Conocimientos, percepciones y prácticas en relación con las geohelmintosis
Knowledge, perceptions and practices related to soil-transmitted helminthiases
Yoanka Moreira Perdomo,I Annia Fong González,I Ingrid Domenech Cañete,I Yisel Hernández Barrios,I Jessica Baldriche Álvarez,I Yoandra Sollet Céspedes,II Delmis Álvarez Gainza,I Luis Fonte GalindoI
I Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). La Habana, Cuba.
II Policlínico "Bernardo Posse". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la casi totalidad de los programas para el control de las geohelmintosis implementados en países de Asia, África y América Latina estuvieron dirigidos a la población en riesgo (mediante acciones de desparasitación masiva, educación sanitaria y, cuando fue posible, medidas de saneamiento ambiental); estos descuidaron la importancia que posee la figura del médico en esas poblaciones. La participación del médico como líder de opinión, el estar pertrechado con las herramientas cognoscitivas necesarias, sería protagónica en cualquiera tentativa de control de las geohelmintosis.
Objetivo: valorar los conocimientos, percepciones y prácticas de médicos de familia que prestan servicios en los municipios Playa y San Miguel del Padrón, La Habana, en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis.
Métodos: se preparó, sometió a criterios de expertos y validó una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis. Este cuestionario fue aplicado al universo de los residentes y especialistas de Medicina General Integral, de los municipios Playa y San Miguel del Padrón. También se realizaron entrevistas abiertas a especialistas de Medicina General Integral durante el proceso de preparación de la encuesta. La muestra quedó conformada por 213 médicos que prestaban servicios en la red de consultorios y policlínicos de los municipios antes mencionados, en el periodo de diciembre de 2014 y marzo de 2015 en el cual se realizó la investigación. La información obtenida se procesó estadísticamente y se consideró significativo un valor de p< 0,05.
Resultados: se demostró que en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis existían insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas por parte de los médicos encuestados.
Conclusiones: los resultados sugieren que en relación con las geohelmintosis podría ser necesaria la ejecución, a manera de intervención, de un grupo de acciones con vistas a aumentar la experticia de esos profesionales para realizar el adecuado diagnóstico, tratamiento y control de esas parasitosis.
Palabras clave: geohelmintosis; prevención; control; conocimientos; percepciones y prácticas.
ABSTRACT
]]> Introduction: almost all soil-transmitted helminthiasis control programs implemented in countries of Asia, Africa and Latin America have targeted the population at risk (via mass deparasitation actions and health education, and, when possible, environmental sanitation measures), neglecting the important role played by doctors in those populations. When equipped with the required cognitive tools, doctors are opinion leaders whose participation is crucial in any attempt to control soil-transmitted helminthiases.Keywords: soil-transmitted helminthiasis; prevention; control; knowledge; perceptions and practices.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia e intensidad de las infecciones producidas por geohelmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, ancilostomídeos y Strongyloides stercoralis), con su profundo impacto sobre la salud y desarrollo humanos, continúan siendo altas en países económicamente subdesarrollados, principalmente aquellos que están situados en las regiones tropicales y subtropicales del planeta. Se estima que más de 2 000 millones de personas, aproximadamente la tercera parte de la población mundial, están infectadas por uno o más de estos parásitos1. De estas, unas 300 millones sufren de formas clínicas graves y unas 155 mil mueren anualmente por causas atribuibles a estas parasitosis.2-7
]]> Las infecciones por helmintos trasmitidos por el suelo (HTSs) con muy baja frecuencia dan lugar a la muerte del hospedero8. Ciertamente, la carga de estas parasitosis en términos de salud pública está menos relacionada con su mortalidad que con sus efectos crónicos, muchas veces no perceptibles, sobre la salud y estado nutricional del hospedero.8,9En 2001, la 54 Asamblea General de la Organización Mundial de La Salud (OMS), teniendo en cuenta las consecuencias de las geohelmintosis para el desarrollo pleno de las presentes y futuras generaciones, aprobó una resolución que promueve que estas parasitosis sean consideradas una prioridad de salud pública por parte de los gobiernos de los países endémicos y por parte de las instituciones del sistema de las Naciones Unidas y que, en consecuencia, insta al desarrollo de programas para el control de estas.1,10,11
Desde entonces, varias estrategias para el control de las geohelmintosis han sido implementadas, y muchas veces descontinuadas, en varios países de Asia, África y América Latina.10
En Cuba, con el objetivo de conocer sobre la prevalencia de infecciones por parásitos intestinales y los aspectos clínico-epidemiológicos vinculados a ellas, se han realizado numerosos estudios en diferentes grupos poblacionales,12-15 incluidas dos encuestas parasitológicas de alcance nacional.12,15 La primera de ellas, realizada en 1984, encontró una cifra de prevalencia de infección por geohelmintos de 27,7 %.12 La segunda, llevada a cabo en 2009, halló dígitos de prevalencia de geohelmintosis de 3,62 %.15 Ambas encuestas demostraron que eran los niños que cursaban la educación primaria los más afectados.
