La vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue en La Habana, 1997-2016
Clinical and seroepidemiological surveillance of dengue in Havana, 1997-2016
Otto Peláez Sánchez,I Juan F. Tejera Díaz,II Milidza Ayllón Catañeda,I José L. del Risco León,I María G. Guzmán Tirado,III Pedro Mas BermejoIII
I Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. La Habana, Cuba.
II Hospital Clínico Quirúrgico "Julio Trigo". La Habana, Cuba. ]]>
RESUMEN
Objetivo: describir las características fundamentales y la evolución de la vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue en La Habana.
Métodos: se diseñó un estudio descriptivo del sistema de vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue y su evolución en La Habana en el período transcurrido entre 1997 y 2016, así como aspectos relacionados con su funcionamiento y el papel que ha desempeñado en la detección de brotes epidémicos. Se revisaron los archivos, bases de datos y otras investigaciones: un estudio de corte transversal de febriles y otro de cohorte retrospectiva para estudiar la asociación, las manifestaciones clínicas y los valores predictivos de la definición de caso sospechoso. Se describieron las variables operativas esenciales del sistema.
Resultados: la vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue en Cuba estuvo sustentada en la búsqueda activa y seguimiento de los febriles que realizaban los médicos y enfermeras de la familia. Como parte de esta han sido procesadas en La Habana, 659 083 muestras para suero para detección de anticuerpos de tipo IgM específicos al virus del dengue. Un estudio de prevalencia de febriles halló diferencias de las tasas encontradas con las informadas por el sistema habitual que resultaron ser estadísticamente significativas. La definición de caso sospechoso de dengue tuvo una alta sensibilidad pero su especificidad fue muy baja, y en la medida en que se agregaban manifestaciones clínicas a la definición, esta mejoraba su especificidad.
Conclusiones: la vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue ha fortalecido sus capacidades de análisis integrado para la detección temprana y la respuesta oportuna a ocurrencia de brotes, mediante la utilización adecuada de las definiciones de casos y la generación de la información necesaria para la toma de decisiones oportunas en el control de estos. Las experiencias han servido de soporte técnico-logístico en el que se han insertado la vigilancia de las otras arbovirosis.
Palabras clave: síndrome febril; síndrome febril inespecífico; dengue; vigilancia clínico seroepidemiológica; La Habana.
ABSTRACT
]]> Objective: describe the main characteristics and evolution of clinical and seroepidemiological surveillance of dengue in Havana.Keywords: febrile syndrome; nonspecific febrile syndrome; dengue; clinical and seroepidemiological surveillance; Havana.
INTRODUCCIÓN
La vigilancia es una actividad esencial en la prevención y control de enfermedades que resulta del análisis, la interpretación y la difusión sistemática de datos colectados, para lo que generalmente son usados métodos prácticos, uniformes y rápidos, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona de los eventos en cuestión. Esto permite anticiparse a posibles cambios, para realizar las acciones oportunas en cada momento, entre las que se encuentran la investigación epidemiológica y la aplicación de las medidas de prevención y control.1
En Cuba la vigilancia epidemiológica es un componente esencial en el trabajo cotidiano en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS), que tiene a la atención primaria de salud (APS), como su eslabón fundamental.2 Este sistema de vigilancia ha sido baluarte en el perfeccionamiento de los programas de prevención y control de las enfermedades transmisibles, al convirtiese en el pilar que garantiza una eficiente y rápida detección de los riesgos y problemas de salud. El soporte principal de esta vigilancia es el Sistema de Información Directa (SID), por donde transitan por vía telefónica o electrónica, los reportes diarios de las incidencias relevantes de la salud de las personas, tales como: la ocurrencia o la evolución de brotes de todo tipo, los síndromes febriles (SF) y el comportamiento de varios indiciadores relacionados con la infestación y el control del Aedes aegypti entre otros muchos.3,4
El dengue es una enfermedad viral febril aguda del grupo de las arbovirosis (enfermedades trasmitidas por vectores), que se caracteriza por tener un comienzo repentino. Esta constituye una prioridad de salud pública en cerca de128 países en las zonas tropicales y subtropicales del planeta, donde viven más 3 mil millones de personas en riesgo de contraerla. De las más de 390 millones de nuevas infecciones que se producen cada año, 96 millones desarrollan enfermedad manifiesta en alguna de sus formas clínicas, que ocasionan alrededor de 20 millones de muertes.5,6
