Sistema del complemento e inmunocomplejos circulantes en el mieloma múltiple

Resumen

Descriptores DeCS: MIELOMA MULTIPLE/inmunología; VIA CLASICA DEL COMPLEMENTO; VIA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO; PRO-PERDINA FACTOR B; COMPLEMENTO 3; COMPLEMENTO 4; COMPLEJO ANTIGENO-ANTICUERPO.

El mieloma múltiple (MM) tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde una etapa indolente hasta episodios fulminantes asociados con compromiso de múltiples órganos y muerte a corto plazo. El curso clínico de la enfermedad se caracteriza por la anemia, dolores y fracturas óseas, hipercalcemia, deterioro de la función renal e infecciones recurrentes.¹

La mayor susceptibilidad a las infecciones es el resultado de un deterioro en las defensas del hospedero. La causa parece ser multifactorial e involucra trastornos tanto celulares como humorales.²

En la actividad celular se han encontrado trastornos en la función de los gra-nulocitos,^3-5 de los monocitos, este último no aceptado por todos los investigadores⁵ y de los linfocitos T, tanto por una disminución en su número como por alteraciones en la distribución de las subpoblaciones CD4/CD8.^6-9 También se ha demostrado disminución de la actividad de las células asesinas naturales (NK) en enfermos en estadios avanzados y aumento de éstas en los que muestran una baja masa tumoral.¹⁰

A pesar de la gran variedad de alteraciones descritas, la mayoría de las infecciones ocurren en presencia de un número adecuado de neutrófilos circulantes con función aparentemente normal.¹¹ Este hecho, unido a la frecuencia relativamente baja de infecciones virales y micóticas, ha motivado que las investigaciones se dirijan a los tras-tornos humorales más que a los celulares.

En el MM se produce un aumento monoclonal de una inmunoglobulina anormal, el resto de las inmunoglobulinas normales, incluyendo los anticuerpos naturales, suelen estar disminuidas, así como la respuesta a antígenos específicos.^12,13 En el sistema del complemento se señala disminución en las concentraciones de los componentes tercero y cuarto (C3 y C4), así como en la actividad hemolítica de la vía alterna (AHVA) y del factor B.^14-16 Otras alteraciones reportadas son el aumento del fragmento Bb que sugiere la activación de la vía alterna (VA),¹⁷ unión deficiente del C3b, componente del sistema con mayor actividad como opxonina al Streptococcus pneumoniae, posiblemente motivado por defectos en la actividad del C3¹¹ y disminución del componente C1.^3,17

La mayoría de las investigaciones en esta enfermedad se han limitado al análisis aislado de los parámetros anteriormente mencionados en un número pequeño de casos, y se han obtenido resultados disímiles. Por ello nos propusimos realizar el presente trabajo en un grupo de pacientes con MM en diferentes estadios y fases clínicas de la enfermedad.

Métodos

El estadio clínico del mieloma se estableció a partir del sistema propuesto por Durie y Salmon.²¹ Los pacientes en estadios I y II (3 y 6, respectivamente) se unificaron en un solo grupo con el propósito de hacer más homogénea la muestra.

Los pacientes también se clasificaron de acuerdo con la paraproteína expresada. ]]> Ningún enfermo tenía complicaciones agudas, ni infecciones clínicamente demostrables en el momento de la investigación.

La sangre se obtuvo por punción venosa y se conservó el suero a -70 °. Los sueros controles se obtuvieron y conservaron en las mismas condiciones. Se midió la actividad hemolítica de la vía clásica (AHVC) según el método descrito por Mayer,²² la AHVA acorde con lo propuesto por Platts-Mells²³ y la actividad hemolítica del factor B (AHFB) por el método de Aguado.²⁴ Los componentes C3 y C4 se cuantificaron por inmunodifusión radial simple con el empleo de antisueros específicos²⁵ y los inmunocomplejos circulantes (ICC) mediante la precipitación con el polietilenglicol 6 000 al 3,76 % de concentración final.²⁶

Los valores normales de las pruebas se obtuvieron a partir de 30 individuos sanos con características similares en edad y sexo a la muestra estudiada.

Los datos se procesaron en un ordenador IBM compatible, utilizando el paquete estadístico Epi-Info versión 6,0. Se compararon los valores promedios de las diferentes variables según estadio, tipo de mieloma y fase clínica con un análisis de varianza 1 vía. El nivel de significación elegido fue del 5 %. Las variables se compararon con los valores de referencia del grupo control utilizando a prueba de la t de Student.

Resultados

De acuerdo con la paraproteína expresada, 27 eran IgG y 12 IgA. Tres pacientes tenían mieloma no secretor, 2 de ellos IgG y el tercero IgA.

