Alteraciones pulmonares en el paciente VIH/sida: aspectos clínico-diagnósticos y de respuesta terapéutica
Lung disorders in HIV/AIDS patients: clinical, diagnostic, and therapeutic features
Dailé Burgos AragüezI; Denis Berdasquera CorchoII; Olga Pomier SuárezIII;Tania Roig ÁlvarezIV; Madelaine Sarria CastroV
I Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Nacional de Reclusos. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
II Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). Ciudad de La Habana, Cuba.
INTRODUCCIÓN: los pacientes infectados con VIH/sida con manifestaciones respiratorias o infiltrados pulmonares, o con ambas afecciones, presentan elementos clínicos-radiológicos similares, por lo que es difícil en ocasiones establecer el diagnóstico causal.
OBJETIVO: describir las principales manifestaciones y alteraciones pulmonares e identificar los microorganismos aislados en el esputo y la respuesta al tratamiento con respecto a las condicionantes del huésped.
MÉTODOS: motivados por esta situación se decidió realizar un estudio observacional, de corte transversal en los 83 pacientes VIH/sida con síntomas respiratorios ingresados en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" entre diciembre de 2005 y junio de 2006. Se emplearon medidas de resumen para datos cuantitativos y cualitativos, así como pruebas estadísticas (test de independencia, homogeneidad, comparación de medias y Mann Whitney).
RESULTADOS: las manifestaciones respiratorias más frecuentes fueron la tos (97,6 %), fiebre (93,9 %) y expectoración (68,7 %). Las lesiones inflamatorias por bronconeumía y neumonía fueron las lesiones radiológicas que predominaron (10,8 y 9,6 %, respectivamente). Los agentes etiológicos más frecuentes aislados en el esputo fueron: Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa y Rhodococcus equi. La respuesta desfavorable al tratamiento antimicrobiano estuvo asociada a conteo de CD4 menor que 200 células/mm3, carga viral mayor que 50 000 copias/mL3, no uso del tratamiento antirretroviral, anemia y eritrosedimentación acelerada. ]]>
CONCLUSIONES: el trabajó demostró que las lesiones inflamatorias son causa importante de morbilidad en los pacientes VIH/sida con síntomas respiratorios en Cuba, y existen condicionantes que actúan desfavorablemente sobre la respuesta terapéutica.
Palabras clave: Manifestaciones respiratorias, VIH/SIDA, clínica, diagnóstico, tratamiento.
INTRODUCTION: HIV/AIDS patients with respiratory manifestations and/or pulmonary infiltrates show similar clinical and radiological features, that is the reason why making a causative diagnosis becomes sometimes difficult.
OBJECTIVE: to describe the main manifestations and pulmonary conditions, to identify the germs isolated from sputum samples, and to determine the response to treatment according to the host's conditioning factors.
METHODS: It was decided to perform an observational, cross sectional study on 83 HIV/AIDS patients with respiratory symptoms admitted to "Pedro Kourí" Institute of Tropical Medicine from December 2005 to June 2006. Summary measures were used for both quantitative and qualitative analyses, as well as statistical tests such as independence, homogeneity, mean comparisons and Mann Whitney.
RESULTS: the most frequent respiratory manifestations were cough (97.6 %), fever (93.9 %), and expectoration (68.7 %). Predominant radiological findings were the inflammatory broncho-pneumonic and pneumological lesions (10.8 % and 9.6 % respectively). The etiological agents most frequently isolated from sputum were Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa and Rhodococcus equi. The unfavourable response to antibiotic treatment was associated to factors such as: CD4 count below 200 cell/mm3, viral load higher than 50 000 copies/mL3, antiretroviral therapy withdrawal, anemia, and accelerated globular sedimentation rate.
CONCLUSIONS: this study demonstrated that the inflammatory lesions are an important cause of morbidity among HIV/AIDS patients with respiratory symptoms in Cuba, along with the existence of several conditioning factors that unfavourably affect the therapeutic response.
Key words: respiratory manifestations, HIV/AIDS, clinic, diagnosis, treatment.
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INTRODUCCIÓN
Los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humano/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida), suelen presentar manifestaciones respiratorias o infiltrados pulmonares, o ambos, por causa de enfermedades infecciosas o no infecciosas severas y, generalmente, exhiben características clínicas-radiológicas similares, por lo que es difícil establecer el diagnóstico causal.1 Con frecuencia se prescriben tratamientos empíricos y, en muchas ocasiones, no se llega al diagnóstico etiológico por métodos no invasivos como obtención de esputos, pruebas serológicas y hemocultivos.2,3
Los síntomas acompañados de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax son causa frecuente de ingresos, aun en pacientes con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), porque los pulmones son órganos de asiento común de microorganismos oportunistas, así como de procesos tumorales.4
El tratamiento antirretroviral ha propiciado una dramática reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionada con el sida, en particular por la restauración de la función inmune. Sin embargo, se conoce que también puede favorecer el desarrollo de infecciones oportunistas latentes y convertirlas en infecciones clínicamente aparentes, como resultado de la restauración de la actividad inmunológica específica contra patógenos microbianos.5-8
Motivados por los elementos antes planteados, se decidió realizar el presente trabajo, con la descripción de los aspectos clínicos, diagnósticos, y de respuesta al tratamiento de los pacientes VIH/sida con manifestaciones respiratorias.