]]> A toda esta situación del dengue se han sumado las alertas recientes ante las emergencias en 2013 por la circulación del chikungunya y el virus Zika y la reemergencia en 2016 de la fiebre amarilla, primero en Angola y posteriormente en Brasil y otros países de la región de las Américas, todo lo cual constituyó un gran desafío en términos de vigilancia epidemiológica, que impuso nuevas metas, sobre todo en el control del A. aegypti que se ratificaba como la medida más integradora y eficaz para controlar la transmisión de todas estas enfermedades y minimizar sus impactos negativos sobre la salud de las personas. Estrategia que a pesar de los esfuerzos realizados, no ha logrado la sostenibilidad necesaria de las acciones de control que eviten la ocurrencia nuevas epidemias.7-9En Cuba, a diferencia de lo observado en el resto del mundo, los brotes son enfrentados con acciones intensivas de lucha antivectorial hasta que la transmisión deja de hacerse evidente.10 Además, se ejecuta un programa de control que tiene el objetivo de mantener bajos los índices de infestación del mosquito A. aegypti, para lo cual mantiene cobertura universal de las acciones de lucha que son ejecutadas de manera permanente en todos los lugares del país. En tal sentido, las actividades de este programa se estructuran y ajustan en virtud del nivel de infestación que presenten los territorios, manteniendo el principio, de que si es posible aplicar medidas de control intensivas que eviten las epidemias, aunque en las condiciones actuales se hace improbable la eliminación total del vector.10-12 De esta manera al cierre de 2015 se mantenían bajo control estas arbovirosis como resultado de las acciones sistemáticas y coordinadas que las autoridades de salud desarrollaban para reducir los índices de infestación por A. aegypti.12,13
El objetivo del presente trabajo es describir las características fundamentales y la evolución de la vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue en La Habana.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio descriptivo del sistema de vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue y su evolución en La Habana en el período transcurrido entre 1997 y 2016, así como aspectos relacionados con su funcionamiento y el papel que ha desempeñado en la detección de brotes epidémicos ocurridos en ese período.
Para la descripción del sistema de vigilancia fueron revisados los archivos, las bases de datos elaboradas para el registro de los casos sospechosos y confirmados de dengue, los archivos e informes técnicos del Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología de La Habana en ese período, así como las series cronológicas de SF del Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud.14 Además se consultó la bibliografía disponible sobre la evolución de este sistema de vigilancia en el país, la información ofrecida por informantes claves y los elementos que aportaron otras investigaciones enmarcadas en su funcionamiento: un estudio de corte transversal (prevalencia) de SF en la vigilancia del dengue en una muestra representativa de los15 municipios La Habana, en el que se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de la prevalencia estimada en la investigación con las informadas por el sistema de vigilancia habitual, según la notificación de ese mismo día recogido por el SID.15,16 Y otro estudio de cohorte retrospectiva que se proponía estudiar la asociación de las manifestaciones clínicas: cefalea, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, anorexia, rash, vómitos, diarreas, hepatomegalia, hipotensión arterial, bradicardia, somnolencia, inquietud, positividad de prueba del lazo y las manifestaciones hemorrágicas así como los resultados del hemograma con el diagnóstico de dengue. Además, el comportamiento de la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de la definición de caso sospechoso de dengue de la OMS, atendiendo a la situación de aquel momento. Fueron calculadas las frecuencias y porcentajes de las variables de estudio y las medias aritméticas para los valores de leucocitos, plaquetas y hematocrito para los dos grupos de pacientes (dengue sí / dengue no) y se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de proporciones y la prueba t de Student (t) para la comparación de medias.17
Finalmente fueron descritas las variables operativas esenciales del sistema de vigilancia (Fig.):16
RESULTADOS
