Dr. Julio Dámaso Fernández Águila, Dr. Rafael Gómez Baute, Dra. Tamara Guerra Alfonso, Dr. Leobaldo Prieto Jiménez, Dra. Maritza Cabrera Zamora, Dr. Albert Vera Razumova y Dr. Liermis Dita Salaber
Se presenta el caso de un hombre de 64 años que ingresó por dolor torácico, disnea, astenia, anemia y leucocitosis ligeras. En la radiografía se comprobó derrame pleural en hemitórax izquierdo, con masa tumoral en su tercio superior, hallazgos que fueron confirmados en la tomografía axial computarizada. El estudio del líquido pleural evidenció la presencia de plasmocitos y de un pico monoclonal en la zona de las g globulinas. En suero también se demostró un aumento monoclonal de estas proteínas y en la médula ósea un 41 % de células plasmáticas. Con estos elementos se diagnosticó un mieloma múltiple IgG y se inició quimioterapia con melfalán y prednisona. El paciente falleció un año después por progresión de la enfermedad.
Palabras clave: mieloma múltiple, derrame pleural
Las manifestaciones clínicas del mieloma múltiple (MM) se deben, en general, a la proliferación de células plasmáticas y a la producción de inmunoglobulinas y citocinas por las células tumorales.1
La proliferación de plasmocitos ocurre principalmente en la médula ósea, aunque puede haber participación extraósea en algunos enfermos. El derrame pleural es poco frecuente y por lo general, no es causado por invasión neoplásica de esta se rosa.2,3
Se presenta un caso que ingresó por una pleuresía y que el estudio del líquido pleural condujo al diagnóstico de MM.
Paciente masculino, blanco, de 64 años de edad, con antecedentes de padecer de hipertensión arterial estadio I controlada con el uso de diuréticos. Asistió a la consulta por dolor torácico, acompañado de astenia, pérdida de peso y anorexia. En el examen físico se destacaban palidez de piel y mucosas, disminución del panículo adiposo, abolición del murmullo vesicular hacia la base del hemitórax izquierdo y la presencia de polipnea ligera.
Se le realizó radiografía de tórax y se observó osteoporosis en huesos de la caja torácica, osteólisis de los arcos costales anteriores izquierdos, ligera cardiomegalia y opacidad del tercio inferior del hemitórax izquierdo por derrame pleural de mediana a gran cuantía. Hacia la periferia se visualizaba otra opacidad no homogénea, bilobulada, que parecía corresponderse con la pleura. El contorno medio e inferior derecho del mediastino era de aspecto policíclico.
La tomografía axial computadorizada (TAC) comprobó la existencia de una masa hiperdensa (50 UH) dependiente de pared torácica izquierda, de 5 cm de diámetro, con calcificación y derrame pleural de mediana a gran cuantía del mismo lado. No se observaron otras lesiones en este pulmón ni en el derecho y los bronquios estaban permeables (figs. 1 y 2).
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Fig. 1. Corte topográfico que muestra derrame pleural y opacidad bilobulada en hemitórax izquierdo.
Fig. 2. Tomografía axial computadorizada. Corte donde se comprueba masa hiperdensa con calcificación dependiente de la pared torácica y derrame pleural izquierdo.
En la radiografía de cráneo se evidenció calcificación de la pineal, con hiperostosis frontal interna. No se demostraron otras lesiones óseas.
La analítica sanguínea mostró los resultados siguientes: concentración de hemoglobina 91 g/L; hematócrito 29 f/v; recuento global de leucocitos 11,0 x 109 /L, con fórmula leucocitaria normal; velocidad de sedimentación globular en 103 mm/h. El coagulograma fue normal al igual que los exámenes de química sanguínea, con excepción de las proteínas totales, que estaban aumentadas. En la electroforesis de proteínas se comprobó aumento monoclonal de las ? globulinas y en la cuantificación de inmunoglobulinas aumento de la Ig G.
En la orina se encontró proteinuria de 5,05 g en 24 horas, el aclaramiento de creatinina fue normal y la proteinuria de Bence Jones fue negativa.
En la toracocentesis se obtuvo líquido pleural de aspecto amarillo turbio, con Ribalta positivo y presencia de células plasmáticas atípicas. La electroforesis de proteínas en este fluido, demostró la presencia de un pico monoclonal en la zona de las ? globulinas (fig. 3). Se realizó biopsia de la lesión y se informó infiltración por células plasmáticas.
Fig. 3. Electroforesis de líquido pleural que muestra pico monoclonal en la banda de las gammaglobulinas.
]]> El aspirado de la médula ósea mostró una celularidad normal, con depresión eritropoyética y 41 % de células plasmáticas, en diferentes estadios de maduración, presencia de proplasmoblastos y de células multinucleadas. La biopsia de médula ósea corroboró estos hallazgos.El paciente fue tratado con antibióticos de amplio espectro, diuréticos, analgésicos y drenaje del derrame. Recibió quimioterapia con 7 ciclos de melfalán y prednisona. Falleció al año del diagnóstico por progresión de la enfermedad.
