Leucemia linfoide crónica - B. Aspectos inmunitarios y moleculares

Dra. Miriam de la C. Sánchez Segura, Dra. Vianed Marsán Suárez, Lic. Bertha B. Socarrás Ferrer y Lic. Mercedes Martínez Machado

Resumen

La leucemia linfoide crónica-B representa la leucemia humana más común en los países occidentales y está caracterizada por la proliferación y acúmulo delinfocitos B monoclonales CD5 + en sangre periférica, médula ósea, ganglios linfáticos y órganos relacionados, que morfológicamente tienen apariencia madura, pero que son biológicamente inmaduros. El curso de la enfermedad está determinado por una profunda disregulación inmune con hipogammaglobulinemia progresiva y una disrupción en la interacción entre las células B y T, así como fenómenos de autoinmunidad. Es el prototipo de enfermedad maligna humana que involucra defectos de la muerte celular programada o apoptosis. En esta enfermedad las translocaciones cromosómicas son raras y las aberraciones genéticas más frecuentes son las deleciones 13q14,11q y la trisomía 12. A pesar de los avances logrados en las técnicas moleculares, aún no se ha podido identificar un oncogen asociado con la patogénesis de este tipo de leucemia, pero los hallazgos citogenéticos y moleculares suministran importante información diagnóstica, clínica y pronóstica, lo cual puede contribuir a decisiones en cuanto al tratamiento y seguimiento de los pacientes con esta enfermedad.

Palabras clave: leucemia linfoide crónica-B, disregulación inmune, autoinmunidad, apoptosis, aberraciones cromosómicas, mutación somática.

La leucemia linfoide crónica B (LLC - B) representa la leucemia humana más común en los países occidentales, con una incidencia estimada de 1 x 100 000 por año.1 La enfermedad está caracterizada por la proliferación y acúmulo de linfocitos B monoclonales CD5+ en sangre periférica, médula ósea, ganglios linfáticos y órganos relacionados, que morfológicamente tienen apariencia madura, pero que son biológicamente inmaduros. 2

Esta enfermedad constituye un paradigma de la enfermedades malignas humanas y se encuentra situada en un punto crítico de la hematología, la inmunología y la oncología, al menos por 3 razones principales: 1. Es el prototipo de enfermedad maligna que involucra defectos en la inducción de la apoptosis. 2. Los pacientes con LLC-B desarrollan una severa inmunodeficiencia con hipogammaglobulinemia progresiva. 3. Ellos pueden tener una alta prevalencia de fenómenos autoinmunes. 3

Avances recientes en la biología de las células malignas en la LLC-B conducen a un escenario comprendido por 2 elementos básicos: [primero, en esta enfermedad las células están óptimamente organizadas para sobrevivir en sus nichos debido a que su capacidad para sufrir apoptosis está severamente impedida, y segundo, tienen una dependencia del medio ambiente que promueve su supervivencia prolongada, una situación que surge más probablemente a través de contactos directos célula a célula. Además, las células de la LLC-B son por sí mismas las principales células accesorias en este tipo de leucemia, pero son ineficientes células presentadoras de antígeno. Este último defecto puede aportar nuevos elementos para reinterpretar los eventos de inmunodeficiencia y de autoinmunidad. 3

En los últimos tiempos se ha obtenido información relevante acerca de la naturaleza de las células neoplásicas, incluyendo cambios moleculares y cromosómicos, así como de los mecanismos que intervienen en la supervivencia del clon leucémico, en un intento por dilucidar la biología de la enfermedad, identificar subgrupos pronósticos y lograr una mayor sobrevida de los enfermos.2

Aspectos inmunitarios

El curso de la enfermedad de los pacientes que sufren de LLC-B está determinado por una profunda disregulación inmune y fenómenos de autoinmunidad. La supresión inmune que resulta es la principal causa de muerte en estos pacientes.6