La vigilancia clínico-seroepidemiológica del dengue en Cuba está basada en cuatro pilares fundamentales: la clínica, la epidemiología, la entomología y la virología. Es un complejo sistema que se sustenta en la detección y el seguimiento de los SF agudos de etiología no precisada, con el objetivo de buscar, notificar y confirmar expeditamente los casos que tienen sospecha clínica o son sugestivos de esta enfermedad. Tiene como ganancia secundaria en el seguimiento de los febriles identificados que pueden ser diagnosticadas precozmente otras enfermedades de importancia médica variable, entre ellas algunas de causa infecciosa, tales como la infección respiratoria aguda, sepsis urinaria aguda y leptospirosis, entre otras.16,17 La presencia de un caso sospechoso de dengue, hace que se desencadenen acciones intensivas de vigilancia y control integrado, en las que interaccionan todos sus pilares, incluidas la pesquisa entomológica y la lucha antivectorial.18,20
Con posterioridad al enfrentamiento de la epidemia de 1981, el sistema de vigilancia ha pasado por diferentes etapas, una de ellas la que medió entre 1982-1996, en la que se realizaba vigilancia pasiva de laboratorio, a partir de la toma de muestras de sueros pareados a pacientes sospechosos, que se enviaban al Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (LNR-IPK), donde eran procesadas por distintas técnicas diagnósticas.21
]]> A finales de 1996, se introdujo en Santiago de Cuba a manera de pilotaje una novedosa técnica para tamizaje serológico; el SUMA (Sistema Ultramicro Analítico) de patente cubana (UMELISA Dengue/IgM), momento en que existía una complicada situación del dengue en las Américas, que coincidía con un marcado incremento de los índices de infestación del A. aegypti en las principales ciudades del país. Esto hacía que fuera muy elevado el peligro de reintroducción del dengue en el territorio nacional. También por esos días se decidió pasar a la modalidad de búsqueda activa de casos de la enfermedad a partir de los SF, que eran seguidos hasta el sexto día del inicio de sus síntomas, en que se les realizaba la toma de muestra de sangre para la detección de anticuerpos de tipo IgM específicos al virus del dengue. En aquel momento también se introdujeron las definiciones de caso SUMA reactivo y caso probable, que constituyó un cambio revolucionario por todo lo que representaba en la estratificación de riesgo para la implementación de las acciones de control. La técnica UMELISA también se instaló más tarde en el Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología de La Habana. El LNR-IPK continuaba actuando como centro de referencia para el diagnóstico.22-24Cuando en 1997 acontecía en Santiago de Cuba una epidemia a VDEN-2, La Habana se preparaba para celebrar un Festival Mundial de la Juventud y los Estudiantes, que significaba un reto desde el punto de vista sanitario. Se esperaban altos volúmenes de viajeros internacionales que vendrían desde zonas endémicas de dengue. Se decidió entonces organizar un grupo de trabajo operativo provincial, en el que participaban además de las autoridades de gobierno, los organismos implicados (educación, acueducto, saneamiento básico y medio ambiente entre otros), así como la representación de las organizaciones de masas; todo bajo la conducción técnica del sector de la salud. Desde donde se dirigía una campaña integral e intensiva de lucha antivectorial con el objetivo de disminuir los índices de infestación de A. aegypti a niveles que no permitieran la activación de la transmisión del dengue, propósito que finalmente se alcanzó.25
Este momento fue aprovechado para dar un impulso en la implementación de la nueva modalidad de la vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue, que fue complementada por un amplio programa de capacitación a todos los niveles de SNS. Esta quedó sustentada en la de búsqueda activa y seguimiento los SF que realizaban los médicos y enfermeras de la familia, con un flujo de la información que provenía diariamente desde la APS (consultorios del médico y la enfermera de la familia), los policlínicos, hospitales, centros o unidades municipales y provinciales de higiene y epidemiología, y otras unidades asistenciales hasta dirección central del MINSAP, que se realizaba con periodicidad diaria por vía telefónica.2,26,27
Como parte de la vigilancia clínico-seroepidemiológica del dengue en La Habana entre 1997 y 2016 fueron procesadas 659 083 muestras de suero para la detección de anticuerpos de tipo IgM específicos al virus del dengue (tabla 1), con 32 954 determinaciones como media anual y fluctuaciones que fueron desde 807 en 1997 (año en que comenzó como pilotaje) y 124 143 en 2012. Los años con mayores reportes correspondieron a 2012, 2006 y 2014, en orden decreciente, los que resultaron ser epidémicos.14 Estas determinaciones fueron realizadas a pacientes sospechosos de dengue, con SFI y en ocasiones a individuos asintomáticos incluidos en investigaciones epidemiológicas realizadas, con el objetivo de identificar la posible circulación del virus en una población determinada.