Sin embargo, la reducción del índice general de prevalencia de geohelmintosis en Cuba no debe conducir a desestimar la existencia en el país de numerosos asentamientos humanos donde, por presentar características geográficas, climatológicas y socioeconómicas muy particulares, existen condiciones para una mayor transmisión de infecciones por geohelmintos. Al menos, dos estudios recientes así lo demuestran: en una comunidad rural y montañosa en el municipio de San Juan y Martínez, al occidente del territorio nacional, fue hallado un índice muy elevado de prevalencia de geohelmintosis (59,5 %);14 en una comunidad semiurbana y de desarrollo socioeconómico insuficiente del municipio San Miguel del Padrón, en la capital del país, se encontraron cifras de prevalencia e intensidad de infección por geohelmintos elevadas (28,4 % y 14,7 % respectivamente).16 De acuerdo con los resultados anteriores estas comunidades, según recomendaciones de la OMS, clasificarían por sus parámetros entre los escenarios donde la atenuación del problema de salud requiere del diseño de intervenciones que incluyan medidas de desparasitación masiva a los niños en edad escolar, de educación sanitaria a la población del lugar y, de ser posible, la realización de acciones de saneamiento ambiental.
La casi totalidad de los programas para el control de las geohelmintosis que han sido implementados en varios países de Asia, África y América Latina, a los que se hizo referencia anteriormente, estuvieron dirigidos a la población en riesgo; estos descuidaron la importancia que posee la figura del médico en esas poblaciones.17 El médico que presta sus servicios en las comunidades es un líder de opinión en estas y, de estar pertrechado con las herramientas cognoscitivas necesarias, su participación sería protagónica en cualquiera tentativa de control de muchas entidades, incluidas las geohelmintosis.
Durante la última década, un grupo de investigadores del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK) demostró que en nuestro país determinados aspectos de dos parasitosis, amebiasis y giardiasis, eran problemas de salud sobredimensionados.18-20 La aplicación de encuestas sobre conocimientos, percepciones y prácticas (CPP) a médicos vinculados con el diagnóstico, tratamiento y control de esas parasitosis demostró que en relación con ellas existían importantes insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas.21,22 Un grupo de acciones, a modo de intervención, permitió la atenuación de las dificultades encontradas en cada caso.23-25 Estas intervenciones incluyeron la preparación, publicación y distribución gratuita de libros sobre ambas parasitosis a los profesionales médicos que están más relacionados con las mismas.26,27
Las consideraciones presentadas en los párrafos precedentes nos evidenciaron la necesidad de explorar, con una herramienta que permitiera llegar a una visión de sistema (aplicación de encuesta CPP), a los conocimientos, percepciones y prácticas de los médicos generales integrales sobre las geohelmintosis. En este sentido se parte de la premisa de que estos profesionales son los que se encuentran estrechamente vinculados con el diagnóstico, tratamiento y control de estas parasitosis. Esa indagación podría alertar sobre la necesidad de reorganizar y actualizar, mediante una intervención de tipo académico, el sistema de creencias de esos profesionales en relación con los geohelmintos y las consecuencias para el hombre, sobre todo para los niños, quienes han sido identificados como el grupo más vulnerable a infección por estas parasitosis. La intervención, a su vez, permitiría elevar el nivel de experticia de los médicos generales integrales a fin de que participen, como verdaderos líderes comunitarios, en programas de prevención y control de las geohelmintosis.
Por tanto, el objetivo del presente estudio fue valorar los conocimientos, percepciones y prácticas de médicos de familia que prestan servicios en los municipios Playa y San Miguel del Padrón, La Habana, en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis.
]]> MÉTODOS
DISEÑO GENERAL
Este trabajo tuvo como población diana los médicos que prestan servicio a nivel comunitario. La investigación consistió en la demostración, mediante un estudio de corte transversal, de posibles insuficiencias cognoscitivas, perceptuales y conductuales en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de la geohelmintosis. Para ello, se aplicó una encuesta sobre CPP en relación con los aspectos más generales acerca de estas parasitosis.
