Palabras clave: MEDICACION PREANESTESICA; CLONIDINA/uso terapéutico; CLONIDINA/efectos adversos; HIPERTENSION/quimioterapia. INTRODUCCION
La hipertensión arterial (HTA) exhibe una alta prevalencia en la población general y por tanto es común su presentación en sujetos que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas, quienes en respuesta a la agresión sufren reacciones hipertensivas que posponen el proceder, lo que genera afectaciones económicas al individuo y la sociedad a causa de horas-hombre perdidas (paciente y personal médico) y costos de hospitalización, además de provocar eventualmente morbimortalidad por accidente cerebrovascular, infarto cardíaco, muerte súbita o hipovolemia poshemorrágica.1
La HTA perioperatoria tiende a ocurrir en 3 períodos distintos:2
2. Dentro de las primeras horas después de cesar la anestesia, debida principalmente a la hiperactividad adrenérgica por el dolor o la hipoxia y a sobrecarga de volumen consecutiva a la administración transoperatoria excesiva de líquidos.
3. Unas 48 horas posteriores al proceder quirúrgico cuando el líquido es movilizado.
Los alfa agonistas: "tan analgésicos como los opiáceos, tan ansiolíticos como las benzodiazepinas, tan simpaticolíticos como los modernos agentes volátiles y de efectos tan reversibles como los relajantes musculares" (M. Maze), son ampliamente aplicados en la anestesiología actual debido a su diversidad de acciones.3-7
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia y seguridad de la clonidina administrada por vía oral como medicamento preanestésico del paciente hipertenso.
MATERIAL Y METODO
Se aplicó el estudio a 50 pacientes hipertensos bajo tratamiento farmacológico ingresados en los servicios quirúrgicos del Hospital "Comandante Manuel Fajardo" para la realización de cirugía mayor electiva, comprendidos en las edades de 20 a 65 años, de ambos sexos, con cifras de tensión arterial (TA) en 140/90 o mayor, y clase II de riesgo de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología). Se excluyeron aquellos pacientes que sufrieran trastornos del ritmo cardíaco o se comprobara una frecuencia del pulso menor de 60 por minuto. Cada sujeto fue asignado aleatoriamente a 1 de 2 grupos de tratamiento según tabla de números aleatorios, a doble ciegas, y recibieron 3 subdosis de 0,075 mg de clonidina 8, 12 y 16 horas antes de la intervención quirúrgica. ]]>
La TA se midió en posición sentado y 3 minutos después de adoptar la bipedestación con un esfigmomanómetro de mercurio. Se determinaron la tensión arterial sistólica (TAS), la tensión arterial diastólica (TAD) y la tensión arterial media (TAM) iniciales después de 15 minutos de reposo y se calculó el promedio de 2 mediciones consecutivas. Después que se administró la medicación se midieron la TA y el pulso radial (PR) cada 6 horas durante un período de observación de 48 horas y se realizó un examen físico completo e interrogatorio para detectar todos los síntomas o signos expresados espontáneamente por el paciente sobre posibles reacciones adversas. Se consideró reacción hipertensiva el aumento en 10 mm de Hg o más de los valores de presión sanguínea diastólica o sistólica iniciales. Se definió la hipotensión ortostática (HO) por la reducción de más de 20 mm de Hg de TAS o 10 mm de Hg de TAD 3 minutos después de adoptar la posición de pie. Ambos grupos resultaron similares en cuanto a edad, sexo y valores de TAS, TAD, TAM y PR.Se realizó una comparación porcentual. Los valores tensionales y de pulso radial se expresaron en forma de promedios y desviación estándar (DE).
Se aplicó la prueba "t" para determinar la significación estadística de la diferencia entre las variaciones inducidas por la medicación, así como el test de Wilcoxon para definir si ambos grupos terapéuticos eran comparables en edad y valores de TAD, TAS, TAM y PR.
RESULTADOS
En la figura 1 se aprecia que la variación de la TAS, TAD y TAM en los períodos inicial y preoperatorio mostró una reducción de los valores en el grupo clonidina al computarse caídas de 10, 7 y 7 mm de Hg respectivamente. En el grupo placebo hubo un decremento mínimo de los valores tensionales sistólicos y por contraste, elevación de las tensiones diastólica y media en 3 y 1 mm de Hg.
Al comparar los valores tensionales en los períodos pre y postoperatorio, se comprobó también una mayor reducción de esas variables en el grupo clonidina. Sobresalió la influencia de la medicación sobre la TAM, definida matemáticamente por la suma de la TAD más 1/3 de la presión diferencial.
En la serie estudiada, el PR no se redujo en ninguno de los períodos. Al comparar los efectos de la medicación en el preoperatorio, se comprueban valores estables en el grupo clonidina y tendencia al incremento en el grupo placebo. En el período posoperatorio se confirmó el aumento de la frecuencia cardíaca en ambos grupos aunque menor con el uso de clonidina (diferencia de valores promedio de 9,28 pulsaciones por minuto grupo palcebo y 5,96 grupo clonidina respecto al período inicial).
No se detectó ningún caso de HO en los grupos estudiados. Nótese en la tabla que la diferencia de los valores tensionales promedio en posición sentado y en bipedestación no evidencia cambios significativos.
| ]]> Clonidina | ||||
| | | | | |
| Promedio | | | | |
| DE | | ]]> 25,78 | | |
| Placebo | ||||
| Promedio | | | | |
| DE | | | | ]]> 10,68 |
Se presentaron reacciones adversas medicamentosas en el 27,1 % del grupo de ensayo. Por orden de frecuencia se confirmó la somnolencia (6/26); xerostomía (3/26); mareos (2/26) y sueño profundo (1/26).