Esta modalidad de vigilancia clínica y epidemiológica con apoyo de laboratorio siguió consolidándose en sus tres primeros años, 1997 y 1999 en los que no se notificaron casos confirmados. En el 2000 se demostró su valía cuando permitió detectar tempranamente y controlar con rapidez un brote que inició en el municipio Boyeros que finalmente fue controlado en 3 meses, con 138 casos confirmados.15,28 También en la epidemia de 2001-2002 cuando se notificaron 12 889 casos, la vigilancia constituyó un elemento fundamental para detectar precozmente la transmisión, lo que quedó evidenciado en una investigación epidemiológica de campo realizada y demostró su utilidad en el seguimiento y la evolución de esta.18,28,29 Con posterioridad a esta epidemia, las cifras de casos confirmados por años y la situación epidemiológica del dengue en el país, no han sido publicados oficialmente.15
A finales de 2006, a dos décadas de la implantación de la nueva modalidad de la vigilancia del dengue, se planteaba la hipótesis de que la cantidad de SF que era notificada cada día, debía ser superior a la que resultaba de la notificación habitual del sistema, que en ocasiones llegaba a ser nula, sobre todo en períodos en que se intentaba declarar cerrados brotes locales de trasmisión, lo que trataba de explicarse por la resistencia de los equipos básicos de salud de la APS, ante la presión administrativa que producía el seguimiento posterior a la notificación de un febril, que incluía ingreso domiciliario u hospitalario, atendiendo a la situación epidemiológica de cada momento. Por este motivo y con el objetivo de estimar la prevalencia puntual de SF en La Habana, se diseñó un estudio en octubre 2007 que pretendía establecer una línea base de estos en la provincia en un periodo interepidémico.16
En el referido estudio se encuestaron 1 814 personas en una muestra representativa de los 15 municipios de la provincia en que fueron identificadas 26 personas con fiebre para una tasa de prevalencia puntual de SF de 1 433 x 105 habitantes, de los que finalmente ocho pudieron ser clasificados SFI, para una prevalencia puntual provincial de 441 por 105 habitantes.16
La totalidad de los SF detectados tuvieron al menos, un síntoma o signo acompañante, con predominio de los síntomas respiratorios presentes en el 53,8 %, seguidos por cefalea con 46,2 %, astenia 38,5 % y anorexia 30,5 %. Una vez pasados 6 días del inicio del cuadro febril, el 69,2 % de los febriles, 18 tenían una impresión diagnóstica que justificaba la presencia de la fiebre, 16 con infección respiratoria aguda (IRA) y 2 con sepsis urinaria aguda, todos diagnosticados por método clínico con apoyo del laboratorio (hemograma y parcial de orina). Por otra parte, continuaron con diagnóstico de SFI, 8 pacientes, el 30,8 % del total, el 87,5 % de los ellos tenían edades entre los 5 y los 14 años, y los síntomas acompañantes fueron: astenia (87,5 %), cefalea (75,0 %) y anorexia (62,5 %). Ninguno de ellos cumplía con los criterios de casos con sospecha clínica de dengue. Todos se encontraban en los primeros 3 días del inicio del cuadro clínico y el 50 % de ellos estaba en las primeras 24 h de evolución.
