Dra. Rosa M. Lam Díaz, Dra. Maritza Oliva Pérez, Dr. Porfirio Hernández Ramírez y Dra. María Teresa Milanés Roldán
En la época actual, el profesional de la salud en su contacto diario con los pacientes, presenta, por una parte, lagunas del conocimiento a las cuales debe dar respuesta, y por otra, cuenta con un abrumador caudal de información, pero no dispone de la habilidad ni del tiempo para poder actualizarse. En este contexto surge la medicina basada en la evidencia (MBE), que se refiere a la actualización consciente, juiciosa y explícita de las mejores evidencias científicas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario individual de los pacientes. Propone un método estructurado para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica, y pone a disposición del médico atareado información científica válida y relevante. Requiere 4 pasos para su práctica, así como integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática. Se han establecido niveles de calidad de la evidencia, relacionados con el tipo de diseño de estudio. Estos niveles van desde los ensayos clínicos aleatorizados hasta las opiniones basadas en experiencias clínicas y estudios descriptivos. Igualmente la calidad de la evidencia está relacionada con la fuerza de la recomendación de una determinada práctica o intervención en los pacientes.
DeCS: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; TOMA DE DECISIONES; ATENCIÓN AL PACIENTE.
El ejercicio diario de la medicina requiere conocimientos y actualización científica constante por parte de los médicos, no obstante, es común que estos, en el encuentro diario con los pacientes, presenten dudas o interrogantes de diversos tipos, como son las relacionadas con la etiología de una enfermedad o su pronóstico, la realización de una prueba diagnóstica, la eficacia de un tratamiento, etc.1-4 Para responder a estas dudas, los médicos generalmente hacen uso de la experiencia del conocimiento médico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto, y cuando esto no es suficiente, acuden a los libros de texto o las revistas biomédicas.1,5,6 ]]>
Sin embargo, esta manera de intentar solucionar las lagunas del conocimiento presenta algunos inconvenientes. El primer lugar, se pueden cometer errores al intentar hacer generalizaciones a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena y obtenida con un número limitado de casos.2 En segundo lugar, cuando acudimos a un colega, pensando que este tiene más conocimientos, no tenemos en cuenta que es posible que tenga las mismas dudas, o incluso, presente lagunas del conocimiento superiores a las nuestras.4 Por otra parte, los libros de texto objeto de consultas, en el momento de ser publicados, pueden contener información no actualizada, y a menudo obsoleta, sobre todo en aspectos referentes a pruebas diagnósticas o a terapéutica, que están en constante evolución.1,2,5 Por último, las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos. Igualmente, las revistas primarias o que publican artículos originales, presentan un doble problema: la gran cantidad de publicaciones existentes (lo que dificulta la lectura al médico atareado, al no disponer del tiempo necesario para "digerir" toda la información), y la desigual calidad de sus contenidos, aspecto sorprendente, ya que todos los artículos que son enviados a estas revistas deben pasar por un filtro para evaluar su calidad. No obstante, la experiencia diaria demuestra que son frecuentes los defectos metodológicos en el diseño de los trabajos científicos que aparecen en estas publicaciones. Todo esto puede comprometer la validez de los resultados de estas investigaciones, con el consiguiente riesgo de incorporar conocimientos erróneos a nuestra práctica clínica diaria.1,2,4 A todo esto se suma el gran caudal de información que puede obtenerse a través de los sistemas computadorizados, lo que hace prácticamente imposible que el médico pueda acceder totalmente a ellos, y en el mejor de los casos, si cuenta con los medios necesarios, contentarse con una selección de los artículos que considere de mayor interés.
