RESUMEN

Descriptores DeCS: SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO/lesiones; SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO/fisiología; ESTIMULACION ELECTRICA; CUBA.

La presencia de alteraciones del sistema nervioso autonómico (SNA), asociadas con los síntomas característicos de las neuropatías predominantemente sensitivas (ardor, quemazón, escozor, pinchazos, corrientazos), constituye un hallazgo común en los pacientes con neuropatía epidémica cubana (NEC). Los trastornos identificados con mayor frecuencia son: cambios en la sudación (hipo o hiperhidrosis), arritmias cardíacas, hipotensión ortostática, afecciones gastrointestinales y disfunción genitourinaria (poliuria, incontinencia, impotencia).¹

Este estudio tiene por objetivo demostrar electrofisiológicamente la existencia de afectación del sistema nervioso autonómico en la NEC, para lo cual se empleó como herramienta la respuesta simpática cutánea (RSC), y profundizar en la probable topografía de las lesiones. Esta técnica, reconocida como un método no invasivo, confiable y de fácil realización para abordar el SNA,^2,3 estudia los cambios eléctricos reflejos resultantes de la activación transitoria de las glándulas sudoríparas de manos y pies en respuesta a estímulos novedosos y brinda información sobre el estado funcional del sistema nervioso simpático.

MÉTODOS

Las RSC fueron registradas, en enfermas y controles, en el horario de la mañana, en una habitación climatizada (26-28 ^oC) con iluminación atenuada y el sujeto en decúbito supino. Se fijaron electrodos de superficie (con pasta electrolítica conductora) a las palmas y plantas (activo) de las manos y los pies. Se colocaron electrodos de referencia en sus correspondientes regiones dorsales.

Los registros fueron realizados en un equipo NEUROPACK 8 (NIHON KHODEN), en el cual se ajustaron 4 canales con los siguientes parámetros: ancho de banda de 0,5-1 500 Hz, tiempo de análisis de 5 s y una sensibilidad entre 0,2 y 1 mV/división. Las RSC se registraron simultáneamente en las 4 extremidades en respuesta a estímulos eléctricos aislados (pulsos cuadrados de 0,5 ms de duración) administrados a intensidades crecientes de 5, 10, 20 y 25 mA y a intervalos mayores de 30 s para evitar habituación, aplicados sobre la región carpiana derecha. Se colocó un electrodo de tierra en la pierna derecha. A las 6 respuestas más estables y replicables (para cada miembro) se les midieron las latencias de aparición y amplitudes pico a pico.

Las respuestas menores de 200 mV de amplitud fueron consideradas como ausentes y excluidas del cálculo de las amplitudes promedio. Los valores de referencia (límites de normalidad) se calcularon tomando como base la media más o menos 2,5 desviaciones estándares de los valores obtenidos en los sujetos sanos. Los datos fueron analizados en el programa Statistics for Windows. Se practicaron análisis de correlaciones (coeficiente de Pearson) y comparaciones de medias (t de Student para muestras independientes).

RESULTADOS

La latencia promedio registrada en los MI de los pacientes fue ligera pero significativamente mayor en los pacientes que en los controles. Catorce pacientes y 5 sujetos normales alcanzaron valores por encima del límite superior de normalidad (LSN) (2 042 ms) aceptado para este parámetro en MI. La latencia media de las RSC de los pacientes fue también más prolongada en los MS que la de los normales, pero esta diferencia no fue válida desde el punto de vista estadístico (tabla). En 13 pacientes y 4 controles se observaron valores absolutos de latencia superiores al límite superior de normalidad (UNL) tomado como referencia para MS (1 554 ms). Las varianzas de las latencias no fueron diferentes entre ambos grupos.

TABLA. Valores promedios de las latencias y amplitudes de las RSC en los miembros inferiores y superiores en enfermos y sujetos sanos. Los valores significativamente diferentes entre ambos grupos aparecen en cursivas

La amplitud media de las RSC en los MS fue menor en los pacientes que en los controles pero esta diferencia no fue tampoco significativa estadísticamente (tabla). Veinte pacientes y 12 sujetos sanos mostraron valores menores que el límite inferior de normalidad (LIN) (2 465 mV). En los MI, la amplitud media de las respuestas de los pacientes fue muy significativamente menor que la del grupo control, y 22 pacientes y 9 normales alcanzaron valores por debajo del LIN (971 mV). La desviación estándar de las amplitudes de los MI de los pacientes fue también significativamente menores que la de los normales.