]]> La totalidad de esos SFI referidos fueron estudiados al sexto día del inicio de la sintomatología, con serología para detección de anticuerpos de tipo IgM específicos al virus del dengue, los que resultaron ser negativos según lo esperado ya que el estudio se realizó en un periodo interepidémico. Al comparar las diferencias de las tasas de prevalencia puntual con las informadas por el sistema habitual de vigilancia clínico-seroepidemiológica del dengue, tanto para los SF que fue 353 veces mayor, como para los SFI, que resultó ser 144 veces mayor con diferencias estadísticamente significativas (p< 0,001).16 De manera, que por estimaciones matemáticas simples, se puede estimar el número de SF que puede haber en poblacionales muy cercanos a las que tienen las áreas de salud (policlínicos) de La Habana, que son como promedio de 25 948 habitantes, con un rango que va desde 8 416 del Policlínico "Antonio Guiteras" del municipio Habana Vieja a 50 136 del Policlínico "Julio A. Mella" de Guanabacoa.30Otra investigación realizada en 2008 exploró el comportamiento de la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de la definición de caso sospechoso de dengue de la OPS/OMS en un estudio retrospectivo que incluyó a 195 pacientes con SFI o sospechoso de dengue, que habían ingresado en el Hospital Docente "Julio Trigo" en La Habana. De los que 64 fueron confirmados como casos de dengue, para el 32,8 % del total. De ellos dos desarrollaron dengue hemorrágico. Otros diagnósticos clínicos con que egresaron los pacientes con SFI fueron las IRA, leptospirosis y sepsis urinaria. En relación con el tiempo de evolución que tenía la fiebre al momento del ingreso, esta estaba entre las 72 y 96 h (con una media de 76,6 h), es decir, ubicada entre el tercero y cuarto día. Este tiempo resultó ser de 84,8 h para el grupo de enfermos que posteriormente fueron confirmados con dengue.17
La tabla 2 muestra los resultados de los hemogramas realizados a los pacientes al ingreso. Las medias del conteo de plaquetas y leucocitos fueron significativamente menores en el grupo de pacientes con diagnóstico de dengue. El hematocrito fue ligeramente mayor también en este grupo, sin que resultara estadísticamente significativo.17
En el análisis de los síntomas que componen la definición de caso probable de dengue de la OPS/OMS en las personas con un tiempo de enfermedad de 6 días, se encontró que la cefalea tuvo una sensibilidad elevada, 90,6 % y una baja especificidad; mientras que entre los síntomas estudiados, los de mayor valor predictivo positivo (VPP) fueron: leucopenia (48,4 %), rash (46,2 %) y manifestaciones hemorrágicas (44,4 %), y todas tuvieron un valor predictivo negativo (VPN) mayor a 64,7 %. El síntoma con menor sensibilidad y mayor especificidad fue el rash (18,8 % y 89,3 %, respectivamente). Finalmente la definición de caso sospechoso de dengue de la OPS/OMS, tuvo una alta sensibilidad (90,6 %), pero su especificidad fue muy baja (17,4 %). Lógicamente en la medida en que se agregaban manifestaciones clínicas a la definición, esta mejoraba su especificidad. Por otra parte, la sensibilidad va disminuyendo, hasta llegar al momento en que se tienen en cuenta seis o siete de las manifestaciones, donde la especificidad llega al 96,9 % pero la sensibilidad disminuye a solo el 14,1 %.17
El sistema de vigilancia clínico sero-epidemiológica del dengue en La Habana en las últimas décadas se ha mantenido con la búsqueda activa de casos sospechosos por parte de la APS en constante perfeccionamiento, consolidación y adecuándose a cada momento, de manera que se ha convertido en una de las prácticas más recurrentes y cotidianas del sistema de salud en la capital. Esta ha demostrado sus ventajas y utilidades al permitir detectar tempranamente y confirmar la activación, la transmisión o evitar que esta se produzca a partir de casos importados, así como realizar el seguimiento y el estudio de brotes epidémicos. Su realización por tantos años ha constituido una profundización en la metodología de la investigación epidemiológica de terreno y el control de brotes de otras enfermedades transmisibles y en especial la práctica del uso de la intersectorialidad y la participación comunitaria en la solución de complejos problemas de salud.18,28,29
Por otra parte, la reemergencia de otras arbovirosis: enfermedad por virus zika, chikungunya y la fiebre amarilla, ha tenido una fortaleza, al poder insertarse en el sistema de vigilancia del dengue, solo teniendo en cuenta las diferencias en las definiciones de casos sospechosos y los temas referentes a la reactividad cruzada que se produce entre ellas.7,33,34 Por consiguiente, esta ha sido un baluarte que ha garantizado una eficiente y rápida detección de riesgos y problemas de salud, que aportaron la información necesaria en la implementación de las acciones de control.7,31-33
DISCUSIÓN