Se han encontrado en enfermos de LLC-B anormalidades en la función de la célula T y en el índice CD4/CD8, con un incremento de las células T CD4+ que contienen serina-esterasa y perforinas en la sangre periférica de estos pacientes. Si bien el papel de esta población de células es hasta el momento desconocido, esta población celular potencialmente citotóxica podría contribuir tanto al incremento de la supervivencia de las células tumorales a través de la producción del IL-4, como al estado de inmunodeficiencia frecuentemente observado en los pacientes con este tumor, independientemente del tratamiento con drogas.7 Estudios realizados en pacientes con LLC-B por citometría de flujo y técnicas de cultivo de células, demostraron marcadas anormalidades en la expresión de ciertas moléculas de activación e interacción, importantes en la función de la célula T. En esta enfermedad, la proliferación y supervivencia del clon maligno es facilitado por una disrupción en la interacción entre las células T y B que normalmente regulan al sistema inmune, ya que se ha demostrado in vitro que las células leucémicas son capaces de inhibir la interacción de los linfocitos T activados con linfocitos B normales. La interacción perturbada célula T - célula B puede representar un importante mecanismo que explique los varios defectos del sistema inmune específico y los fenómenos de autoinmunidad descritos en esta enfermedad.6,8 También se ha señalado que la disregulación característica de la LLC-B puede resultar en la proliferación de células T, las cuales pueden mutar y contribuir al desarrollo de un nuevo clon maligno.9

Se ha encontrado en pacientes con este tipo de leucemia y bajo conteo de leucocitos totales en sangre periférica, que existe un porcentaje disminuido de linfocitos T auxiliadores activados, y un porcentaje incrementado de células asesinas naturales (células NK) y de linfocitos T citotóxicos activados, lo que sugiere la importancia para estas células en el control de la masa tumoral.10 Los defectos en la actividad de las células NK descritos en estos enfermos son atribuidos a un deterioro en la producción y/o liberación de mediadores citolíticos solubles por estas células.4,11

Los linfocitos de la LLC -B característicamente expresan pequeñas cantidades de inmunoglobulina de superficie (IgS).12 La expresión de IgS requiere del producto proteico del gen B29 para la translocación del complejo receptor de antígeno (Ag) de la célula B a la superficie celular y para la transducción de la señal. Se ha encontrado que aproximadamente el 75 % de los pacientes con LLC-B tienen expresión baja o ausente de B29, además de mutaciones puntuales o truncaciones del gen, lo cual guarda una correlación directa con el nivel de expresión de la IgS.13

Esta IgS tiene capacidad de unión polirreactiva; un ejemplo de ello lo constituye la unión de moléculas de Ig de ratón a la superficie de células B CD5+ procedentes de pacientes con esta enfermedad, en cuya interacción está involucrada la IgM de superficie como ligando reactivo para la interacción con la Ig de ratón, la cual ocurre por la vía del componente de la cadena ligera de la IgG.14

El curso clínico de la enfermedad se ve agravado por hipogammaglobulinemia, la cual es más frecuente en pacientes con enfermedad avanzada. La Ig que está disminuida con mayor frecuencia es la IgM, seguida de la IgG y la IgA.4,17

Los pacientes con LLC-B tienen un riesgo incrementado de morbilidad infecciosa que está asociada con supervivencia acortada. Las infecciones se deben generalmente a bacterias y están influenciadas por el grado de hipogammaglobulinemia, aunque en etapas más avanzadas pueden ser también causadas por neutropenia debida a infiltración de la médula ósea o al uso de drogas citotóxicas.17 Los defectos en la inmunidad mediada por células también parece ser un factor predisponente a padecer de procesos infecciosos, sobre todo en pacientes tratados con nuevos análogos de las purinas.18

Otro aspecto a tomar en consideración es el hecho de que las células tumorales procedentes de pacientes con LLC-B muestran algunas características inmunofenotípicas que pueden ser responsables de algunos de los defectos inmunes presentes en esta enfermedad. Por ejemplo, se ha encontrado una regulación negativa de CD154 (ligando de CD40), el cual permite a las células B responder a las células T.19 Además ha sido demostrada en estos enfermos una expresión débil o ausente del CD79b de membrana, molécula que identifica un epitope extracelular de la cadena b del receptor de Ag de la célula B, lo que podría derivar de la expresión de una forma truncada. Esto, junto con la baja expresión del CD22 de membrana, podría explicar la transducción de la señal anormal de las células de la LLC-B similar a la de los linfocitos B anérgicos.20

Los pacientes con LLC-B tienen una alta prevalencia de fenómenos autoinmunes.21 El clon leucémico de la LLC-B comúnmente expresa anticuerpos (Acs) IgM que muestran reactividad hacia un amplio rango de Ags propios. Sin embargo, la autoinmunidad asociada con esta enfermedad, está típicamente restringida a Ags propios expresados por las células sanguíneas y mediada por autoanticuerpos IgG de origen policlonal. Se ha señalado que las alteraciones monoclonales de la producción de Ig en la LLC-B están asociadas con defectos amplios del repertorio de Acs reactivos a lo propio.22

Aunque los autoanticuerpos patogénicos ocasionalmente pueden se producidos por el clon de células B malignas, 24 generalmente tales autoanticuerpos parecen estar relacionados con las células B residuales. 4

En estos pacientes se pueden encontrar autoanticuerpos con cadenas ligeras k y l , además, los isotipos de Ig de tales autoanticuerpos usualmente difieren de los expresados por la Ig del clon de células B malignas. Por otro lado, los niveles circulantes y el significado clínico de estos, no guardan relación directa con la duración o severidad de la enfermedad linfoproliferativa de base.