La comprobación de variaciones inaceptables en la práctica médica y de que solo una minoría de las intervenciones médicas de uso diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables, llevó a un grupo de médicos radicados en la Universidad de Mc Master en 1988, a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina que denominaron "medicina basada en la evidencia" (MBE).2,7,10 El término de MBE comienza a conocerse en el mundo durante el año 1990 (aunque sus orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX en París).6,7 La idea central de las prácticas basadas en la evidencia fue considerar la efectividad y el daño de diferentes intervenciones antes de ser implementadas en los pacientes.10,11
La MBE resulta un tema de interés para clínicos, médicos de salud pública, gerentes, planificadores y público en general.7,10 Diversas publicaciones son dedicadas a la misma y a nivel internacional se ha creado la Colaboración Cochrane, con el objetivo de reunir, analizar y difundir la evidencia derivada de las investigaciones publicadas.12,14 Actualmente se organizan seminarios sobre su práctica y enseñanza, y se incorporan a las enseñanzas de pre y posgrado.8,15,16
En Gran Bretaña se han establecido centros para la práctica basada en la evidencia en medicina en adultos, salud infantil, cirugía, patología, farmacoterapia, enfermería, medicina general y odontología. La Colaboración Cochrane y el Centro para la Revisión y Difusión de York, proporcionan revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención de la salud, mediante redes informáticas se lanzan nuevas revistas sobre la práctica basada en la evidencia, lo que ha llegado a ser un asunto común en los medios de comunicación.8,17,18
La MBE o en las pruebas, es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para su solución los resultados originados en la investigación científica.2
Es la utilización consciente, juiciosa y explícita de las mejores evidencias científicas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario individual de los pacientes.2,7,8,19
Es un proceso de búsqueda sistemática, evaluación y uso de los hallazgos de investigación biomédica, como base esencial para la toma de decisiones en la práctica clínica.9,15
Es la integración de las mejores evidencias de la investigación clínica centrada en los pacientes con la experiencia individual y los valores del paciente (sus preferencias, preocupaciones y expectativas específicas).20-26
La evidencia clínica externa invalida pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados y los remplaza con otros nuevos más potentes, más exactos, más eficaces y más seguros. Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, pero ninguna de ellas por sí sola.8,9 Sin la primera, la práctica médica corre el riesgo de ser solo un proceso de decisiones automatizadas basadas en las evidencias, sin la segunda, la práctica se vuelve rápidamente obsoleta en perjuicio del paciente y del propio médico.5,8,9
La MBE requiere un enfoque general que integre las mejores evidencias externas con la maestría clínica individual y las preferencias del paciente.14,26 Las evidencias externas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría clínica, y es esta maestría la que debe decidir si las evidencias externas son aplicables al paciente individual, y si así ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica.8,9
Los ensayos clínicos constituyen un diseño de estudio importante en la búsqueda de la evidencia científica, pues nos ofrecen la posibilidad de contar con valiosa información en relación con el tratamiento de numerosas enfermedades y el análisis comparativo de diferentes estrategias.9,19,28 Sin embargo, la MBE no se restringe a los ensayos clínicos aleatorizados, pues en su práctica, es posible aplicar otros tipos de estudios para identificar las mayores evidencias externas, y de esta manera, responder a interrogantes relacionadas con:8,9,25,29
La práctica de la MBE requiere 4 pasos consecutivos:1,5,10,24,31
Consiste en convertir las interrogantes que surgen durante el encuentro clínico y que percibimos como necesidades de información, en una pregunta simple y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan dicha interrogante.1,2,32
Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente es una habilidad difícil de adquirir y puede ser uno de los impedimentos que tienen los médicos para la práctica de la MBE. Un esquema estructurado puede facilitar la realización correcta de las mismas, lo cual, por supuesto, es muy útil en el momento de realizar la búsqueda bibliográfica, pues permite que esta sea más específica, aumentando de esta manera la probabilidad de encontrar trabajos relevantes para resolver las interrogantes.4,24,31
Los cuatro componentes básicos para la realización de una pregunta adecuada son:4,14,24,25,31,33
Para ilustrar este aspecto pongamos el siguiente ejemplo: en pacientes con leucemia linfoide crónica en estadio 0 según la clasificación de Rai, ¿la administración de tratamiento con Clorambucil, en comparación con la opción de mantener el paciente solo bajo observación, produce aumento de la sobrevida global?
Descomponiendo la pregunta tenemos que:
2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura.
La búsqueda de la literatura relevante relacionada con la pregunta se realiza en bases de datos bibliográficos, de las cuales la más utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy día es fácil acceder a esta base de datos en formato CD-ROOM o a través de Internet,32,34 y en nuestro país a través de Infomed. Con ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación en esta base de datos de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico, es relativamente fácil y sencilla.2 Otras fuentes son las revistas secundarias o de resúmenes como el ACP Journal Club y Evidence Based Practice, que seleccionan y resumen con los criterios de la MBE, lo mejor de lo publicado en relación con la medicina clínica.2,32,34
La Colaboración Cochrane publica electrónicamente una base de datos de revisiones sistemáticas con actualizaciones periódicas sobre muchos aspectos de la práctica médica. El Cancernet realiza revisiones de información acerca del tratamiento del cáncer y elabora resúmenes basados en los niveles de evidencia. En varios países se están desarrollando guías de práctica clínica rigurosas y basadas en pruebas, a algunas de las cuales se puede acceder a través de Internet.2,34
3. Evaluación crítica de las pruebas. ]]>
Consiste en evaluar en los documentos encontrados, su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica).2,30,32
A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, pocos son los artículos relevantes o que presentan una metodología rigurosa, por tal motivo los médicos están en el deber de estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, cuando quieren aplicar estos a la práctica. Los conocimientos necesarios para esta valoración se pueden adquirir mediante cursos y seminarios, sin necesidad de un gran respaldo en epidemiología y estadística. La revista de la Asociación Médica Americana (JAMA) publica excelentes guías de usuarios para la lectura crítica de la bibliografía.