]]> La información obtenida por los sistemas de vigilancia epidemiológica son generados por un proceso continuo de recolección de datos sujetos a cambio, que provienen de diversas fuentes y unidades de notificación con niveles fluctuantes de calidad, donde el subregistro es una de sus principales debilidades, lo que se produce por múltiples causas que en ocasiones son difíciles de corregir. No obstante, es posible minimizarlo para el consiguiente incremento de la integridad de estos sistemas, actuando sobre los componentes de los servicios de salud que influyen en su eficiencia.1 Todo esto si tenemos en cuenta que ello nos debe propiciar la identificación de los problemas en dos dimensiones: la individual (detección precoz y gestión del caso) y la colectiva (diagnóstico de situación de salud y de nuevos riesgos), que permitan planificar las acciones de control con prioridades de actuación y las acciones requeridas para cada momento.32,33La vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue se encuentra sustentada en la búsqueda activa de SFI, que podría verse afectada por subnotificaciones provocadas por muchas causas, entre otras: la desmotivación en la práctica médica que pudiera constituir el hecho de que la mayoría de los pacientes que son estudiados resultan negativos, la resistencia de los equipos médicos de la APS a notificar a los SFI, por las complejidades de su seguimiento diario posterior. Otra causa de subregistro sería el hecho de que en ocasiones las personas no buscan atención médica y que atendiendo a situaciones epidemiológicas concretas, como podría ser la sospecha de circulación del virus en una zona determinada habría que buscarlas activamente. Esta brecha que quedó evidenciada en la investigación realizada en el Hospital "Julio Trigo" en que los pacientes finalmente resultaron ser dengue fueron identificados tardíamente.19,34 Los estudios de prevalencia permiten establecer una línea base o una cifra mínima esperada de un evento sujeto a observación o vigilancia, como pudieran ser de los SFI, resultado que pueden generar evaluaciones rápidas de servicio o pesquisa activas que minimicen los subregistros.17
Este trabajo profundiza en el conocimiento del funcionamiento del sistema de vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue en La Habana en los últimos 20 años, que se encuentra enmarcado dentro de las políticas del MINSAP. Su propósito es fortalecer sus capacidades y el análisis integrado de la detección temprana de casos de dengue que den respuesta oportuna a la ocurrencia de brotes epidémicos, de manera que se genere la información necesaria para la toma de las decisiones oportunas en la prevención y el control de ellos. Teniendo en cuenta la situación del mosquito A. aegypti y las enfermedades trasmitidas por este vector en la Región de Las Américas que continúa siendo muy compleja a la que no es ajena Cuba, se mantienen estrategias integradas y sistemáticas de control que permitan reducir los índices de infestación y la densidad del vector, ya que aunque hay grandes avances en los trabajos para la obtención de una vacuna contra el dengue, la misma no está disponible aún.35-37 A toda esta problemática se suman las recientes alertas epidemiológicas por la propagación de la fiebre por virus zika, el chikungunya y la fiebre amarilla.6,8,38
Las investigaciones operacionales de sistemas de salud acompañan el proceso de mejoría continua de los sistemas de vigilancia porque estos constituyen una herramienta muy útil en manos de las autoridades de salud para su constante perfeccionamiento. Una de las limitaciones más frecuentes es conocer la prevalencia real de los eventos vigilados, los que en ocasiones pueden ser subnotificados y generar subregistros. Es aquí donde los estudios de prevalencia demuestran su utilidad al establecer una línea base como comparación necesaria para alcanzar los estándares deseados. De esta manera los estudios transversales resultan ser un excelente instrumento que posibilita la comparación entre la notificación usual de un evento atendiendo a la información que fluye por el sistema de vigilancia habitual o sistemático y los resultados que aportan los estudios de prevalencia, esto nos permite corregir en lo posible los errores encontrados.18 La validez de los sistemas de vigilancia como los del dengue dependen directamente de la calidad de los datos recogidos, encontrando subregistros en la evaluación de un sistema de captación de información, los que suelen ser más marcados en períodos interepidémicos.1
Varios autores han investigado la utilidad del estudio de los SF para el diagnóstico precoz de un brote epidémico, así como las limitaciones para identificar los casos de dengue a partir de su definición clínica y la dificultad para su diagnóstico clínico temprano en áreas endémicas y su impacto sobre el manejo médico inicial. Recalcan la importancia que tiene captar tempranamente al paciente con fiebre, excluyendo a aquellos con alguna evidencia al examen físico de un foco infeccioso que explique el SF.