Al analizar la correlación entre las latencias registradas en MI y MS, los pacientes mostraron valores significativos (r=0,6) pero los controles no (r=0,34). En el caso de las amplitudes se obtuvieron resultados similares (r=0,5 y r=0,3) para enfermos y normales, respectivamente.

DISCUSIÓN

Las alteraciones de las RSC observadas en la mayoría de los pacientes representan una evidencia objetiva y reproducible de la existencia de disfunción del SNA en la NEC, sin embargo, dadas las características de esta respuesta, es difícil interpretar cuál o cuáles de las estructuras participantes se encuentran afectadas de forma predominante. La RSC involucra en su arco reflejo vías aferentes y eferentes de las porciones centrales y periféricas del sistema nervioso, de modo que puede potencialmente afectarse por lesiones en múltiples localizaciones. La mayor intensidad de las afectaciones en las respuestas de MI, con relativa indemnidad de las de MS, sugiere un predominio de la lesión en la rama eferente, pues la existencia de trastornos en la rama aferente afectaría de modo común a ambas localizaciones.

La afección selectiva de las respuestas de MI pudiera explicarse por los factores siguientes. En primer lugar, la mayor longitud de las vías autonómicas intramedulares a MI, en comparación con las de los MS, hace más probable la aparición de lesiones en éstas. Este factor también facilitaría la suma de múltiples lesiones discretas a lo largo de la vía entre el engrosamiento cervical y el lumbar, del mismo modo descrito para otras enfermedades. Los reportes de alteraciones en la conducción por el haz corticoespinal¹⁰ apoyan esta posibilidad. En segundo lugar, la mayor longitud de los nervios periféricos de las extremidades inferiores, si se considera que la NEC es también una neuropatía dependiente de la longitud de los axones,¹¹ sería un elemento suficiente para explicar el compromiso predominantemente axonal registrado en las respuestas plantares (Santos y otros, no publicado). ]]> El decremento significativo, tanto de los valores medios como de las desviaciones estándares de las amplitudes de las respuestas plantares de los pacientes sugiere la existencia de daño axonal severo de fibras simpáticas periféricas, fibras finas no mielinadas de 1-2 m m de grosor.^3,12,13 Esta lesión, al disminuir la cantidad de fibras funcionales, impone un filtro a la variabilidad intersujetos fisiológica de las respuestas (normalmente expresada en los controles y en MI de los pacientes) que permite la trasmisión de las respuestas de bajo voltaje, pero limita la expresión de las respuestas de mayor amplitud.

En los MS, la varianza de las RSC de los pacientes se mantiene dentro de límites normales lo cual, congruentemente con los demás hallazgos, sugiere que este efecto de filtro no es tan intenso como en los MI. Sin embargo, las correlaciones entre los valores (de latencias y de amplitudes) de MS con los registrados en los MI fueron significativas sólo en los pacientes pero no en los controles. Este hallazgo sugiere que, a pesar de la mayor afectación de los MI en relación con los MS, en los enfermos existe un factor que afecta de modo común a ambas localizaciones y altera la calidad de las respuestas, el cual sí pudiera ubicarse en el SNC y ser un efecto de la NEC. Estas correlaciones también pudieran significar que los MS se afectan en conjunto con los MI, pero en mucha menor escala.

En la NEC se han demostrado de forma previa, lesiones del SNC en relación con la memoria¹³ y con la transmisión por el haz corticospinal.¹⁰ Las alteraciones de las RSC pudieran estar localizadas en las porciones centrales de la vía autonómica involucradas en la integración de las respuestas pero en este caso su efecto sería global, homogéneo para MI y MS, de modo que es poco probable que este factor aisladamente pueda explicar nuestros hallazgos. Similar situación ocurre con el efecto de factores psicológicos y ambientales.

