y otros señalan en su estudio, que la disfagia fue el síntoma más común.10 En las investigaciones de Brockmever, se recoge que los pacientes con esofagitis por Candida, presentaban dolor retroesternal o una exacerbación de la candidiasis oral,2 estos síntomas son los más frecuentes encontrados por nosotros.
Powderly ha señalado que la infección orofaríngea por Candida ha sido reportada entre el 7 y el 48 % de los seropositivos al VIH. A medida que progresa la inmunodeficiencia, la candidiasis oral se incrementa hasta alcanzar desde el 43 al 93 %, según diferentes informes y puede extenderse al esófago entre el 10 y el 20 % de los casos.11 En nuestro país, en el año 1993, de un total de 187 casos con sida, 121 (64,7 %) tenían candidiasis oral y 18 (9,6 %) candidiasis esofágica.12
Aunque se obtuvieron resultados similares con la biopsia y el cepillado esofágico, éste tiene la ventaja de no ser invasivo, mientras que la biopsia permite confirmar el diagnóstico.13 En un trabajo publicado por Bonacini y otros se expresa que la sensibilidad obtenida con el cepillado endoscópico, fue de 95 %, superior al examen histológico (70 %);14 esto se pudiera explicar ya que la muestra obtenida para la observación microscópica, en algunos casos, no fue representativa para realizar el diagnóstico.
En todos los casos en que se visualizó lesión endoscópica presuntiva de candidiasis, tanto el examen directo como el cultivo resultaron positivos, de ahí la importancia diagnóstica que se le confiere al examen endoscópico y a su vez, esto permite confirmar al examen directo como un método útil para brindar un resultado preliminar rápido, confiable, además de ser sencillo y económico.
En los últimos 3 años hay reportes de aumento en la incidencia de C. krusei, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, además se reporta un aumento en la resistencia de estas cepas a los tratamientos antifúngicos habituales. Esto se ha relacionado con el uso profiláctico de fluconazol.15-17 Las 2 cepas aisladas de C. krusei fueron encontradas en un mismo paciente, en el cual existían evidencias clínicas de resistencia al tratamiento antimicótico empleado.
En un trabajo previo realizado en Ciudad de La Habana con pacientes VIH negativos se obtuvo sólo 4,8 % de serotipo B.5 El 41,7 % de este serotipo encontrado en el presente estudio coincide con reportes de otros autores en cuanto a la existencia de una proporción elevada no usual de serotipo B entre aislamientos procedentes de pacientes infectados por VIH. Esto ha permitido sustentar la hipótesis de que las especies de Candida asociadas con infecciones en estos pacientes pudieran corresponder con un "selecto" grupo de cepas, pero que esta selección operaría a niveles fenotípicos y no genotípicos, pues estudios realizados mediante análisis del ADN, no muestran diferencias entre cepas de pacientes VIH positivos y las aisladas de otros pacientes en salas de terapia intensiva.18,19
Al analizar los resultados obtenidos en nuestro trabajo, a partir de las cepas aisladas de la cavidad bucal y del esófago de un mismo paciente, observamos que se obtuvo la misma especie. En los casos que se identificaron cepas de C. albicans de los 2 lugares, resultaron ser el mismo serotipo y encontramos una identidad entre los patrones proteicos de éstas, obtenidos por PAGE. Estos hallazgos nos hacen pensar que debe ser la misma cepa la que está presente en ambos sitios.
Un estudio previo, desarrollado por Whelan y otros, en el que se compararon cepas de C. albicans de individuos sanos mediante la utilización de diferentes marcadores (incluidos análisis de patrones de restricción con diferentes enzimas), concluye que éstos son similares y que las cepas de C. albicans que afectan a los pacientes con sida, no constituyen cepas particularmente virulentas.19
En nuestro estudio, la IDD no resultó útil para la detección de anticuerpos precipitantes anti-C. albicans en la candidiasis oroesofágica. Estos resultados coinciden con los de otros autores que han señalado la escasa utilidad de las técnicas de inmunoprecipitación en inmunodeprimidos, aunque es conocido su valor en pacientes inmunocompetentes con candidiasis sistémica.20
]]> Ya es conocido que la candidiasis oral y la esofágica constituyen una importante causa de morbilidad en pacientes infectados por el VIH; sin embargo, se requieren estudios adicionales que permitan llegar a una mejor comprensión de su patogénesis y mejorar las estrategias de control y erradicación del hongo en las superficies mucosas.18 AIDS patients who presented high gastrointestinal symptoms or lesions in the oral cavity suggestive of candidiasis were studied. Clinical data, specimen of the oral cavity, biopsies and esophageal brushing, as well as serum from all patients were obtained. Dysphagia was the main symptom observed in the esophageal candidiasis. Candida albicans was the most isolated species with a predominance of serotype A. The protein profiles of 12 strains belonging to this species were analyzed by the polyacrylamide gel electrophoresis, and it was found that their molecular weight patterns were identical, which indicates that the same strain is in the oral cavity and in the esophagus. The response of the anti-C. albicans antibodies was evaluated. The double immunodiffussion was not useful for the diagnosis of esophageal candidiasis.
Subject headings: CANDIDIASIS/microbiology; CANDIDA ALBICANS/isolation & purification; CANDIDIASIS/complications; ESOPHAGEAL DISEASES/complications; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/complications; ELECTROPORESIS; POLYACRYLAMIDE GEL/methods; AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS/complications.
Recibido: 19 de octubre de 1996. Aprobado: 17 de julio de 1997.
Dra. Zenia Flores de Apodaca Verdura. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de la Habana, Cuba.