Etiología bacteriana de las infecciones respiratorias agudas en pacientes VIH/SIDA

Dra. Miriam Fina Pérez Monrás,1 Dra. Nereyda Cabrera Cantelar,2 Lic. María del Carmen Batlle Almodóvar3 y Lic. Rodolfo Estévez Fernández4

Resumen

Se estudió un total de 63 pacientes VIH/SIDA con infecciones respiratorias agudas (IRA) ingresados en el Hospital del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” en el período comprendido de enero a agosto de 1997. Se procesó un total de 545 muestras: 153 esputos, 158 hemocultivos, 110 exudados faríngeos, 61 exudados nasales y 63 exudados óticos. Se estudió la correlación de los resultados obtenidos por la técnica de naranja de acridina, la coloración de Gram y cultivo. Los agentes bacterianos más frecuentes causantes de IRA del total de cepas aisladas fueron: Pseudomonas aeruginosa (29.65 %), Staphylococcus aureus (27,14 %) y Streptococcus pneumoniae (9,04 %). Los microorganismos más frecuentemente asociados con bacteriemias fueron: Staphylococcus epidermidis (38,70 %), Staphylococcus aureus (16,13 %), Pseudomonas aeruginosa (12,90 %), y Salmonella tipo b (12,90 %). La técnica de naranja de acridina resultó ser la más adecuada en el diagnóstico presuntivo de bacteriemia con 95 % de certeza, pues tiene un rango de positividad entre 40, 56 y 50, 56 con una p < 0,05 por encima del cultivo convencional y el Gram.

DeCS: INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO/etiología; INFECCIONES BACTERIANAS/diagnóstico; INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA/diagnóstico; VIH; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones.

Los patógenos oportunistas inicialmente asociados con el SIDA fueron protozoos y organismos fúngicos, pero en la actualidad las infecciones bacterianas se han incrementado en los pacientes infectados por el VIH.1-3

Las bacteriemias constituyen uno de los episodios de naturaleza más grave que pueden presentarse y han sido objeto de una atención especializada.4 Esta complicación aparece principalmente en personas hospitalizadas que suelen tener enfermedades subyacentes y las hacen más susceptibles a la invasión hematógena.5

La mayoría de las neumonías nosocomiales bacterianas son causadas por Pseudomonas aeruginosa y por Staphylococcus aureus. Otros patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycobacterium tuberculosis pueden adquirirse y transmitirse en el hospital.6-8 Casos por causa de Legionella, Mycobacterium tuberculosis u hongos merecen especial atención. Los índices más elevados de neumonía nosocomial son reportados en pacientes ventilados mecánicamente.9

La sangre para hemocultivos constituye la muestra más importante para la detección de la infección generalizada por bacterias y proporciona información muy útil para el diagnóstico de diferentes enfermedades.10-12 La identificación del agente bacteriano de la sangre posibilita la elección del antimicrobiano específico que se debe utilizar en el tratamiento de estos pacientes.

A pesar del desarrollo que van alcanzando las técnicas de diagnóstico rápido y por las diversas reacciones cruzadas que se pueden originar al emplear métodos inmunológicos para detectar antígenos bacterianos solubles, es imposible en la actualidad abandonar el aislamiento de los agentes bacterianos por los métodos convencionales, así como el diagnóstico de certeza.13 La técnica de naranja de acridina como método de diagnóstico acelerado ha sido recomendada por varios autores para la detección de microorganismos en muestras de hemocultivos.14

Con el presente trabajo los autores se propusieron determinar la etiología bacteriana de las infecciones respiratorias agudas (IRA), así como las bacteriemias en pacientes VIH/SIDA ingresados en el Hospital “Pedro Kourí”. Además se estudió la correlación de los resultados obtenidos por la técnica de naranja de acridina, la tinción de Gram y el cultivo.

Métodos

La recolección y el procesamiento de las muestras se realizó según las instrucciones del Manual de procederes bacteriológicos de la OMS.15 Los exudados nasales, faríngeos, óticos y esputos se inocularon en placas de agar sangre de carnero 5 %. Las muestras de hemocultivo se inocularon en frascos que contenían 50 mL de caldo cerebro corazón (Oxoid) (dilución muestra/ medio de 1/10); al transcurrir entre 6 y 18 h de incubación a 37 °C, independientemente de la presencia o no de turbidez del medio de cultivo, se procedió a la observación directa mediante microscopia fluorescente con la técnica de naranja de acridina (microscopio de fluorescencia Orttholux II Leitz, lámpara de halógeno de 12) y microscopia óptica con lente de inmersión (aumento 100 x), para coloración directa de Gram y se utilizó el microscopio óptico Olympus (H.M.Lux 3 Leitz).

Independiente o no de observarse estructuras microbianas en el examen directo por uno o ambos métodos, al considerar los caracteres tintoriales, morfológicos y de agrupamiento, se realizó resiembra inmediata a agar sangre de carnero 5 %, agar technical No. 3 (Oxoid Ltd), agar chocolate y caldo corazón con incubación a 35 °C por 24-48 h, en un ambiente enriquecido con 5 % de CO2. Todos los hemocultivos se sembraron independientemente de la positividad o no del examen directo. La identificación de los microorganismos recuperados en los cultivos primarios se basó en características culturales y bioquímicas.10,16

Con el objetivo de explicar los límites en que se mueven los porcentajes de positividad por la técnica de naranja de acridina,15 la técnica de Gram y el cultivo convencional, en los hemocultivos se utilizó el método estadístico descrito por Fleiss,17 con la fórmula siguiente:

                         PS [p+kÖpq]
                                         m

                         Donde:

                         PS:intervalo de confianza para porcentajes.
                         p: porcentaje muestral.
                         K: coeficiente de confianza. ]]>                          pq: complemento de 1 000.
                         m: muestra.