Se ha comprobado también que la terapia inmunosupresora puede resultar en remisión clínica de la autoinmunidad patológica sin que se afecte la masa tumoral. Estas observaciones sugieren que estos autoanticuerpos no están relacionados directamente con las células B malignas, sino que son producidos por células B residuales que no guardan relación con el clon de células leucémicas, los cuales surgen como consecuencia de una disregulación inmune asociada con esta enfermedad.4,25

La autoinmunidad ha sido relacionada con propiedades biológicas de la LLC-B y origen celular, así como también con factores medioambientales. En esta enfermedad, la célula B maligna es una célula CD5+ como las de la zona del manto, la cual es normalmente propensa a la producción de autoanticuerpos naturales polirreactivos. Estas células están en al fase Go del ciclo celular, pero expresan moléculas de activación como CD23, CD27 y CD30, y son capaces de secretar una variedad de citocinas. El papel preciso de estos factores medioambientales es aún desconocido.21

Aspectos moleculares en la LLC-B

Apoptosis

a) Apoptosis in vivo.

La LLC-B es el prototipo de enfermedad maligna humana causada por defectos en la regulación de la muerte celular programada o apoptosis.28 En esta enfermedad, la apoptosis defectuosa es la causante del acúmulo de células B maduras CD5+ en órganos linfoides, médula ósea y sangre periférica. Estas células son la progenie de un pool proliferante que alimenta el compartimiento de acumulación. En biopsias de médula ósea de pacientes con LLC-B, las células CD5+, que expresan una proteína inhibidora de la apoptosis (survivin), han sido observadas en grupos entremezcladas con células T. Este hallazgo establece que esta proteína controla el pool proliferante en esta patología, interfiriendo la apoptosis y se ha comprobado que su expresión puede ser regulada por estímulos medio ambientales como el ligando de CD40. 29

Se ha comprobado que las células de la LLC-B expresan una variedad de proteínas de la familia bcl-2 con un perfil que favorece la inhibición de la apoptosis, observándose altos niveles de esta proteina en más del 85 % de los casos estudiados.20,30 Este hecho, junto con la interacción con células del medio ambiente , por ejemplo del estroma, y la liberación de citocinas, explica la larga vida y subsecuente acumulación de las células de la LLC en varios órganos.20 En esta enfermedad se ha encontrado una correlación positiva entre factores relacionados con la angiogénesis y expresión de proteínas relacionadas con la apoptosis al comprobarse que el factor básico de crecimiento de fibroblastos regula positivamente la expresión de bcl-2 en líneas de células de la LLC-B.31 Entre las citocinas implicadas en la disregulación de la muerte apoptótica, se encuentra la IL-10, la cual está sobreexpresada en la LLC - B humana y es un factor de crecimiento autocrino involucrado en el desarrollo de clones B1 malignos en ratones NZB, un modelo murino de LLC. El tratamiento con oligonucléotidos IL-10 antisentido, induce apoptosis y disrupción del ciclo celular en estas células, tanto in vitro como in vivo. La acción de estos oligonucléotidos se realiza a través de alteraciones en la regulación del ciclo celular, lo que resulta en progresión acelerada de este ciclo y un bloqueo de G2/M, que culmina en inducción de apoptosis en las células malignas. Esto implica que el papel de la IL-10 como un factor de crecimiento autocrino en células B leucémicas, radica en su capacidad para inhibir la inducción de la muerte celular programada a través del mantenimiento de la progresión sostenida del ciclo celular en las células malignas.32

b) Apoptosis in vitro.