Durante el posoperatorio inmediato se produjeron elevaciones tensionales en el 34,4 % del grupo clonidina mientras que en el grupo placebo ocurrió en el 58,3 %. La diferencia no fue estadísticamente significativa.
DISCUSION
En el estudio se demostró una reducción de los valores tensionales en el preopertorio y una menor frecuencia de reacciones hipertensivas en el posoperatorio inmediato al administrar clonidina como premedicación, confirmándose lo reportado por otros autores.4,8,9 La peculiaridad del protocolo de ensayo de nuestro grupo radica en la administración oral del alfa agonista 24 horas antes del proceder quirúrgico en dosis fijas intermitentes, lo que condicionó un adecuado control tensional sin riesgos de hipotensión.
Las propiedades farmacocinéticas de la clonidina determinan que ésta sea la opción terapéutica ideal en la medicación preanestésica. Se absorbe rápidamente y el inicio de su acción ocurre entre los 30 y 60 minutos, alcanzando un nivel pico en plasma a los 90 minutos. La duración total de su efecto es de 8 a 12 horas. Una característica peculiar del fármaco es la disponibilidad del antídoto específico: la tolazolina por vía endovenosa. La medicación ha sido efectiva en el tratamiento de la HTA a largo plazo9 y algunos estudios señalan una eficacia del 51 % como monoterapia.10
El síndrome de suspensión de clonidina, caracterizado por hipertensión de rebote,11 se reporta que ocurre de 8 a 24 horas después de haber interrumpido el medicamento, pero se presenta rara vez con el uso de dosis menores que 1,2 mg por día. En aquel paciente en que se prolongue la suspensión de la vía oral durante más de 12 horas no existen riesgos de reacción hipertensora. Ensayos clínicos previos en la urgencia hipertensiva no han referido dicha eventualidad.12,13 ]]>
En contraposición a lo señalado por varios investigadores que aplican el medicamento en la urgencia HT, no se demostró decremento del PR en ninguno de los períodos estudiados. Una posible explicación a dicho hallazgo sería que el nivel del tono simpático en sujetos que serán sometidos a un proceder quirúrgico fuera clínicamente superior al existente en sujetos que acuden al servicio de urgencia para reducir sus valores tensionales. Además se señala que es un efecto dosis-dependiente y nosotros aplicamos dosis menores que el 50 %, comparativamente con otras series en que se evaluó la medicación en el tratamiento de la urgencia hipertensiva12-14 o como medicación preanestésica.4La caída ortostática de la presión sanguínea implica riesgos de hipoperfusión en los diferentes territorios vasculares especialmente a nivel encefálico y miocárdico. A diferencia de otros alfa agonistas, el predominio de la acción de la clonidina sobre el sistema nervioso central mantiene intactos los mecanismos efectores simpáticos periféricos,15 lo que explica la frecuencia relativamente baja de HO tras su administración, tal como se comprobó en nuestra casuística.
El efecto secundario más significativo de la clonidina fue la somnolencia apreciada en más del 50 % de otras series12,13 y sólo en el 23 % de nuestros pacientes, lo que pudiera relacionarse con la menor dosis indicada. Esto no significó un problema clínico ni limitó la evaluación neurológica. Jaker16 asevera que una reacción dosis-dependiente. La xerostomía provocada por el alfa agonista se reporta en el 13 % de una serie de 15 pacientes, aplicando dosis horaria de 0,1 a 0,2 mg.13 Nuestros resultados son similares.
El clorhidrato de clonidina exhibe ventajas adicionales como medicación preanestésica en cirugía general y oftalmológica. Polarz N17 demostró los efectos reductores en la presión intraocular en un grupo de 25 pacientes premedicados con el alfa agonista, comparándolos con un grupo control de igual número de sujetos y concluyó que la clonidina bloquea la elevación de la presión intraocular condicionada por la acetilcolina.
Son conocidos los efectos cardioestimulantes provocados por la ketamina. En un estudio comparativo entre clonidina y lidocaína con el objetivo de valorar la respuesta hipertensora secundaria al anestésico, se comprobó que el grupo de pacientes premedicados con clonidina mostró cifras tensionales sistólicas significativamente más bajas que el grupo control. No se apreció efecto alguno con administración profiláctica de la lidocaína.18
SUMMARY
A study is designed to assess the efficacy and safety of clonidine as preanesthetic medication for the hypertensive patient. Fifty inpatients going through elective major surgery were treated; they had between 20 and 65 years old, both sexes, tension figures in 140/90 or more, class II of ASA risk, and they were randomly assigned to clonidine treatment or oral placebo in a prospective double blind assay. A dose of 0,075 mg clonidine was administered 8, 12 and 16 hours before the surgical procedure. There were no statistically significant differences between both groups with respect to age, sex, values of systolic tension, diastolic, initial mean or radial pulse. Such parameters were assessed every 6 hours at pre and postoperatory. Clonidine decreased the tension figures in both periods. Adverse reactions without clinical importance occurred in the 27 % of the cases. Drowsiness was the most common secondary effect. No orthostatic hypotension cases were detected. The alpha-agonist reduced the frequency of hypertensive reactions in the postoperatory period (34 %) compared with the placebo (58 %).
Key words: PREANESTHETIC MEDICATION; CLONIDINE/therapeutic use; CLONIDINE/adverse effects; HYPERTENSION/chemotherapy.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Dra. Julia Flores González. Hospital Docente "Manuel Fajardo", Servicio de Medicina Interna. Calle D y Zapata, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.