Resultados

En este estudio de 199 cepas aisladas, los agentes bacterianos más frecuentemente asociados con las IRA fueron: Pseudomonas aeruginosa (29,65 %), Staphylococcus aureus (27,14 %) y Streptococcus pneumoniae (9,04 %).

Al comparar la positividad encontrada en los hemocultivos por las técnicas de fluorescencia de naranja de acridina, el Gram y el cultivo convencional, fueron analizados 158 hemocultivos, de los cuales 72 resultaron positivos (45,57 %) por la técnica de naranja de acridina, por el Gram se encontraron 50 hemocultivos positivos (31,64 %) y por cultivo 31 hemocultivos positivos (19,62 %). Los microorganismos más frecuentes causantes de bacteriemias fueron: Staphylococcus epidermidis (38,70 %) y Staphylococcus aureus (16,13 %), Pseudomonas aeruginosa (12,90 %) y Salmonella tipo b (12,90 %) (tabla).

Tabla. Microorganismos aislados según el tipo de muestra en pacientes VIH/SIDA con IRAB.IPK. Laboratorios Diagnóstico-IRAB. Ciudad Habana.1997

Discusión

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus beta hemolyticus, son los microorganismos que se encuentran más comúnmente asociados con las neumonías bacterianas en pacientes VIH/SIDA.18-22

La enfermedad invasiva por neumococo se incrementa en asociación con el VIH. Un gran aumento de bacteriemia por neumococo y una mortalidad elevada por neumonía neumocócica se han encontrado en pacientes jóvenes seropositivos.6 Las personas infectadas por el VIH padecen de neumonía neumocócica con una frecuencia de 5 a 15 veces mayor que las personas VIH seronegativas. Streptococcus pneumoniae es la bacteria que más frecuentemente causa neumonía en pacientes VIH seropositivos.7

La bacteriemia asociada con Streptococcus pneumoniae se plantea que es una complicación común, sin embargo en este estudio solo fue aislado en 9 muestras de esputo, 8 de exudados faríngeos y 1 de exudado nasal. No se aisló Streptococcus pneumoniae a partir de hemocultivos.

Las infecciones respiratorias agudas producidas por Pseudomonas aeruginosa van en aumento en pacientes VIH positivos. Se presentan usualmente como neumonías y las principales complicaciones son bacteriemias, otitis media, sinusitis y celulitis. Se reportan derrames pleurales, neumotórax, abscesos pulmonares, y pericarditis purulenta muy asociados con los infiltrados pulmonares.21 En este estudio se aisló de forma mayoritaria en los esputos y los exudados óticos.

El microorganismo más frecuentemente asociado con bacteriemia fue Staphylococcus epidermidis (38,70 %). En este caso se puede considerar que este microorganismo fue el causante de la bacteriemia y que no actuó como contaminante, pues además de todas las medidas tomadas para la obtención de la muestra, se aisló en más de una ocasión en todos los casos estudiados.

Lever y otros22 consideran que la coloración de naranja de acridina comparada con la de Gram es igualmente específica y más sensible en la detección de microorganismos. Detecta microorganismos en extensiones hechas con 2 x 10 000 UFC/mL (100 bacterias por frotis).

De las técnicas empleadas con el objetivo de establecer un diagnóstico acelerado y eficaz, los resultados estadísticos demuestran que la coloración con naranja de acridina tuvo mayor rango de positividad que el Gram y el cultivo convencional en las muestras analizadas. Su utilización es muy importante para el estudio de las bacteriemias en pacientes VIH-SIDA con IRA. Los autores de este estudio recomiendan por tanto el uso de la técnica de naranja de acridina en estos pacientes.23

Summary

A total of 63 HIV/AIDS patients with acute respiratory infections admitted to “Pedro Kourí” Tropical Medicine Institute´s hospital from January to August 1997 were studied. 545 samples in all were processed: 153 sputa, 150 hemocultures, 110 pharyngeal exudates, 61 nasal exudates and 63 otic exudates. The correlation of the results from the acridine orange technique, Gram staining and culture was studied. The most frequent bacterial agents causing acute respiratory infections in the group of isolated strains were: Pseudomonas aeruginosa (29.65 %), Staphylococcus aureus (27.14 %) and Streptococcus penumoniae (9.04 %). The microorganisms more frequently associated with bacteriemias were: Staphylococcus aureus (16.13 %), Pseudomonas aeruginosa (12.90 %) and Type b Salmonella (12.90 %). The acridine orange technique was the most effective in presumptive diagnosis of bacteriemia with 95 % certainty since it showed a positivity range from 40, 56 to 50, 56, with a p < 0,05 which is higher than that of the conventional culture and the Gram staining.

Subject headings: RESPIRATORY TRACT INFEC-TIONS/etiology; BACTERIAL INFECTIONS/diagnosis; AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS/diagnosis; HIV; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/complications.

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1 Especialista de II Grado en Microbiología. Investigadora Auxiliar. Instructora Graduada.
2 Especialista de I Grado en Microbiología.
3 Máster en Tecnología del DNA Recombinante. Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada.
4 Licenciado en Microbiología.