UNIVERSO Y MUESTRA DE ESTUDIO
Se convocaron al estudio todos los especialistas y residentes de Medicina General Integral (MGI) que prestan servicios en los policlínicos y consultorios médicos de los municipios San Miguel del Padrón y Playa, La Habana.
Entre los meses de diciembre de 2014 y marzo de 2015, se aplicó una encuesta CPP sobre geohelmintosis a 213 médicos residentes y especialistas en MGI de los municipios referidos. Ellos representan 82,5 % (213 de 258) de los que prestaban servicios en la red de consultorios y policlínicos de los municipios antes mencionados en el periodo que se realizó la investigación. De los 213 médicos encuestados, 157 y 56 eran especialistas y residentes, respectivamente.
Algunos de los participantes no contestaron la totalidad de las preguntas incluidas en el cuestionario correspondiente; cuando así ocurrió, se registraron el resto de las respuestas y no se anularon las encuestas.
]]> CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión: residentes o especialistas de MGI de los municipios San Miguel del Padrón y Playa que, convocado al estudio, mostraron su acuerdo a participar en este y firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Criterios de exclusión: residentes o especialistas de MGI de los municipios San Miguel del Padrón y Playa que, convocado al estudio, no mostraron su acuerdo a participar en este.
FASES DEL ESTUDIO
Entrevistas a residentes y especialistas en MGI
En una primera etapa se realizaron entrevistas abiertas a residentes y especialistas en MGI. Para las entrevistas, que fueron realizadas por investigadores a cargo del estudio, se seleccionaron un grupo de temas vinculados con el buen saber, percibir y hacer en relación con las geohelmintosis. Por ejemplo, conocimientos del entrevistado sobre la biología de las diferentes especies de estos parásitos y sus mecanismos de patogenicidad; sobre la inmunología de estas parasitosis, sus diferentes formas clínicas; herramientas más utilizadas para su diagnóstico; arsenal terapéutico disponible y acciones de control más eficaces; así como, percepciones del entrevistado sobre la frecuencia de las geohelmintosis Y sobre la calidad de su preparación para enfrentarlas con éxito; sobre las prácticas del entrevistado en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis.
Preparación y validación del cuestionario
Para la preparación del instrumento se tuvo en cuenta, además de los elementos antes mencionados, la experiencia acumulada en el Departamento de Parasitología del IPK en la preparación y aplicación de instrumentos de este tipo, y las opiniones de otros especialistas relacionados con el tema o con el empleo de encuestas como herramienta de investigación.
Una vez confeccionado el cuestionario, este fue sometido a criterio de expertos. Posteriormente, la factibilidad de su empleo fue ensayada mediante su aplicación a una pequeña muestra de médicos de familia que prestan servicios fuera de las áreas donde se aplicó el instrumento en su forma definitiva (ensayo de validación). Después de realizar algunas correcciones a los textos de los enunciados y de las respuestas propuestas, enmiendas devenidas de las opiniones de los expertos consultados y del ensayo de validación, el cuestionario quedó listo para su utilización.
Aplicación del cuestionario
El cuestionario recogió datos generales de los participantes e indagó en los conocimientos, percepciones y prácticas de estos en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis. El mismo fue aplicado, de forma anónima, al universo de residentes y especialistas en MGI que laboran en los policlínicos y consultorios de los municipios San Miguel del Padrón y Playa.
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
En general, se procesó en etapas sucesivas dos tipos de información: 1) la obtenida de las entrevistas abiertas que se realizaron a un grupo de especialistas en MGI durante el proceso de preparación de la encuesta, 2) la obtenida de la aplicación de la encuesta al universo de especialistas y residentes en MGI de los municipios San Miguel del Padrón y Playa.
Para el procesamiento de la información obtenida con las entrevistas:
]]> Para el procesamiento de la información recogida con las entrevistas se utilizó la técnica de análisis de contenido cualitativo.28 Mediante la codificación de los datos se identificaron opiniones compartidas, insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de la geohelmintosis.Para el procesamiento de la información obtenida con la aplicación de la encuesta:
Al finalizar la aplicación de la encuesta CPP se confeccionó la base de datos correspondiente con la información obtenida, empleando el programa EPI-INFO versión 3.2.
Utilizando el mencionado programa, se realizaron los siguientes procedimientos:
- Análisis de frecuencias a las respuestas dadas a cada una de las preguntas (este análisis nos permitió conocer la proporción de respuestas correctas a cada una de las preguntas que miden conocimientos, la proporción de médicos que perciben de manera diferente algunos de los aspectos sobre los que se indagó en la encuesta y la proporción de prácticas correctas e incorrectas por parte de estos).