La lectura de algunos de los trabajos y libros reseñados en la bibliografía recomendada, junto con una práctica continuada de esta aproximación crítica, permite desarrollar en poco tiempo la competencia necesaria para evaluar las diferentes clases de artículos. Aunque se tiende a clasificar la investigación según su calidad, situando en primer lugar los ensayos clínicos aleatoriazados y los metanálisis, estos no están siempre disponibles. Por otra parte, y dependiendo de nuestra demanda, el diseño del estudio requerido puede ser diferente.
5. Aplicación a la práctica de las conclusiones de la evaluación realizada.
En los programas de actividades preventivas y en las guías de práctica clínica se ofrecen una serie de recomendaciones para la realización o no de determinadas intervenciones. Estas recomendaciones se basan en una valoración crítica de la literatura científica. Existen diferentes tipos de diseño de estudios: metanálisis, ensayos clínicos aleatorios, cohortes, casos-controles, series de casos sin grupo control, estudios descriptivos, pero no todos tienen el mismo poder para recomendar o no una determinada intervención; existe una gradación. Los diferentes tipos de estudios permiten clasificar la calidad de evidencia que ofrecen como se muestra a continuación.19,36
Estos niveles van de mayor a menor calidad, y están relacionados con la fuerza de la evidencia para la recomendación de una determinada práctica o intervención en los pacientes, como veremos más adelante. Para su comprensión hemos seleccionado el ejemplo siguiente:
En un estudio realizado por el James Graham Brown Cancer Center de la Universidad de Louisville, Estados Unidos, para evaluar la calidad de la evidencia disponible en la práctica clínica de la oncohematología, se seleccionaron 14 hemopatías malignas y se identificaron 154 decisiones clínicamente importantes en el manejo de estas. Se realizó una búsqueda de la literatura científica del año 1996 para identificar todos los ensayos clínicos realizados en hemopatías malignas en ese período. Como resultados, fueron identificados 783 ensayos aleatorizados. De las 154 decisiones tomadas en el grupo de hemopatías: 37 (24 %) se sustentaban en evidencias provenientes de ensayos aleatorizados (nivel de evidencia1);32 (21 %)eran intervenciones basadas en la evidencia obtenida de estudios prospectivos (nivel de evidencia II); y el 52 % restante correspondió a evidencia suministrada de estudios retrospectivos o anecdóticos (nivel de evidencia II-III).37 Tales resultados demuestran que la mayor parte de las intervenciones realizadas en el grupo de hemopatías seleccionadas estaban basadas en evidencias de una calidad inferior.
Según el U. S. Preventive Task Force, la relación entre la calidad de la evidencia y la fuerza para la recomendación de una determinada práctica es como sigue:29,32
]]> Fuerza de la recomendación. Nivel de evidencia:A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II-1
B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica. II-1,II-2
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica. III
D: Existe cierta evidencia para no recomendar práctica. II-1, II-2
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica. I, II-1
La MBE no es un lenguaje extraño ni un método de trabajo reservado solo a un pequeño grupo de personas que tienen una serie de conocimientos metodológicos inaccesibles a la minoría. La MBE es un método de trabajo al alcance de cualquier médico que desee aprenderlo.2 Haciendo uso de la MBE, los profesionales de la salud podremos mantener nuestros conocimientos científicos actualizados y a la vez brindar una atención con mayor calidad y mejores resultados a los pacientes que acuden a la consulta diaria.
A pesar de las limitaciones que se le señalan, la MBE es un proceso útil, aunque relativamente reciente para poder ser evaluado en su total magnitud, para dar respuesta a todas las interrogantes que aún se mantienen sobre su aplicación y para poder superar las limitaciones que se señalan. El tiempo y la práctica serán sin duda los evaluadores más críticos de este proceder médico.
Subject headings: EVIDENCE-BASED MEDICINE; DECISION MAKING; PATIENT CARE.