MÉTODOS ]]>
Se realizó un estudio observacional, de corte transversal en pacientes con manifestaciones respiratorias bajas ingresados en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", entre diciembre de 2005 y junio de 2006. Al comienzo de la investigación se obtuvo el consentimiento informado, verbalmente y por escrito, para su participación en el estudio.
Las variables estudiadas fueron: grupos de edades, sexo, hábito de fumar, clasificación del paciente en VIH o sida, manifestaciones respiratorias y alteraciones radiológicas, realización y resultados de conteo de linfocitos TCD4, carga viral, hemoglobina, eritrosedimentación, leucograma, examen directo del esputo y cultivos bacteriológicos, micológicos y para bacterias ácido alcohol resistentes (BAAR).
La respuesta al tratamiento se operacionalizó en:
Respuesta desfavorable: cuando el paciente presentó mala evolución clínica o radiológica, o ambas; o falleció con el tratamiento inicial.
Respuesta favorable: mejoría clínica y radiológica con el tratamiento inicial.
Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos en el sistema SPSS versión 11.5 para Windows XP. Se emplearon medidas de resumen para datos cuantitativos (media y desviación estándar) y para datos cualitativos (porcentaje, proporción). Se realizaron pruebas estadísticas (test de independencia, homogeneidad, comparación de medias y Mann Whitney). En todos los test empleados, se trabajó con un nivel de significación de 95 %.
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RESULTADOS
Se estudió un total de 83 pacientes VIH/sida con distintas manifestaciones respiratorias bajas. Se observó un predominio de pacientes entre 21 y 30 años y entre 31 y 40 años con 37,3 y 31,3 %, respectivamente. Fueron más frecuentes los pacientes del sexo masculino (77,1 %) y que habían marcado sida (80,7 %), bien por la presencia de enfermedades oportunistas o por conteo de linfocitos TCD4 menor o igual que 200 células/mm3.
Las manifestaciones respiratorias más relevantes fueron la tos y la fiebre, presentes en 97,6 y 93,9 % de los casos, respectivamente; seguidas por la expectoración (68,7 %). En relación con los hallazgos al examen físico, los más frecuentes fueron los estertores húmedos presentes en 25,3 %, seguido por los estertores secos (10,8 %), cianosis (4,8 %) y tiraje (6,0 %) (tabla 1).
De los pacientes 53,0 % tuvo radiografías de tórax sin evidencias de lesiones inflamatorias. En los casos en los que este examen diagnóstico fue positivo, predominaron las lesiones bronconeumónicas; presentes en 10,8 %, seguidas por las inflamatorias neumónicas con 9,6 % y las lesiones reticulonodulillares con 7,2 % (tabla 2).
A 100 % de los pacientes se les realizó examen directo de esputo y 41,0 % resultó negativo. En 9 pacientes (33,3 %) se identificó la presencia de BAAR. En el cultivo fueron positivos 18 casos, de ellos en 14 creció Mycobacterium tuberculosis y en 4 Micobacterias atípicas. En los 8 esputos bacteriológicos positivos (9,6 %) se identificaron diferentes microorganismos. El más frecuente aislado fue Pseudomonas aeruginosa con 37,5 %, seguido por Rhodococcus equi con 25,0 %. En cuanto al esputo micológico debe señalarse que 95,6 % fue positivo a Candida albicans (tabla 3).
En los casos en los que estos fueron útiles, el esputo micológico resultó el que mayor positividad mostró con 27,7 %; Candida albicans se identificó como el microorganismo más frecuente (26,5 %).