En Cuba, la transmisión del dengue se combate hasta que se logra dar por interrumpida, por tanto la búsqueda activa SF se hace atendiendo a la situación epidemiológica, incluso con visita casa a casa, ya que se procura captar a los febriles lo más cercano posible al inicio de los síntomas. Momentos en que por razones obvias el cuadro clínico no está bien definido, por lo cual ningún caso con fiebre es desechado, a menos que tenga un diagnóstico evidente que lo justifique. De esta manera los SF deben ser seguidos hasta el sexto día del inicio del cuadro clínico con el propósito de determinar cuáles de ellos continúan siendo SFI o sospechosos de dengue, y estudiarse entonces con serología para determinación de detección de anticuerpos de tipo IgM específicos al virus del dengue. Esto concuerda con los resultados de nuestra prevalencia, pues aunque ninguno de los SFI cumplió la definición de caso sospechoso, sí un alto número de ellos cumplía con los requerimientos para ser estudiados con serología para detección de anticuerpos de tipo IgM específicos al virus del dengue, como parte del sistema de vigilancia.16,39
Existen varias investigaciones como en la nuestra en la que se abordan la evaluación de la definición de caso y el papel de las manifestaciones clínicas, así como los resultados del hemograma en el diagnóstico inicial y manejo de estos para su diagnóstico en los primeros días de inicio de la enfermedad. Este estudio profundizó en el conocimiento y la utilidad de las manifestaciones clínicas y los resultados del hemograma en el manejo inicial de los casos con SF agudos de etiología no precisada y el diagnóstico precoz del dengue en la vigilancia clínico seroepidemiológica de esta enfermedad en La Habana. En él se confirma que la definición clínica de caso probable de dengue propuesta por la OPS/OMS tuvo una alta sensibilidad (90,6 %), pero muy baja especificidad (17,4 %), para el diagnóstico de casos de dengue confirmado, en período epidémico, lo que la ratifica como una herramienta muy útil en la búsqueda de casos sospechosos.17,40
Son múltiples las enfermedades de causa infecciosa que ocasionan enfermedad febril aguda, como las IRA, leptospirosis, sepsis urinaria aguda y mononucleosis infecciosa, entre las más frecuentes en nuestro medio, u otras como los síndromes neurológicos infecciosos y fiebre tifoidea. Por otra parte, en ocasiones se hace difícil diferenciar clínicamente el dengue de aquellas enfermedades que se presentan inicialmente como un SFI, tales como: influenza, malaria, rubéola, sarampión, gastroenteritis y leptospirosis, entre otras, o las arbovirosis de reciente emergencia con manifestaciones clínicas similares a las del dengue: la enfermedad por virus zika y el chikungunya.5
En la cohorte de pacientes hospitalizados estudiada se evidenció que el dengue fue una importante causa de SF agudo de origen inespecífico, que está en concordancia con la situación epidémica existente en ese momento del estudio y es similar a la comunicada en otras regiones del mundo. No se observaron, como en otros estudios, diferencias en cuanto a edad, sexo y el tiempo de evolución de los síntomas antes del ingreso entre ambos grupos de pacientes.40
Es aceptado que el hemograma es un recurso muy importante en la evaluación inicial y en el seguimiento del dengue, porque permite evaluar el recuento plaquetario y el hematocrito, ambos parámetros de severidad de la enfermedad que son muy socorridos por los médicos de asistencia en el manejo de los enfermos.41