Al comparar los 39 pacientes con los controles normales, no hubo diferencias significativas en las determinaciones de la AHVC, en los valores de C4 y de los ICC; mientras que en los resultados de la AHVA, la AHFB y los niveles de C3, existió una diferencia muy significativa (p < 0,05) como muestra la tabla 1.

]]>

Controles normales					Pacientes
Estudio		DE	N		DE	]]> N	P
Actividad hemolítica vía
clásica (CH50)	27,50	± 6,5	30	27,50	± 3,85	39	NS
Actividad hemolítica vía
alterna (%)	98,00	]]> ± 16,0	30	81,30	± 9,67	37	0,0002
Actividad hemolítica
factor B (%)	99,00	± 11,0	30	83,18	]]> ± 7,94	37	0,00001
C3 (g/L)	2,02	± 0,34	30	1,43	± 0,23	39	0,00001
C4 (g/L)	]]> 0,35	± 0,15	30	0,39	± 0,07	39	NS
Polietilenglicol 6000	6,50	± 6,50	30	]]> 5,40	± 41,70	39	NS
(DO.10-2)

Los mismos resultados se obtuvieron cuando se analizaron las variables estudiadas al separar los enfermos según la paraproteína expresada, el estadio de la enfermedad y fase clínica en que se encontraban (tablas 2-4).

]]>

Pacientes
	Controles normales			Mieloma IgA			Mieloma IgG
Estudio		DE	N		DE	N		DE	N
Actividad hemolítica vía
clásica (CH50)	27,50	± 6,50	30	27,01	± 3,40	12	27,27	± 4,01	27
Actividad hemolítica vía
alterna (%)	98,00	± 16,0	30	78,43	± 3,49	11*	82,76	± 11,62	26*
Actividad hemolítica
factor B (%)	99,00	± 11,0	30	84,09	± 5,14	11*	82,84	± 9,18	26*
C3 (g/L)	2,02	± 0,34	30	1,39	± 0,27	12*	1,44	± 0,22	27*
C4 (g/L)	0,35	± 0,15	30	0,40	± 0,06	12	0,38	± 0,08	27
Polietilenglicol 6000
(DO. 10-2)	6,50	± 6,50	30	6,6	± 4,60	12	5,50	± 4,8	27

Pacientes
	Controles normales			Estadios I + II			Estadio III
Estudio		DE	N		DE	N		DE	N
Actividad hemolítica vía
clásica (CH50)	27,50	± 6,50	30	26,33	]]> ± 2,46	9	27,86	± 4,15	30
Actividad hemolítica vía
alterna(%)	98,00	± 16,0	30	79,56	± 4,98	]]> 8*	81,82	± 10,60	29*
Actividad hemolítica
factor B (%)	99,00	± 11,0	30	82,90	± 4,87	8*	]]> 83,26	± 8,67	29*
C3 (g/L)	2,02	± 0,34	30	1,38	± 0,17	9*	1,45	]]> ± 0,25	30
C4 (g/L)	0,35	± 0,15	30	0,39	± 0,08	9	0,39	± 0,07	]]> 30
Polietilenglicol 6000
(DO.10-2)	6,50	± 6,50	30	5,1	± 4,90	9	5,50	± 4,8	30

* p < 0,001 con respecto a los controles normales.TABLA 4. Actividad del
sistema del complemento e inmunocomplejos circulantes según fase de la enfermedad

Pacientes

Controles normales

Activa precoz

Estable

]]> Recaída

Refractaria

Estudio

DE

N

DE

N

DE

]]> N

DE

N

DE

N

Actividad hemolítica

vía clásica (CH50)

27,50

± 6,50

30

]]> 27,16

± 4,28

17

27,32

±1,89

7

29,72

±3,05

8

25,98

]]> ±4,60

7

Actividad hemolítica

vía alterna (%)

98,00

±16,0

30

82,91

± 14,5

16*

81,73

±2,81

]]> 6*

79,26

±2,67

8*

79,74

±2,43

7*

Actividad hemolítica

factor B (%)

99,00

±11,0

30

]]> 82,63

±10,88

16*

84,31

±5,28

6*

83,50

±5,59

8*

83,12

]]> ±4,52

7*

C3 (g/L)

2,02

± 0,34

30

1,47

± 0,18

17*

1,49

±0,23

]]> 7*

1,43

±0,32

8*

1,28

±0,19

7*

C4 (g/L)

0,35

± 0,15

30

]]> 0,39

± 0,07

17

0,42

±0,08

7

0,36

±0,06

8*

0,40

]]> ±0,09

7

Polietilenglicol 6000

6,50

± 6,50

30

4,7

± 4,0

17

6,9

±5,0

]]> 7

6,0

±5,1

8

6,3

±4,7

7

(DO . 10-2)

Discusión

En el presente estudio no encontramos alteraciones de la AHVC, y sólo un paciente tuvo disminución del C4. Estos resultados difieren de lo planteado por otros autores, particularmente en lo referente a los niveles séricos del C4 que se comunica que están disminuidos del 20 a 56 % de los ca-sos.^3,4,11,14,17 ]]> La ausencia de ICC es un resultado que se corresponde con la ausencia de alteraciones en la vía clásica.