En la tabla 4 se muestra la respuesta al tratamiento con antibioticoterapia según las condicionantes del huésped. Al aplicar la prueba t de Student se encontró una fuerte significación estadística entre los valores del conteo de CD4 inferior a las 200 células/mm3, valores de la carga viral por encima de 50 000 copias/mL,3 y el no uso del tratamiento antirretroviral, presencia de anemia y la velocidad de sedimentación globular aumentada, al obtenerse valores de p< 0,05. ]]>
DISCUSIÓN
En el grupo de estudio predominaron los pacientes VIH/sida del sexo masculino, lo que coincide con lo reportado por otros investigadores, al plantear que cerca de 57 % de los pacientes masculinos que marcan sida enferman o mueren por causa de enfermedades respiratorias como neumonías bacterianas.9
Las manifestaciones respiratorias más frecuentes fueron la tos y la fiebre, con valores que coinciden con los encontrados por diferentes autores.10,11 En países en desarrollo, las neumonías bacterianas y las bronquitis son causas respiratorias importantes en pacientes sida; el patrón radiológico fundamental resulta el de tipo inflamatorio.12
La neumonía bacteriana fue la enfermedad más frecuente diagnosticada. Resultados similares se encontraron en países como Sudáfrica y Nigeria, en los cuales la neumonía bacteriana desempeñó un papel importante dentro de las complicaciones pulmonares en el paciente VIH/sida.13,14 En un estudio realizado en 4 ciudades de los EE. UU., esta enfermedad fue la causa fundamental de ingresos.15 En países como España, se ha encontrado una mayor incidencia de neumonía bacteriana en estos pacientes con infiltrados pulmonares, así como un descenso en los índices de hallazgos de Pneumocystis jiroveci.16
Cuando se aislaron los agentes etiológicos mediante el esputo, se puso de manifiesto que el estudio micológico fue el de mayor positividad, con predominio de Candida albicans. Este resultado no expresa la realidad porque un alto porcentaje de pacientes presentaron lesiones de candidiasis orofaríngea, lo que pudiera contaminar la muestra de material de origen bronquial y falsear la positividad de esta prueba diagnóstica. Es de destacar la utilidad del cultivo BAAR, considerado de forma general como "la regla de oro" en el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes que tienen expectoración, aunque hoy día se ha observado que la aplicación de la técnica de PCR tiene mayor sensibilidad que el cultivo BAAR tradicional.17,18
En las muestras estudiadas no se identificaron microorganismos frecuentemente reportados en pacientes VIH/sida con síntomas respiratorios como Pneumocystis jiroveci, el que, para su aislamiento necesita "métodos diagnósticos",19,20 como son estudios por PCR en muestras de lavado bronquioalveolar que hoy día no se realizan en nuestro medio. Por tales razones, el diagnóstico de esta enfermedad se hizo de forma clínica y radiológica; se le indicó a los pacientes tratamiento con sulfametoxazol-trimetoprim, además de otros regímenes terapéuticos con cefalosporinas de segunda y tercera generación.
En este trabajo se demostró que los pacientes con conteo de CD4 elevado, tuvieron una mejor respuesta al tratamiento antibiótico que aquellos que tenían un conteo celular inferior a las 200 células/mm3; resultado similar a los encontrados en otras investigaciones9,21,22 e igualmente sucedió con la carga viral. Estudios anteriores han destacado la importancia de la carga viral y el conteo del CD4 como predictores de enfermedad y de respuesta al tratamiento en aquellos pacientes que comienzan TARGA.23 Por ejemplo, Crothers destacó, la importancia del hábito de fumar y la influencia de la carga viral elevada, como predictor de enfermedades pulmonares con mala evolución y pobre respuesta al tratamiento.24 ]]>
Por otra parte, los pacientes con cifras bajas de hemoglobina tuvieron también una respuesta desfavorable al tratamiento con antimicrobianos. Similares resultados se encontraron en estudios anteriores, en los que se demostró la influencia negativa de la anemia en los pacientes con neumonía.14 En la India, Solomón y otros describieron la influencia de factores como la anemia y otras condicionantes, en la frecuencia de neumonías, aumento en los ingresos y respuesta desfavorable ante la terapéutica antibiótica.25La velocidad de sedimentación globular acelerada estuvo asociada con una respuesta desfavorable al tratamiento, se elevó en pacientes con infecciones oportunistas secundarias, debido fundamentalmente a la descarga de citoquina.26
Al analizar la relación entre las cifras de leucocitos y la respuesta al tratamiento, no se demostró asociación estadística significativa. Aunque los pacientes con infecciones pulmonares de origen bacteriano, de forma general, presentan una respuesta leucocitaria, en esta investigación un bajo porcentaje de los pacientes tenía valores elevados de leucocitos. Similares resultados se encontraron en un estudio llevado a cabo en Nigeria sobre parámetros hematológicos en pacientes sida con infecciones oportunistas.14,27
De forma general, los hallazgos del presente estudio son similares a los reportados en otros países tanto del primer como del tercer mundo; esto demuestra que los procesos inflamatorios son causa importante de morbilidad en los pacientes VIH/sida con síntomas respiratorios en Cuba. Igualmente se pudo concluir que el conteo de CD4 bajo, la carga viral elevada, el no uso de TARGA, la anemia y la eritrosedimentación acelerada son condicionantes que actúan desfavorablemente sobre la terapéutica en pacientes VIH/sida con manifestaciones respiratorias.
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Recibido: 7 de junio de 2008.
Aprobado: 29 de septiembre de 2008.
Dr. Dailé Burgos Aragüez. Hospital Nacional de Reclusos. Carretera Monumental Km 13 ½, municipio Guanabacoa. Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: burgos@infomed.sld.cu ]]>