Si bien las células B malignas procedentes de pacientes con LLC-B muestran características compatibles con supervivencia celular prolongada in vivo, cuando son cultivadas in vitro sufren apoptosis espontánea rápidamente , lo que sugiere que el ambiente que apoya esta supervivencia prolongada de las células leucémicas in vivo no es generalmente recapitulado in vitro. 28,33

Un estudio in vitro realizado en pacientes con LLC-B para valorar la capacidad de los leucocitos accesorios en la modulación de la apoptosis de las células malignas, reveló que la presencia de estos leucocitos prolongó marcadamente la supervivencia de dichas células. Este efecto antiapoptótico fue ejercido por monocitos y en menor grado por células NK, parcialmente a través de la liberación de mediadores solubles, lo que demuestra que estos leucocitos pueden desempeñar un papel en la acumulación de células de la LLC-B in vivo.33 Del mismo modo, una subpoblación de células mononucleares sanguíneas procedentes de pacientes con esta enfermedad pueden diferenciarse in vitro en "células asistentes", las cuales expresan vimentina y factor 1 derivado de las células del estroma, que pueden proteger a las células de la LLC-B de la apoptosis. Los estudios realizados indican que aunque las "células asistentes" pueden diferenciarse de monocitos sanguíneos, probablemente representen un tipo celular hematopoyético distinto que existe in vivo, que se diferencia de células CD14+ en el contexto de la LLC-B, y a su vez, protege a las células leucémicas de la apoptosis por la vía de un mecanismo que es independiente de la molécula de adhesión vascular (CD106), pero que sí depende del factor 1 derivado del estroma . La activación celular mediada por este factor ha sido considerada como un mecanismo involucrado en la regulación medioambiental de la supervivencia de las células en la LLC-B.34 ]]>

Se ha señalado que la captación del antígeno (Ag) por la Ig de superficie en células de la LLC-B primarias, procedentes de pacientes no tratados, estimula un poderoso programa de supervivencia. La respuesta incluye inhibición de la activación de caspasas, la activación del factor de transcripción nuclear kappa B (NF-kappa B) y la expresión de mcl-1, bcl-2 y y bfl-1 en las células tumorales. Estos datos apoyan la idea de que la vida prolongada de las células en esta leucemia es promovida por Ag, para el cual el clon maligno tiene afinidad.35 El NF-kappa B es importante para la supervivencia celular, ya que regula la expresión de los genes antiapoptóticos. Se ha comprobado que los pacientes con LLC-B tienen actividad elevada de este factor, la cual es modulada por citocinas. En particular, el factor transformador del crecimiento beta (TGF- beta) despliega una actividad proapoptótica, mientras que la IL-4 y la IL-13 tienen efectos contrarios. Estas alteraciones de citocinas podrían ser las responsables de un circuito autocrino positivo que mantiene a las células leucémicas en un estado pre-apoptótico.36

Resultados de un estudio de pacientes con LLC-B con un fenotipo pos- centrogerminal sugiere que la apoptosis en las células leucémicas en reposo podría ocurrir antes de la progresión al ciclo celular. Las alteraciones en las proteínas fosfotirosinas y bcl-2 podrían desempeñar un papel importante en la regulación de la apoptosis en estas células.37 Asimismo, el estudio de la apoptosis espontánea in vitro en esta enfermedad, con el uso del anticuerpo monoclonal anti-CD5, demostró que la respuesta apoptótica heterogénea secundaria a la unión de CD5 estuvo asociada con una disminución en los índices de Bcl-2 / Bax y de Bcl(XL) / Bax, debido a un incremento en el nivel de Bax, sin que se operaran cambios en el de Bcl-2.38

Estudios recientes sugieren que la supervivencia de la célula leucémica está influenciada por interacciones con células no leucémicas en el ambiente de los ganglios linfáticos, médula ósea y otros tejidos. Los moduladores de la supervivencia de las células en la LLC-B podrían incluir factores solubles o señales derivadas del contacto célula-célula. Aunque varios tipos celulares pueden comunicarse potencialmente con las células leucémicas, algunos estudios han sugerido un papel de particular importancia a las células dendríticas, que ejercen su efecto por una vía dependiente del contacto celular y de la inducción de la expresión de la proteína antiapoptótica Mcl-1.28 También se ha atribuido un importante papel en la regulación de este mecanismo a las integrinas b2, y se ha identificado a la molécula C3bi como el ligando que podría evitar la apoptosis en células de la LLC- B. En pacientes con esta enfermedad se han encontrado niveles incrementados de C3bi, lo que indica que está disponible in vivo, donde puede interactuar con integrinas b2 en células de la LLC-B y sustentar su viabilidad, evitando la activación de la vía de la muerte celular programada o apoptosis.39

Aberraciones cromosómicas en la LLC-B

El análisis citogenético es útil en el diagnóstico y la evaluación pronóstica de los pacientes con LLC-B y revela que el 50 % de estos tienen anormalidades cromosómicas.40 Sin embargo, la citogenética exitosa por técnicas estándares ha dejado de realizarse por la baja actividad mitótica de las células B malignas. El análisis de hibridación in situ mediante sondas fluorescentes (FISH) ha resultado una herramienta de utilidad, pero no suministra un punto de vista global de las aberraciones. El uso combinado de técnicas de ADN como la hibridación genómica comparativa y la amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), permite detectar anormalidades genéticas en el 79 % de los pacientes con LLC-B, en los que las técnicas de bandas G no son informativas. La combinación de estos 2 métodos con FISH, hace posible una caracterización genética más precisa de los pacientes con esta enfermedad. 41