]]> Diferentes autores encontraron resultados similares a los nuestros en que los hemogramas iníciales, realizados a los pacientes ingresados, tuvieron medias del conteo de plaquetas y leucocitos significativamente menores en el grupo de pacientes con dengue. Otros estudios también han descrito a estos parámetros del hemograma, como indicadores tempranos de dengue. Además la definición de caso sospechoso de dengue de la OPS/OMS, ha sido muy estudiada y en el caso de Cuba muy utilizada, como parte vital de la vigilancia clínico seroepidemiológica de la enfermedad, en la evaluación de zonas donde se presume la activación de la transmisión. La alta sensibilidad de esta definición (fiebre con dos o más manifestaciones), la convierte en una herramienta útil para el tamizaje de pacientes con SFA. Sin embargo, dada su baja especificidad, la aplicación de esta definición en la vigilancia epidemiológica del dengue, sin la ayuda de estudios serológicos, llevaría a sobreestimar la incidencia de la enfermedad.39,40La reunión de varios síntomas mejora la especificidad y el VPP de la descripción clínica, al punto que un paciente con 6 o más manifestaciones tendría una probabilidad de 69,2 % de presentar dengue (VPP), con una especificidad de 96,9 %, lo cual está acorde con lo encontrado por otros autores.39
El dengue, y la reemergencias del chikungunya, la fiebre amarilla y el zika (con sus lamentables complicaciones como la microcefalia, los síndromes neurológicos infecciosos, y su impacto social y económico), golpean particularmente fuerte a las poblaciones más vulnerables en la Región de las Américas, donde su incidencia tensiona los sistemas de salud de la región, y constituyen un reto que debe ser abordado de forma integrada, congregando recursos y compartiendo experiencias y buenas prácticas que cada país ha desarrollado para hacerles frente.9,42 A partir de 2013, las alertas por la rápida expansión de las otras arbovirosis constituyeron un gran desafío a la compleja situación del dengue. Aunque contaron con la fortaleza de poder insertarse, en el ya establecido sistema de vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue, solo adecuando las definiciones clínicas de casos sospechosos y teniendo en cuenta la interpretación de las pruebas serológicas ya que pueden ser difíciles de interpretar a causa de la reactividad cruzada entre los flavivirus, lo que puede obstaculizar la identificación de los virus específicos que provocan la infección, en especial cuando la persona fue infectada anteriormente por otro flavivirus o fue vacunada contra uno de ellos.28,39,42
Las arbovirosis afectan particularmente a las poblaciones más vulnerables de nuestra región y su incidencia tensiona los sistemas de salud de la región, y constituyen un reto que debemos abordar de forma integrada, aunando recursos y compartiendo experiencias y buenas prácticas que cada país ha desarrollado para hacerles frente.43 La situación se ha acrecentado durante los años 2015 y 2016 en lo que al control de los vectores se refiere puesto que se ratificaba la medida de control común para interrumpir los ciclos de transmisión de estas enfermedades, ya que nuestro país cuenta con un programa bien establecido para la respuesta requerida.44
CONCLUSIONES
El sistema de vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue de La Habana durante el período 1997-2016 fortaleció sus capacidades de análisis integrado para la detección temprana y la respuesta oportuna a ocurrencia de brotes epidémicos mediante la utilización adecuada de las definiciones de casos y generando la información necesaria para la toma de decisiones oportunas en la prevención y el control de estos. También mostró las complejidades en la dinámica de la transmisión del dengue y sentó el precedente de que es posible cortar la transmisión de una enfermedad trasmitida por vectores, siempre que sean acometidas acciones integrales de control, que se ha convertido en un estilo de trabajo extendido a todo el país, en un proceso continuo de perfeccionamiento. Este ha evolucionado para dar respuesta a la situación epidemiológica y las necesidades de cada momento. Las experiencias acumuladas en todos estos años ha servido de soporte técnico-logístico en que ha sido insertada la vigilancia de las otras arbovirosis: zika, chikungunya y fiebre amarilla, las cuales constituyen en la actualidad uno los principales retos de salud a nivel mundial.
CONFLICTO DE INTERESES
No se declara conflicto de intereses.
]]>REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 22 de febrero de 2018.
Aprobado: 24 de abril de 2018.
Otto Peláez Sánchez. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Calle 102 no. 3102 e/ 31 y 31-B, Marianao. La Habana, Cuba.