- Comparación de las medias de respuestas correctas de los médicos de los dos municipios participantes en el estudio, para lo cual se utilizó la prueba t-Student.
En todos los casos, se consideró significativo un valor de p< 0,05.
RESULTADOS
]]> RESPUESTAS SOBRE ASPECTOS COGNOSCITIVOS
De las 19 preguntas que indagaban en aspectos cognoscitivos acerca de la geohelmintosis, la media de respuestas correctas entre todos los participantes fue 8,4. Como puede observarse en la tabla 1, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la calidad de las respuestas de los médicos que laboran en los dos municipios en los que se realizó el estudio. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre la calidad de las respuestas de médicos residentes y médicos especialistas participantes (tabla 2).
Es importante destacar los bajos índices de selecciones correctas en relación con los siguientes aspectos:
RESPUESTAS SOBRE ASPECTOS PERCEPTUALES
RESPUESTAS SOBRE ASPECTOS CONDUCTUALES
DISCUSIÓN
Desde 2001, cuando la OMS aprobó una resolución que promueve que las geohelmintosis sean consideradas una prioridad de salud pública, numerosas iniciativas para el control de las geohelmintosis han sido ejecutadas, y no pocas veces descontinuadas, en varios países de Asia, África y América Latina.10,11 La insuficiente integración de las estrategias utilizadas, la falta de una adecuada intersectorialidad y la ausencia de un necesario enfoque multipadecimiento son factores que se han opuesto al éxito de parte de las tentativas nacionales y locales para controlar las helmintosis transmitidas por el suelo.
La insuficiente experticia de los médicos que prestan servicio a nivel comunitario para realizar un adecuado diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis también pudo haber contribuido al menor éxito de algunas de las iniciativas. En general, esos profesionales consideran que las cifras de morbilidad y mortalidad por estas parasitosis son bajas y, en consecuencia, no las consideran un problema de salud mayor. En la práctica, desconocen que los niños infectados por geohelmintos pueden evolucionar, décadas más tardes, a hombres y mujeres física y mentalmente menos capaces.10,11
Recientemente, investigadores del IPK han iniciado un proyecto piloto, a dos años, para el control de las geohelmintosis en escuelas primarias del municipio San Miguel del Padrón. Ese proyecto incluye acciones de desparasitación masiva, de educación sanitaria y, hasta donde sea posible, de saneamiento ambiental. Los resultados finales de esta iniciativa podrían ser utilizados en el diseño e implementación de un programa nacional para el control de las helmintosis transmitidas por el suelo en las comunidades del país donde estas parasitosis constituyen un problema de salud.
]]> En las condiciones concretas de Cuba, donde la figura del médico de familia desempeña un rol protagónico en la totalidad de las acciones de salud a nivel primario, toda iniciativa para la prevención y control comunitario de las geohelmintosis debe contar con su activa participación. Su involucramiento puede contribuir a la sostenibilidad de tales iniciativas en términos económicos y de perdurabilidad de los resultados.
SOBRE ASPECTOS COGNOSCITIVOS
El cuestionario aplicado a médicos generales integrales de los municipios San Miguel y Playa demostró que en relación con las geohelmintosis existe un marcado desconocimiento sobre una parte importante de los aspectos encuestados. Este hecho queda comprobado, sobre todo, por el dato de que la media de respuestas correctas a las 19 preguntas que evaluaban aspectos cognoscitivos sobre esta parasitosis fue de sólo 8,4 (8,5 en San Miguel; 8,3 en Playa). Estudios como el presente no son frecuentes en la literatura revisada. La mayoría de ellos, utilizando diseños diferentes al empleado en este estudio, demostraron deficiente habilidad de médicos y laboratoristas para realizar el diagnóstico del parasitismo intestinal.29
Un cuestionario sobre conocimientos aplicado a médicos de familia, cuyos resultados fueron publicados por Rodríguez y otros en 2014, evidenció importantes insuficiencias en relación con importantes aspectos del parasitismo intestinal.30 Una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prácticas en relación con geohelmintosis aplicada a población abierta, de la cual sus resultados se dieron a conocer en 2010, encontró deficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas de la población diana en relación al tema.31
No se encontraron diferencias en la calidad de las respuestas de los médicos que laboraban en los diferentes municipios en que se aplicó la encuesta, lo que sugiere que el desconocimiento en relación con las geohelmintosis puede estar presente en el resto de los municipios de la provincia. El no hallazgo de diferencias en la calidad de las respuestas entre residentes y especialistas, también encontrada en estudios previos sobre amebiasis21 y giardiasis,22 sugiere que la formación sobre los aspectos de la geohelmintosis es deficiente no solo durante los estudios de pregrado, cuando se forma el médico general básico, sino también durante los estudios de posgrado, cuando se forma el especialista en MGI.
