PRESENTACIÓN DE CASOS
Infiltración extramedular en la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
Extramedullary infiltration in chronic myelomonocytic leukemia (CMML) ]]>
Dr. Onel Ávila Cabrera
Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado Postal 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) constituye un proceso oncohematológico de naturaleza mixta, mieloproliferativa y mielodisplásica. Su forma habitual de presentación es consecuencia, generalmente, de las citopenias en sangre periférica (síndrome anémico, infecciones o diátesis hemorrágica). La infiltración extramedular en la LMMC frecuentemente involucra el bazo, hígado, piel y nódulos linfáticos; sin embargo, es poco frecuente su localización en otros sitios. Se describe un paciente de 70 años con el diagnóstico de LMMC con infiltración extramedular en piel (nódulos subcutáneos), paladar duro y testículos; se comentan aspectos diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
Palabras clave: leucemia mielomonocítica crónica, infiltración extramedular, desórdenes mielodisplásticos/mieloproliferativos.
ABSTRACT ]]>
Chronic myelomonocytic leukemia is an oncohematological process of mixed, myeloproliferative and myelodisplastic nature. Its habitual form of presentation generally results from cytopenias in peripheral blood (anemic syndrome, infections or hemorrhagic diathesis). The extramedullary infiltration in the CMML frequently involves the spleen, the liver, the skin and the lymphatic nodules; however, its localization in other sites is not usual. The case of a 70-year-old patient with diagnosis of CMML and with extramedullary infiltration in the skin (subcutaneous nodules), hard palate and testicles is described. Comments on diagnostic, therapeutic and evolutive aspects are made.
Key words: Chronic myelomonocytic leukemia, extramedullary infiltration, myelodisdplastic /myeloproliferative disorders.
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INTRODUCCIÓN
La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es un desorden clonal del stem cell en la médula ósea, y su hallazgo más característico es la monocitosis. Los criterios diagnósticos son: monocitosis persistente en sangre periférica (> 1 x 109/L) por al menos 3 meses, ausencia del cromosoma Philadelfia y del gen BCR/ABL, menos del 20 % de blastos en la médula ósea, displasia en una o más líneas hematopoyéticas y exclusión
de otros procesos que cursen con monocitosis. 1
La LMMC de acuerdo con la clasificación FAB se consideraba como una subcategoría dentro de los síndromes mielodisplásticos (SMD); sin embargo, esta entidad es mucho más heterogénea que otros tipos de SMD, caracterizándose en algunos casos por un recuento alto de leucocitos e infiltración en otros órganos. Por tal motivo, una reciente clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la agrupa en una nueva categoría denominada "desórdenes mielodisplásticos/mieloproliferativos". 2
La infiltración extramedular en la LMMC frecuentemente involucra el bazo, hígado, piel y nódulos linfáticos, pero es relativamente poco frecuente su localización en otros sitios. 3,4 En este trabajo comunicamos el hallazgo de un caso de LMMC con infiltración extramedular en piel (nódulos subcutáneos), paladar duro y testículo.
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 70 años de edad, que ingresa en el servicio de adultos del Instituto de Hematología e Inmunología, con leucocitosis (37,2 x 109/L) y monocitosis (10 %) en la lámina periférica. Al examen físico se encontró hepatoesplenomegalia de 2 cm; en la médula ósea se observó displasia en todas las líneas hematopoyéticas con hiperplasia megacariopoyética, granulopeyética, marcado aumento de monocitos y blastos en un 8 % de aspecto monocitoide, ausencia del cromosoma Philadelfia, así como de la fusión del gen BCR/ABL. En la biopsia de médula ósea se concluye como una LMMC a forma mieloproliferativa con ligero incremento de blastos.
Se administró tratamiento con microdosis de arabinosido de citosina (20mg diarios subcutáneos x 21 días). A los 15 días de tratamiento presentó disminución en el recuento de leucocitos (25,0 x 109/L) y de la monocitosis (4 %), y comenzó con fiebre, enrojecimiento e inflamación de la conjuntiva de ambos ojos con secreción mucopurulenta, por lo que fue necesario suspender el tratamiento y se indicó Myleran en dosis de 6mg diarios durante 3 meses, con el que se obtuvieron cifras normales de recuento de leucocitos (6,0 x 109/L), monocitos (1 %) y desaparición de la visceromegalia durante 5 meses.
Posteriormente aparecieron nódulos subcutáneos en todo el cuerpo, lesión ulcerativa en paladar duro y masa tumoral en testículo derecho; se le realizó biopsia por aspiración con aguja fina de la lesión del paladar y del testículo además de la biopsia de la excéresis de un nódulo subcutáneo. Todas las muestras informaron infiltración blástica (figuras 1,2,3). Se inició tratamiento con esquema secuencial COAP/TRAP, el que fue suspendido por anemia, trombocitopenia y progresión de los nódulos subcutáneos. El paciente fallece a los 2 meses de este evento.