Varias anormalidades genéticas son encontradas a menudo en la LLC-B, pero la importancia relativa de estas en la patogénesis y evolución de esta enfermedad no ha sido completamente esclarecida. Se ha señalado que los pacientes parecen acumular anormalidades genéticas con el tiempo.42

La trisomía 12 es la aberración cromosómica numérica más común en pacientes con LLC-B. 40,41 Los estudios por FISH han mejorado la detección de esta anormalidad citogenética y han hecho posible la detección en todas las fases del ciclo celular. Se ha demostrado que la trisomía 12 está asociada con etapa clínica avanzada, morfología atípica, y actividad proliferativa más alta, con un conteo de leucocitos de hasta 80x109/ L y que está presente solo en una proporción de células B clonales. Estos datos sugieren que esta anormalidad es un evento secundario en la leucemogénesis asociada con características de progresión de la enfermedad.41

La translocación t (11,14) (q13,q32) típicamente descrita en el linfoma de células del manto, ha sido encontrada en algunos casos de LLC-B, tanto típica como de tipo mixto, fusiona a los genes IGH y CCND1 y conduce a sobreexpresión de la ciclina D1. 46

Más recientemente se ha mostrado que las deleciones en las bandas de los cromosomas 11q22-q23 son unas de las aberrraciones cromosómicas más frecuentes en la LLC-B. Los pacientes con esta deleción presentan linfadenopatía extensa, rápida progresión de la enfermedad y corto tiempo de supervivencia. Además se conoce que las células leucémicas con esta deleción expresan niveles significativamente menores de las moléculas de adhesión CD11a/CD18, CD11c/CD18, CD41, CD48 y CD58.43

Las deleciones en los cromosomas 11q23-3-23.1 que involucran al locus mutado de la ataxia telangiectasia (ATM) (11q-/ATM+/-) son detectadas al momento del diagnóstico entre el 10 y 20 % de los casos de LLC-B, y están asociadas con una enfermedad relativamente agresiva. La deleción 11q submicroscópica que involucra al locus ATM puede, en algunos casos, representar un cambio secundario en la LLC-B, tanto típica como atípica. La adquisición de la deleción 11q -/ATM puede ser importante para determinar la transformación citológica y la progresión de la enfermedad en la LLC-B y trastornos relacionados.44

Genes de región variable de cadena pesada de Ig en la LLC-B

Estudios recientes sobre la LLC-B han mostrado que más del 50 % de los pacientes con esta enfermedad despliegan una secuencia de genes de región variable de cadena pesada de Ig [ IgV(H) ] hipermutados y un pronóstico más favorable, lo que sugiere que puedan representar una subpoblación diferente de LLC, la cual ha transitado a través de los centros germinales, el sitio fisiológico de hipermutación de la región V de Ig. Sobre la base de la presencia de mutaciones somáticas de IgV(H), la LLC-B ha sido recientemente subdividida en 2 subgrupos: la LLC-B "virgen" (o no mutada) y la LLC-B "de memoria" (o mutada), cada una con pronóstico muy diferente. 47

Los resultados de estudios inmunofenotípicos y moleculares realizados en pacientes con LLC-B, donde los enfermos fueron categorizados basados en el estado de mutación de los genes IgV(H) y la expresión de CD38 como marcador adicional, permitieron dividir a los casos en 2 subgrupos. Los pacientes con genes V no mutados desplegaron un mayor porcentaje de células CD38+, tuvieron pobre respuesta a multirregímenes continuos de quimioterapia y corta supervivencia. En contraste, los del grupo con genes V mutados y menos del 30 % de células CD38+, requirieron mínima o ninguna quimioterapia y tuvieron supervivencia prolongada, lo que llevó a la conclusión de que el estatus mutacional de estos genes y la expresión de CD38 en células de la LLC-B, parecen ser predictores seguros de resultado clínico en pacientes con esta patología. 48 También se ha encontrado una asociación entre falta de mutación somática, trisomía 12, morfología atípica y enfermedad progresiva, con un pronóstico menos favorable que el de aquellos enfermos cuya célula de origen ha encontrado Ag y se ha movido desde el compartimiento virgen al centro germinal, donde la mutación somática está activada, los cuales por lo general tienen mejor pronóstico.49