SOBRE ASPECTOS PERCEPTUALES
El análisis de las respuestas dadas a las preguntas que exploraban en la percepción que tenían los médicos sobre determinados aspectos de las geohelmintosis hizo evidentes varios hechos a tener en cuenta:
]]> 1. Solo una minoría de los encuestados conocen que las geohelmintosis en Cuba son muy frecuentes en algunas comunidades y poco frecuentes en el resto del territorio nacional y, en consecuencia, no tienen en cuenta la heterogeneidad epidemiológica del problema.2. La mayoría de los médicos no confía en la calidad del diagnóstico microscópico de heces que se realiza en su policlínico y, en correspondencia con ello, solo una minoría de los galenos considera que los técnicos que realizan ese procedimiento en su unidad asistencial están adecuadamente preparados y disponen de los recursos necesarios para llevarla a cabo. Esas percepciones, junto al mal saber antes comentado en relación con las particularidades diagnósticas de estas parasitosis, es un elemento que puede conducir a la no indicación de esa prueba o a un uso incorrecto de sus resultados.
3. La mayoría de los encuestados consideraron que los conocimientos y habilidades para el tratamiento de las geohelmintosis adquiridos durante su formación son óptimos o mínimos necesarios y, en consecuencias, no está consciente de su insuficiente preparación para realizar el adecuado manejo de estas parasitosis.
4. Una parte importante, aunque no mayoritaria, de los profesionales encuestados considera que las fuentes de información de que disponen para mantener actualizados sus conocimientos sobre la giardiasis son insuficientes. Esto podría explicar, al menos en parte, las deficiencias cognoscitivas demostradas.
SOBRE ASPECTOS CONDUCTUALES
El análisis de las respuestas dadas a las preguntas que exploraban en las prácticas de los médicos encuestados en relación con los medicamentos antihelmínticos que empleaban en personas infectadas por geohelmintos, permitió observar que, excepto en los casos de individuos parasitados por Trichuris trichiura, la mayoría de los médicos hacían selecciones incorrectas. La OMS, partiendo de los resultados de numerosos autores, ha hecho recomendaciones en relación con los medicamentos a emplear en el manejo de cada una de las geohelmintosis.32,33 Obviamente, las prácticas incorrectas antes mencionadas pueden conducir a un inadecuado tratamiento y control de las geohelmintosis presentes.
CONSIDERACIONES FINALES
En la literatura revisada, estudios como el presente en relación con las geohelmintosis no fueron encontrados. Sin embargo, estos aspectos sí han sido explorados en entidades parasitarias como amebiasis21 y giardiasis,22,34 en las que fueron demostradas insuficiencias como las que describimos en este trabajo. Estudios acerca de aspectos cognoscitivos de médicos de asistencia sobre entidades no parasitarias, como infecciones de transmisión sexual,35 lepra,36 sífilis,37 tuberculosis,38 leptospirosis39 y otras zoonosis40,41 también han sido reportados.
]]> Las insuficiencias en la preparación de los profesionales relacionados con el adecuado diagnóstico, tratamiento y control de las parasitosis no es un problema exclusivo de nuestro medio. Artículos relativamente recientes contienen reflexiones muy interesantes sobre la insuficiente prioridad que recibe la enseñanza de la parasitología en las escuelas de medicina occidentales y manifiestan preocupaciones parecidas a las expresadas en este trabajo.42-44A partir de los resultados de este estudio, que demuestran insuficiencias cognoscitivas, percepciones inadecuadas y prácticas incorrectas en relación con el diagnóstico, tratamiento y control de las geohelmintosis, así como el papel protagónico que desempeña en la atención primaria de salud en Cuba la figura del Médico de Familia, de manera particular su estrecho vínculo con las escuelas de su comunidad, se impone la ejecución de acciones académicas a fin de incrementar las capacidades de esos profesionales en relación con el manejo de las citadas parasitosis, como condición necesaria para la posible implementación de iniciativas de alcance nacional para el control de esas parasitosis en comunidades con condiciones geográficas, climatológicas y socioeconómicas que propicien su transmisión.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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Recibido: 21 de agosto de 2017.
Aceptado: 19 de octubre de 2017.
Luis Fonte Galindo. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). Autopista Novia del Mediodía km 6½. La Lisa, Apartado postal 601, Marianao 13. La Habana, Cuba. Correo electrónico: luisfonte@infomed.sld.cu
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