Entre el 20 y el 30 % de los pacientes con linfomas no hodgkinianos o de Hodgkin pueden tener derrame pleural. En los que tienen leucemias y síndromes mielodisplásicos, se presenta entre el 5 y el 10 % de los casos y en los enfermos con MM es menos común y con frecuencia se asocia con infecciones respiratorias.4
Shin y colaboradores reportaron lesiones infiltrativas reticulonodulares en un reducido número de pacientes con MM.5 Makino y Abbate publicaron por separado, casos con derrame pleural como forma de presentación de la enfermedad en mieloma Ig D y tipo Bence Jones.6,7 En una revisión de la base de datos Medline, se encontraron 29 reportes entre los años 1974 y 2004, en los cuales el derrame pleural fue la base del diagnóstico. Con mayor frecuencia el derrame es izquierdo y el mieloma es de tipo Ig A.8 Sin embargo, Meoli comunicó una serie de casos con predominio del tipo Ig G.9
En nuestro paciente, el diagnóstico se sospechó por la presencia de células plasmáticas en el líquido pleural y se corroboró con la demostración de una proteína monoclonal en el líquido pleural y en el suero, así como por biopsias de pleura y de médula ósea.
La respuesta al tratamiento en esta forma de presentación suele ser desfavorable y la media de supervivencia entre 4 y 6 meses.9,10 En general, la infiltración de las cavidades se rosa s tiene mal pronóstico, aunque se han publicado casos aislados con supervivencia superior a los 3 años.11
The case of a 64-year-old man that was admitted due to thoracic pain, dyspnea , asthenia, anemia and mild leukocytosis is presented. In the chest X-ray, it was observed a pleural effusion on the left hemithorax, with tumoral mass in its superior third, findings that were confirmed by CAT. The study of the pleural fluid evidenced the presence of plasmocytes and of a monoclonal peak in the zone of the g globulins. A monoclonal increase of these proteins was also detected in serum, whereas 41 % of plasmatic cells were found in the bone marrow. Based on these elements, a multiple IgG myeloma was diagnosed and chemotherapy with melphalan and prednisone was started. The patient died a year later as a result of the disease progression.
Key words: Multiple myeloma, pleural effusion.
1. Rodríguez JN, Pereira A, Martínez JC, Conde J, Pujol E. Pleural effusion in multiple myeloma. Chest 1994;105(2):622-4.
2. Urrutia A, Ribera JM, Rey-Joly C, Foz M. Myelomatous pleural effusion with elevated adenosine desaminase activity. Med Clin (Barc) 1991;96(6):236.
]]> 3. Brabeck MC, Bubly G, Hunter TJ, Griffith RC. Myelomatous pleural effusion: Report of an unusual occurrence. R I Med J 1990;73(10):487-9.4. Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou DS, Bouros D. Pleural effusions in hematologic malignancies. Chest 2004;125(4)1546-55.
5. Shin MS, Carcelen MF, Ho KJ. Diverse roentgenographic manifestations of the rare pulmonary involvement in myeloma. Chest 1992;102(3):946-8.
6. Makino S, Yamahara S, Nagake Y, Kamura J. Bence-Jones myeloma with pleural effusion: Response to alpha-interferon and combined chemotherapy. Intern Med 1992;31(5):617-21.
7. Abbate SL, Jaff MR, Fishleder AJ, Meeker DP. Lambda light- chain myeloma with pleural involvement. Cleve Clin J Med 1991;58:235-9.
8. García R, Avisbal N, Velasco JL, Rueda C, Bujalance J, Ramírez G. Derrame pleural como forma de presentación del mieloma múltiple. Rev Clin Esp 2001;201(7):424-5.
9. Meoli I, Willsie S, Fiorella R. Myelomatous pleural effusion. South Med J 1997;90(1):65-8.
10. Elloumi M, Frikha M, Masmoudi H, Mseddi S, Ben Ayed M, Bouaziz M, Makni F, Souissi T. Plasmocytic pleural effusion disclosing multiple myeloma. Rev Mal Respir 2000;17(2):495-7.
11. Vidaller A, Pac MV, Moga I, Badrinas F. Derrame pleural en el mieloma múltiple. A propósito de 2 observaciones. An Med Intern ( Madrid ) 1884;1:287-91
Recibido:12 de noviembre de 2005. Aprobado: 2 de diciembre de 2005. ]]>
Dr. Julio D. Fernández Águila . Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Calle 51 A y Avenida 5 de Septiembre, Cienfuegos, CP 55100, Cuba. e- mail: jfernandez@gal.sld.cu ]]>