Un estudio molecular comparativo entre la LLC-B familiar y la esporádica, demostró que ambas formas de leucemia despliegan un patrón similar del uso de genes V de Ig y de frecuencia de mutación somática, lo que indica una ontogenia común y un común origen inmunogenético de estas 2 formas de LLC-B epidemiológicamente diferentes.50

Debido a la gran importancia que tiene en el pronóstico de la evolución clínica de la enfermedad, el análisis de la mutación somática en los genes de IgV(H) en la LLC-B, debe ser parte de las investigaciones de rutina de los pacientes con esta enfermedad, para determinar la conducta terapéutica necesaria.48

Summary

Chronic B-lymphocytic leukemia represents the most common human leukemia in western countries and it is characterized by the proliferation and accumulation of monoclonal CD+5 B-lymphocytes in peripheral blood, bone marrow, ganglia lymphatica and related organs, that morphologically have a mature appearance, but are biologically inmature. The course of the disease is determined by a deep immune disregulation with progressive hypogammaglobulinemia and a disruption in the interaction between B and T cells, as well as by autoimmunity phenomena. It is the prototype of malignant human disease that involves defects of the programmed cell death or apoptosis. In this disease, the chromosomal translocations are rare and the most frequent genetic aberrations are 13q14,11q deletions and trisomy 12. In spite of the advances attained in the mollecular techniques, it has not been possible to identify an oncogene associated with the pathogenesis of this type of leukemia, but the cytogenetic and mollecular findings provide important diagnostic, clinical and prognostic information that can contribute to make decisions regarding the treatment and follow-up of the patients with this disease.

Referencias bibliográficas

1. Migliazza A, Bosch F, Komatsu H, Cayanis E, Martinotti S, Toniato E, et al. Nucleotide sequence, transcription map, and mutation analysis of the 13q14 chromosomal region deleted in B- cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;97:2098-104.
   
2. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Dimopoulou MN, Siakantaris FN, Angelo poulou MK. B- chronic lymphocytic leukemia: Practical aspects. Hematol Oncol 2002;20:103-46.
   
3. Caligaris-Cappio F. Biology of chronic lymphocytic leukemia. Rev Clin Exp Hematol 2000;4:5-21.
   
4. Hernández P. Leucemia linfoide crónica. Aspectos clínicos y biológicos. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999;15:7-20.
   
]]>
5. Dohner H, Stilgenbauer S, Dohner K, Bentz M, Lichter P. Chromosome aberrations in B-cell chronic lymphocytic leukemia: reassessment based on molecular cytogenetic analysis. L Mol Med 1999;77:266-81.
   
6. Kneitz O, Goller M, Wilhelm M, Mehringer C, Wohlleben G, Schimpl A, Tony HP. Inhibition of T cell / B cell interaction by B-CLL cells. Leukemia 1999;13:98-104.
   
7. Porakishvili N, Roschupkina T, Kalber T, Jewell AP, Patterson K, Yong K, et al. Expansion of CD4+ T cells with a cytotoxic phenptype in patients with B-chronic lymphocytic leukemia (B-CLL). Clin Exp Immunol 2001;126:29-36.
   
8. Scrivener S, Kaminski ER, Demaine A, Prentice AG. Analysis of the expression of critical activation/ interaction markers on peripheral blood T cells in B-cell chronic lymphocytic leukaemia: evidence of immune dysregulation. Br J Haematol 2001;112:959-64.
   
9. Novogrudsky A, Amorosi AL, Gottesman SR. High-grade T-cell lymphoma complicating B-cell chronic lymphocytic leukemia: an unusual manifestation of "Richter's syndrome". Am J Hematol 2001;66: 203-6. ]]>
10. Martin AP, Martin ER, García-Suárez J, Arriagada FC, del Puerto Hernández- Fuentes M, Vilaplana, et al. A low blood lymphocyte count is associated with an expansion of activated cytotoxic lymphocytes in patients with B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Eur J Haematol 1997;59:89-99.
    
11. Katrinakis G, Kyriakou D, Papadaki H, Kalokyri I, Markidou F, Eliopoulus GD. Defective natural killer cell activity in B-cell chronic lymphocytic leukaemia is associated with impaired release of natural killer cytotoxic factor(s) but not of tumour necrosis factor-alpha. Acta Haematol 1996;96:41-4.
    
12. Vuillier F, Maloum K, Thomas EK, Jouanne C, Dighiero G, Scott-Algara D. Functional monocyte-derived dendritic cells can be generated in chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2001;115:831-44.
    