Se demostró disminución de la AHVA en el 69,2 % de los pacientes, atribuible a la disminución de la AHFB y de los niveles séricos del C3. Kraut y Sagone¹⁵ investigaron la VA del complemento en 18 pacientes con MM mediante un ensayo de quimioluminiscencia y encontraron una actividad anormal en más de la mitad de éstos, pero solamente en un tercio de ellos apareció disminución de alguno de sus componentes. Zurlo y otros¹⁷ probaron activación de la VA, pero no identificaron el agente activador in vitro y sugirieron que in vivo pudieran actuar varios mecanismos: en primer lugar plantean la posibilidad de activación por las células tumorales basándose en hallazgos previos de otros autores²⁸ y en la relación demostrada por ellos entre la masa tumoral y la disminución de la actividad de la VA, y en segundo lugar, que los agregados de paraproteína actúen como agentes activadores.

Las alteraciones demostradas en esta investigación se presentaron de forma análoga en pacientes con diferentes tipos de mieloma según la proteína expresada, en aquéllos que tenían una masa tumoral más baja y en los que la masa tumoral era mayor, así como en todas las fases clínicas estudiadas. Estos resultados coinciden con los de otros autores, que no encontraron relación entre las disfunciones del sistema de complemento y los parámetros referidos.^3,4Spitler y otros¹⁴ comunicaron una disminución del C2, C3 y C4 en pacientes con mieloma IgG.

En las series estudiadas por Kraut y Sagone¹⁵ y Zurlo y otros¹⁷ se demostró una relación inversa entre la concentración sérica de la proteína monoclonal y la de varios componentes del sistema.

Cheson y otros¹¹ comunicaron una asociación entre los antecedentes de infecciones, la fase clínica de la enfermedad y las alteraciones del complemento.

La AHFB está disminuida en el 79,5 % de nuestros enfermos, otros autores tuvieron un hallazgo similar, pero en menos del 30 % de sus pacientes.^11,15,17 Esta alteración pudiera ser motivada por trastornos en la síntesis del factor B (cuantitativos y cualitativos) o por aumento de su catabolismo.

En el 84,5 % de los pacientes estuvo disminuida la cuantificación del componente C3, anomalía que ha sido comunicada por otros autores, pero en un porcentaje menor al nuestro.^4,16,18,29 La disminución del C3 pudiera estar causada por un error en su síntesis o por aumento de su catabolismo.

La iniciación de la VA depende de la generación constante de moléculas de C3b capaces de fijarse de una manera específica a diferentes sustratos, discriminando entre las células propias y las de agentes infecciosos de acuerdo con su contenido de ácido siálico. La existencia de infecciones subclínicas pudiera ser un mecanismo que cause disminución de C3 por consumo, lo que unido a la afectación de la AHFB, conlleva a las alteraciones de la VA ya señaladas y además a una opsonización defectuosa, lo que pudiera influir en la alta incidencia de infecciones en pacientes con MM.

Summary

Subject headings: MULTIPLE MYELOMA/immunology; COMPLEMENT PATHWAY, CLASSICAL; COMPLEMENT PATHWAY, ALTERNATIVE; PROPERDIN FACTOR B; COMPLEMENT 3; COMPLEMENT 4; ANTIGEN-ANTIBODY COMPLEX.

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Dr. Carlos Hernández Padrón. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléfono (537)578268. Fax (537)338979. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu ]]> ]]> 1995 169-90 2 1992 40 591-9 3 1978 51 591-9 4 1980 55 602-5 5 1986 13 382-90 1995 721-34 7 1994 69 684-90 8 1982 29 57-64 9 1992 93 443-50 10 1990 45 153-7 11 1984 63 949-57 12 1995 32 20-30 13 1977 118 702-9 14 1975 29 279-92 15 1981 11 335-45 16 1983 31 133-43 17 1989 87 411-20 18 1986 13 300-9 19 1994 69 781-6 20 1995 9 3-4 3-4 121-40 21 1975 36 842-5 1967 133-240 23 1974 113 348-58 24 1983 2 63-70 1964 26 1978 154 399-406 1991 76 ^sSuppl 1 ^sSuppl 1 Suppl 1 352 28 1985 82 5470-4 29 1981 11 347-53