COMENTARIO
La LMMC, enfermedad oncohematológica caracterizada por la presencia persistente en sangre de una cifra de monocitos superior a 1,0 x 109/L, ausencia de cromosoma Philadelphia o del gen híbrido BCR/ABL, menos del 20% de blastos en médula ósea y displasia celular que afecte a una o más líneas hematopoyéticas, puede presentarse clínicamente de forma muy heterogénea. La forma habitual de presentación es consecuencia, generalmente, de las citopenias en sangre periférica (síndrome anémico, infecciones asociadas con neutropenia, o diátesis hemorrágica asociada con trombocitopenia), y ocasionalmente se acompaña de hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatías. 1
Los hallazgos clínicos y hematológicos que encontramos en el caso descrito, coincide con la forma mieloproliferativa de la LMMC señalada por otros autores. 2 Las lesiones cutáneas no son raras en este tipo de enfermedad, pero la aparición de tumores sólidos es poco frecuente. 3-7 Pueden presentarse en el transcurso evolutivo o al debut y generalmente son de mal pronóstico, presagiando con frecuencia la transformación en leucemia aguda. 8,9 La etiología de estas manifestaciones pueden ser de causa inespecífica, tales como: síndrome de Sweet, dermatitis neutrofílica, policondritis recidivante, vasculitis, etc. o específicas por infiltración leucémica. 10-13 Recientemente algunos autores han encontrado una estrecha relación entre LMMC y vasculitis sistémica con anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA) negativos, de tipo poliarteritis nudosa. 14 ]]>
Hasta donde tenemos conocimiento, esta es la primera comunicación de infiltración leucémica extramedular en paladar duro y tercera en testículo en la LMMC. El diagnóstico precoz de estas lesiones tienen importancia pronóstica y pueden permitir un tratamiento más efectivo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Van der Weide M, Sizoo W, Krefft J, Langenhuijsen MM. Myelodysplastic syndromes: Analysis of morphological features related to the FAB-classification. Eur J Haematol 1988;41:58-61.
2. Germing U, Gattermann N, Minning H, Heyll A, Aul C. Problems in the classification of CMML-dysplastic versus proliferative type. Leuk Res 1998;22:871-8.
3. Vardiman JW, Pierre R, Bian B, Bennnett JM, Imbert M, Brunning RD, Flandrin G. Chronic Myelomonocytic Leukaemia. En: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. eds. Pathology & Genetics Tumours of Haematopoietic and Lynphoid Tissues. World Health Organization. Classifications of Tomours. Lyon: IARC Press; 2001. p. 49-52.
4. Nowak M, Górska R, Dwilewicz-Trojaczek J, Borakowska M. Chronic myelomonocytic leukemia with gingival hyperplasia. A case report. Przegl Lek 2005;62:1573-6.
5. Raya Sánchez JM, Rodríguez Zalazar MJ, Brito Barroso ML, Guimerá Martín-Neda F, Alvarez Arguelles-Cabrera H, Hernández Nieto L. Eritema Indurado como forma de presentación de un caso de leucemia mielomonocítica crónica. An Med Interna (Madrid) 2004;21:17-9.
6. Corcoran NM, Tsui A, Costello AJ, Bouchier-Hayes D. Unilateral testicular mass in man with chronic myelomonocytic leukemia: unusual presentation of chronic myelomonocytic leukemia sequela. Urology 2005;65:1001-3.
7. Dyachenko P, Rozenman D, Bennett M. Unusual skin and testicular lesions in a patient with CMML. Eur J Intern Med 2006;17:290-1.
8. Paydas S. Cutaneous lesions and chronic myelomonocytic leukemia (CML) in progression. Ann Hematol 2002;81:178-5.
9. Avivi I, Rosenbaum H, Levy Y, Rowe J. Myelodysplastic syndrome and associated skin lesions: a review of the literature. Leuk Res 1999;23:323-30.
10. Tural C, Cuxart A, Ribera JM, Millá F. Leucemia mielomonocítica crónica y vasculitis por hipersensibilidad. Med Clin (Barc) 1991;97:357-9.
11. Braga D, Manganoni AM, Boccaletti V, Pancera C, Marocolo D, Facchetti F, et al. Specific skin infiltration as first sign of chronic myelomonocytic leukemia with an unusual phenotype. Am Acad Dermatol 1996;35:804-7.
12. Philip R, Cohen MD, Razelle MD. Sweet's syndrome revisited: a review of disease concepts. Int J Dermatol 2003;42:761-78.
13. McCollum A, Bigelow CL, Elkins SL, Hardy CL, Files JC. Unusual skin lesions in chronic myelomonocytic leukemia. South Med J 2003;96:681-4.
14. Hamidou MA, Boumalassa A, Larroche C, El Kouri D, Bletry O, Grolleau JY. Systemic medium-sized vessel vasculitis associated with chronic myelomonocytic leukaemia. Semin Arthritis Rheum 2001;31:119-26.
Recibido: 7 de septiembre de 2008. ]]>
Dr. Onel Ávila Cabrera. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado Postal 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 6438268, 6438695, Fax (537) 6442334. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu ]]>
Aprobado: 9 de noviembre de 2008.