La presencia de disautonomías en la NEC ha sido reportada por la mayoría de los autores como uno de los hallazgos más frecuentes.^1,14-16 El presente estudio muestra que la sensibilidad de la RSC para objetivizar alteraciones del sistema nervioso en la NEC (incluso subclínicos) es mayor que la encontrada para otras investigaciones electrofisiológicas (estudios de conducción nerviosa, potenciales evocados auditivos, somatosensoriales, motores y otras), sin embargo la RSC se considera en la actualidad uno de los métodos menos sensibles para el estudio del SNA.^17,18 Esto implica que la aplicación de tecnologías más modernas es probable que evidenciaría una mayor cantidad de alteraciones o mayor severidad de éstas. Tales exámenes pudieran complementar el diagnóstico de la NEC y contribuir a la estratificación de los pacientes en categorías más homogéneas fisiopatológicamente.

SUMMARY

Subject headings: SYMPATHETIC NERVOUS, AUTONOMIC/injuries; SYMPATHETIC NERVOUS, AUTONOMIC/physiology; ELECTRIC STIMULATION; CUBA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pérez Lache N. Neuropatía epidémica a forma predominante periférica. Cuadro clínico y fisiopatológico. En: Almirall Hernández, Antelo Pérez J, Ballester Santovenia J, Borrajero Martínez I, et al. Neuropatía epidémica en Cuba 1992-1994. La Habana: Editorial Ciencias Médicas,1995.
2. Schondorf R. The role of the sympathetic skin response in the assessment of autonomic function. En: Low PA, ed. Clinical autonomic disorders: Evaluation and management. Boston: Little, Brown, 1993:231-41.
3. Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, Cohen J. Sympathetic skin response-a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Phychiatry 1984;47:536-42.
4. National operative group. Epidemic neuropathy in Cuba. Task force report. La Habana: Government press, 1993.
5. MeLeod JG: Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. J Clin Neurophysiol 1993;10(1):51-60.
6. Low PA, McLeod JG. The autonomic neuropathies. En: Low PA, ed. Clinical autonomic disorders: evaluation and management. Boston: Little, Brown, 1993:395-421.
7. Low PA. Autonomic nervous system function. J Clin Neurophysiol 1993;10(1):14-27.
8. Mc Leod JG. Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. Muscle Nerve, 1992;15:3-13.
9. Post EJ, Mc Leod JG. Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. J Neurol Sci 1977;33:353-74.
10. Marrero R, Sánchez M, Valdés M. Evaluación de posible afección de la vía corticoespinal mediante estimulación magnética transcraneal. En: Almirall Hernández, Antelo Pérez J, Ballester Santovenia J, Borrajero Martínez I, et al. Neuropatía epidémica en Cuba, 1992-1994. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1995.
11. Sadun A. Cuban optic epidemic neuropathy. A mitocondrial insufficiency. NANO´S meeting. Proceedings 1994:173-76.
12. Navarro X, Kennedy WR, Fries TJ. Small fiber dysfunction in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 1989;12:428-507.
13. Stewart JD. Low PA, Fealey RD. Distal small-fiber peripheral neuropathy: results of tests of sweating and autonomic cardiovascular reflexes. Muscle Nerve 1992;15:661-5.
14. Cubero L, Mayor J, Valdés M, Almiral P. Trastornos de la memoria en la neuropatía epidémica cubana. En: Almirall Hernández, Antelo Pérez J, Ballester Santovenia J, Borrajero Martínez I, et al. En: Neuropatía epidémica en Cuba, 1992-1994. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1995.
15. Gutiérrez J, García H, Sánchez J. Evaluación de la respuesta simpática cutánea en la neuropatía epidémica cubana. Rev CNIC 1997;28(3):168.
16. Santiesteban R. Epidemias y endemias de neuropatía en Cuba. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1997.
17. García H, Gutiérrez J, García G. Función autonómica cardiovascular en pacientes con neuropatía epidémica cubana. Rev CNIC 1997;28(3):176.
18. Maselli RA, Jaspan JB, Soliven BC, Green AJ, Spire J-P, Arnason BGW. Comparison of sympathetic skin response with quantitative sudomotor axon reflex test in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 1989;12:420-3.
19. Schondorf R. New investigations of autonomic nervous system function. J Clin Neurophysiol 1993;10(1):28-38.

Dr. Joel Víctor Gutiérrez. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Calle 29 y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.

¹Especialista de I Grado en Neurofisiología Clínica. Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN).
² Especialista de I Grado en Neurología. Hospital Clinicoquirúrgico ^"Dr. Salvador Allende^".
³ Especialista de I Grado en Neurología. INN.
⁴ Residente de 3er. año de Neurología. INN.