13. Thompson AA, Do HN, Saxon A, Wall R. Widespread B29 (CD79b) gene defects and loss of expression in chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 1999;32:561-9.
    
14. Weston KM, Tangye SG, Dunn RD, Smith A, Morris MB, Raison RL. IgM expressed by leukemic CD5 (+) B cells binds mouse immunoglobulin light chain. J Mol Recognit 2001;14:245-53.
    
15. Lagneaux L, Delforge A, Dorval C, Bron D, Stryckmans P. Excessive production of transforming growth factor- b by bone marrow stromal cells in B-cell chronic lymphocytic leukemia inhibits growth of hematopoietic precursors and interleukin-6 production. Blood 1993;82:2379-85.
    
16. Cerutti A, Kim EC, Shah S, Schattner EJ, Zan H, Schaffer A, et al. Disregulation of CD30+ T cells by leukemia impairs isotype switching in normal B cells. Nat Immunol 2001;2:150-6.
    
17. Molica S. Infections in chronic lymphocytic leukemia: risks factors and impact on survival and treatment. Leuk Lymphoma 1994:13:203-14.
    
18. Molica S, Levato D, Levato L. Infections in chronic lymphocytic leukemia. Analysis of incidence as a function of length of followup. Haematologica 1993;78:374-7.
    
19. Nadler LM. Future strategies toward the cure of indolent B-cell malignancies. Immune recognition and antiself. Semin Hematol 1999;36(4 suppl 5):9-11.
    
20. Matutes E, Polliack A. Morphological and immunophenotypic features of chronic lymphocytic leukemia. Rev Clin Exp Hematol 2000;4:22-47.
    
21. Barcellini W, Montesano R, Clerici G, Zaninoni A, Imperiali FG, Calori R, et al. In vitro production of anti- RBC antibodies and cytokines in chronic lymohocytic leukemia. Am J Hematol 2002;71:177-83.
    
22. Stahl D, Lacroix-Desmazes S, Sibrowski W, Kazatchkine MD,Kaveri SV. Broad alterations of self-reactive antibody-repertoiresof plasma IgM and IgG in B-chronic lymphocytic leukemia (B-CLL) and B-CLL related target-restricted autoimmunity. Leuk Lymphoma 2001:42:163-76.
    
23. Keating MJ. Chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 1999;26 (5 suppl 14):107-14.
    
24. Roudier J, Silverman GJ, Chen PP, Carson DA, Kipps TJ. Intraclonal diversity in the VH genes expressed by CD5-negative chronic lymphocytic leukemia producing pathologic IgM rheumatoid factor. J Immunol 1990;144:526-30.
    
25. Kipps TJ, Carson DA. Autoantibodies in chronic lymphocytic leukemia and related systemic autoimmune diseases. Blood 1993:81:2475-87.
    
26. Falcone M, Sarvetnick N. Cytokines that regulate autoimmune responses. Curr Opin Immunol 1999;11:670-76.
    
27. Barcellini W, Clerici G, Montesano R, Taioli E, Morelati F, Rebulla P, et al. In vitro quantification of anti-red blood cell antibody production in idiophatic autoimmune haemolytic anaemia:effect of mitogen and cytokine stimulation. Br J Haematol 2000;111:452-60.
    
28. Pedersen IM, Kitada S, Leoni LM, Zapata JM, Karras JG, Tsukada N, et al. Protection of CLL-B cells by a follicular dendritic cell lines is dependent on induction of Mcl-1. Blood 2002;100:1795-801.
    
29. Granziero L, Ghia P, Circosta P, Gottardi D, Strola G, Geuna M, et al. Survivin is expressed on CD40 stimulation and interfaces proliferation and apoptosis in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;97:2777-83.
    
30. Reed JC. BCL2 family proteins: role in disregulation of apoptosis and chemoresistance in B-CLL. Hematol Cell Ther 1997;39(Suppl 1):S22-4.
    
31. Bairey O, Zimra Y, Shakiai m, Rabizadeh E. Bcl-2 expression correlates positively with serum basic fibroblast growth factor (bFGF) and negatively with cellular vascular endothelial growth factor (VEGF) in patients with chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2001;113:400-6.
    
32. Yen Chong S, Lin YC, Czarneski J, Zhang M, Coffman F, Kashanchi F, et al. Cell cycle effects of IL-10 on malignant B-1 cells. Gen Immunol 2001;2:239-47.
    
33. Gamberale R, Geffner J, Arrosagaray G, Scoinik M, Salamone G, Trevani, A, et al. Non-malignant leukocytes delay spontaneous B-CLL cell apoptosis. Leukemia 2001;15:1860-7.
    
34. Burger JA, Tsukada N, Burger M, Zvaifler NJ, Dell'Aquila M, Kipps TJ. Blood-derived nurse-like cells protect chronic lymphocytic leukemia B cells from spontaneous apoptosis through stromal cell-derived factor-1. Blood 2000;96:2655-63.
    
35. Bernal A, Pastore RD, Asgary Z, Keller SA, Cesarman E, Liou HC, et al. Survival of leukaemic B cells promoted by engagement of the antigen receptor. Blood 2001;98:3050-7.
    
36. Zaninoni A, Imperiali FG, Pasquini C, Zanella A, Barcellini W. Cytokine modulation of nuclear factor-kappa B activity in B-chronic lymphocytic leukemia. Exp Hematol 2003;31:185-90.
    
37. Laytragoon-Lewin N, Rossmann ED, Castro J, Mellstedt H. Significance of phosphotyrosyne proteins, Bcl-2 and p53 for apoptosis in resting B- chronic lymphocytic leukemia (CLL) cells. Int J Cancer 2002;97:344-8.
    
38. Pers JO, Berthou C, Porakishvili N, Burdjanadze M, Le Calvez G, Abgrall JF, et al. CD5-induced apoptosis of B cells in some patients with chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2002;16:44-52.
    
39. Plate JM, Long BW, Kelkar SB. Role of beta 2 integrins in prevention of apoptosis induction in chronic lymphocytic leukemia cells. Leukemia 2000;14:34-9.
    
40. Dierlamm J, Michaux L, Criel A. Wlodarska I, Van den Berghe H, Hossfeld DK. Genetic abnormalities in chronic lymphocytic leukemia and their clinical and prognostic implications. Cancer Genet Cytogenet 1007;94:27-35.
    
41. Odero MD, Soto JL, Matutes E, Martin-Subero JL, Zudaire I, Rao PH, et al. Comparative genomic hybridization and amplotyping by arbitrary primed PCR in stage A B-CLL. Cancer Genet Cytogenet 2001;130:8-13.
    
42. Lazaridou A, Miraxtsi C, Korantzis J, Eleftheriadis N, Christakis JI. Simultaneous detection of BCL-2 protein: trisomy 12, retinoblastoma and P53 monoalelic gene deletions in B-cell chronic lymphocytic leukemia by fluorescence in situ hybridization (FISH): relation to disease status. Leuk Lymphoma 2000;36:503-12.
    
43. Sembries S, Pahl H, Stilgenbauer S, Dohner H, Schriever F. Reduced ex pression of adhesion molecules and cell signaling receptors by chronic lymphocytic leukemia cells with 11q deletion. Blood 1999;93:624-31.
    
44. Cuneo A, Bigoni R, Rigolin GM, Roberti MG, Bardi A, Cavazzini F, et al. Late appearance of the 11q22.3-23.1 deletion involving the ATM locus in B-cell chronic lymphocytic leukemia and related disorders. Clinicobiological significance. Haematologica 2002;87:44-51.
    
45. Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A, Leupolt E, Krober A, Bullinger L, et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl Med 2000;343:1910-6.
    
46. Avet-Loiseau H, Garand R, Gaillard F, Daviet A, Mellerin MP,Robillard N, et al. Detection of t(11,14) using interphase molecular cytogenetics in mantle cell lymphoma and atypical chronic lymphocytic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1998;23:175-82.
    
47. Klein U, Tu Y, Stolovitzky GA, Mattioli M, Cattoretti G, Husson H, et al. Gene expression profiling of B cell chronic lymphocytic leukemia reveals a homogeneous phenptype related to memory B cells. J Exp Med 2001;194:1625-38.
    
48. Coupland SE, Foss HD, Bechrakis NE, Hummel M, Stein H. Secondary ocular involvement in systemic "memory" B-cell lymphocytic leukemia. Ophthalmology 2001;108:1289-95.
    
49. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutate Ig V(H) genes ser associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1848-54.
    
50. Sakai A, Marti GE, Caporaso N, Pittaluga S, Touchman JW, Fend F, et al. Analysis of expressed immunoglobulin heavy chain genes in familial B-CLL. Blood 2000;95:1413-9.

Recibido: 12 de enero de 2004. Aprobado: 2 de febrero de 2004.
Dra. Miriam de la C. Sánchez Segura. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 578268, 544214. Fax (537) 442334. e-mail ihidir@hemato.sld.cu